公立醫院全面預算管理創新

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摘要：隨著社會經濟的不斷發展和醫藥衛生體制改革的不斷推進，醫院無論從經營規模還是內部經濟運行上都發生著巨大變化，公立醫院的運營面臨著前所未有的挑戰。本文認為，為充分適應改革和發展需要，公立醫院應持續強化管理會計職能，充分發揮預算管理在醫院財務管理中的引導與約束作用，并通過結合戰略目標、運用成本性態分析等方法實現全面預算管理的創新與精細化，綜合提升公立醫院經濟運行效率。

關鍵詞：醫改；公立醫院；全面預算管理；管理會計

近年來，隨著醫藥衛生體制改革的不斷推進，公立醫院所處市場競爭日趨激烈，民營醫院的發展、分級診療體系的建立、藥品及耗材收入加成的取消，公立醫院的收入來源受到限制，改革在規范醫療行為的同時，也為公立醫院的管理和經營帶來挑戰。全面預算管理作為集計劃、控制、協調、激勵、評價于一體的一種綜合貫徹醫院戰略方針的管理機制，將對新時期公立醫院可持續發展起到積極的推進作用。

一、醫院全面預算管理的主要內容及作用

醫院全面預算管理是由一系列預算構成的體系，是醫院根據戰略規劃、經濟目標和資源狀況，運用系統方法編制的醫院整體經營、投資、籌資等業務的管理標準和計劃。全面預算管理主要表現為三個方面：一是內容全面，預算涉及醫療、教學、科研等各個方面，不僅涵蓋醫院日常的經濟運營活動，還涉及醫院長期發展的資本預算；二是參與編制人員全面，參與預算編制的不僅有財務人員，還應有臨床專業技術人員和相關職能管理部門人員；三是預算的全過程，不僅要注重指標的設定和預算的下達，更應結合考核評價，實現全面預算管理對醫院經濟運營活動的指導和管理作用。全面預算管理在一定時期內通過指標的量化為醫院管理者明確了管理的目標與方向，促進了醫院運營決策的科學化，對醫院資源使用效率的提升起到良好的促進作用。同時，由于明確了各責任中心的權責利，調動了全院職工參與管理的積極性，工作效率和管理水平也可得到提升。

二、現階段公立醫院預算管理中存在的問題

（一）全面預算管理意識缺乏目前，公立醫院雖已實行全面預算管理，但管理層對預算管理重要性的認識普遍不足，預算管理機構形同虛設，醫院內部普遍認為預算管理是財務部門的職能，久而久之，預算的制定與臨床醫療活動脫節，有限的資金無法用在關鍵之處，導致醫院及科室的經濟運行效率很難得到有效提升。另外，在財務部門內部，由于缺乏管理意識，財務人員往往重核算輕管理，科室缺乏對財務管理專業人才的培養，專業管理意識淡薄也將影響全面預算管理工作在公立醫院內部的推進。

（二）預算編制方法單一醫院預算編制涉及運營預算、資本預算和財務預算三部分，預算編制是全面預算的關鍵環節，對醫院預算管理起著至關重要的作用。在編制預算時，不僅要注重其科學性與合理性，預算目標的設定更應緊密結合醫院發展戰略。目前，醫院的預算編制工作多由財務部門牽頭落實，預算編制多參考歷史數據并結合增量法編制，編制方法較為單一，很難滿足現代醫院管理需要。與此同時，取消藥品與耗材加成，公立醫院的收支結構也將發生明顯變化，很多醫院在編制預算時未能結合政策變化及時調整收支預算，導致預算缺乏合理性，不利于醫院通過預算正確引導和改善臨床醫療行為。

（三）預算分析與考核不到位醫院預算執行中，應及時對預算的執行情況予以分析和考核，一方面可以及時發現偏差，找出原因，采取必要措施以保證預算目標的實現；另一方面，將預算執行結果與成本控制目標和業務工作量目標等結合，作為醫院內部管理考核的重要部分，對于綜合提高公立醫院經濟運營水平具有重要意義。然而，現階段多數醫院的預算分析仍停留在預算數據與實際數據的比對上，沒有將預算執行偏差背后更為深層次的原因予以挖掘，預算執行分析流于形式，預算管理的效果難以體現。與此同時，由于缺乏考核機制，預算執行結果不與績效考核掛鉤，導致預算執行效果差，預算管理流于形式。

（四）預算信息化管理水平薄弱醫院全面預算管理涉及的部門多，數據維度多，數據量大且結構復雜，其編制的內容涉及經濟運營、醫療活動、現金流量、投資活動等醫院運行的各個方面，各種類型的預算編制方法不盡相同，編制流程和控制流程也差異較大，同時對于數據的及時性要求也較高。現階段，多數醫院的預算管理仍停留在手工和數據表格編制階段，預算編制難度大，數據執行過程中無法被追蹤，導致執行進度準確性低。與此同時，由于缺乏數據可視化，歸口管理部門和醫院管理者很難實時掌握預算執行動態，預算管理很難真正為醫院和部門決策提供指導依據。

三、醫改后健全公立醫院全面預算管理的主要措施

（一）強化預算管理意識，落實預算歸口管理責任隨著醫改工作的持續推進，國家對于醫療行業的資金投入逐年增加，公立醫院的發展無論在收入增長還是經營規模上也都呈現出日益增加的趨勢，提高全面預算管理意識對于公立醫院持續發展尤為重要。一方面，預算管理對于提高醫院資金使用效率，優化醫療資源配置，實現醫院戰略目標都有著十分重要的作用。另一方面，公立醫院強化全面預算管理有利于進一步優化收支結構，預算管理作為醫院財務管理、運營管理規劃的起點，既可對日常的支出活動起到合理的約束作用，也可以引導醫療行為不斷優化。此外，醫院還應強化支出預算的歸口管理。支出預算作為預算管理的重要方式，歸口管理有利于提高醫院的運行效能，更利于凸顯科室職能，誰管什么事兒，誰就負責相關費用預算的編制。當然歸口的是否科學也很重要，歸口內容要全面，職能部門在其歸口的業務范圍內應該是專業的，這樣才能責權對等，明晰各科室責、權、利，層層分解醫院的工作目標和工作任務。倒逼歸口部門制定各項工作管理辦法和管控標準，促進各項工作持續規范化、標準化。醫改后，藥品、衛生材料作為成本管控的重點，其使用與采購管理不僅與臨床科室的醫療行為息息相關，更與歸口部門的管理密不可分，因此強化歸口管理對于醫院整體預算管理能力的提升至關重要。

（二）優化預算編制方法，構建公立醫院科學合理的預算管理體系預算編制是全面預算管理中的重要環節，在具體編制時醫院可采取“兩上兩下”的工作程序，預算的編制要以醫院的發展戰略為先導，結合醫院以往業務和工作量目標等設定本年全院的總體預算目標，然后將其按月和科室細化分解。在科室層面，科室需結合自身發展規劃編制預算，并自下而上反饋。財務部門匯總后提交醫院預算管理委員會審議，最終形成院級總預算、歸口管理部門預算和業務部門預算。另外受改革因素影響，在編制院內財務預算時，應充分考慮到“一提升”“一取消”等價格因素對科室收支結構變化影響，結合改革政策，予以預算細化和結構調整，有利于預算指標的落實，也保證了財務預算編制的準確性和可執行性。例如：在預算編制時，根據成本性態，可將醫院成本劃分為固定成本和變動成本、約束性成本與酌量性成本等，變動約束性成本按業務量增長計算，固定成本中的約束性成本優先保證，半約束性成本則通過管理手段適度壓縮，酌量性成本根據醫院的管理要求及資金能力合理安排。費用類支出預算編制建議采用“零基預算法”，如藥品、衛生材料等的消耗在沒有意外因素的情況下大致與醫療收入增減的比例正相關，可以以歷史數據結合預算年度醫療收入的預測增幅及政策變化進行預算。

（三）強化預算執行分析，提高公立醫院經濟運行效率全面預算分析是全面預算管理的核心內容，是全面預算在編制、執行和評價各個階段發揮業務管理機制的前提，是對預算管理全過程的分析。醫改后，醫院更應加強預算執行分析工作，及時評價收支結構變化給醫院帶來的收入成本變化，以及對醫院整體經濟運營的影響。預算分析的目的是及時檢查、追蹤全年預算的執行情況，加強對醫院整體運行活動事前規劃、事中控制、事后分析，重點分析實際完成值與預算目標產生的重點差異，對整體實現年度運營目標具有重要作用。具體來看，預算分析的方法可分為定量分析法和定性分析法，包括比較分析法、比率分析法、因素分析法、差異分析法、結構分析法和趨勢分析法等，在實際應用中可根據對象選擇適合的分析方法，例如：大型儀器設備檢查項目作為北京市醫改的首批降價項目，在對醫院放射科膠片成本分析時可采用因素分析法，對成本變化值的構成因素采取連環替代的方法，最終分析因使用張數、單價、損耗因素導致的目標成本與實際成本間的差異，進而分析得出預算差異的根本原因。誠然，分析不是目的，確定差異、分析原因、落實責任是為了更好地解決預算執行中出現的問題。因此，當找出問題所在后，就應根據問題提出加強預算編制、執行和控制的具體措施，以提高醫院的經濟運營管理水平。

（四）強化預算管理信息化平臺建設，促進業財融合為綜合提升預算管理效率，提高預算管控的準確性與及時性，信息系統的應用是必不可少的。再設計預算管理信息系統時，可以按類別設置預算項目和業務管控流程，發揮其在預算編制、控制、分析與考核等方面的作用，實現資源與管理、醫院與科室的整合協同，促進醫院通過全面預算管理實時監控支出，優化業務流程。具體看來，預算管理系統可分為預算申報及執行、預算批復、預算執行審核及核銷、收入支出預算執行情況等模塊，預算類型包括醫療類設備、總務類設備、信息類設備、科研經費匹配資金預算、差旅培訓費、出國費、會議費、公務接待費、會員費、外購軟件費、繼續教育經費、公務用車費用、藥品采購、材料采購、維修維保費、職工工資及獎金費、職工社會保障費、職工住房公積金、職工住房補貼、大型工程等項。科室于每年在預算系統中申報下一年度預算，經過“兩上兩下”的編制流程于次年1月1日起可執行科室批復的支出預算。所有的經濟活動在開展前都要在系統中完成預算執行申請的提交和審批，沒有預算不允許開展。另外各主管院領導和歸口管理部門可實時監控預算執行進度，加大監管力度。與此同時，還可設置超進度預警功能，從而有效對醫院財務及非財務資源進行分配、考核、控制，切實有效地從源頭管控醫院的業務運營活動，為全院完成既定的計劃目標提供有力保障。全面預算管理應當強調“有特色、重實效、融入業務的原則”，在加強預算編制與分析完善的前提下，筆者所屬醫院還大力推進以業務為先導、以財務為協同的管理理念，財務部門與業務部門要注重溝通和合作，避免業務部門的不理解和不接受，將預算管理嵌入醫院醫療業務活動的各個領域、層次、環節中，做到業務與財務的平衡。與此同時，財務部門部分權限下放，作好調度和協調的角色，發揮支柱、引導作用，開展協作與監控，在保證業務開展的前提下通過價值導向以最經濟的資源達到戰略目的。

四、結語

隨著市場經濟的發展和醫療體制改革的不斷推進，公立醫院的經營環境面臨著前所未有的挑戰，如何從內部管理挖掘優化醫療收入結構，實現醫療資源的有效配置，全面提高醫院的經濟運營能力是每個管理者均應關注的問題。全面預算管理作為現代醫院管理的重要組成部分，是醫院對未來經濟運營活動的規劃，通過全面預算管理可以優化醫療資源配置，提高醫院資金的使用效率，促進醫院管理目標和戰略的實現。注：本文為“北京市醫院管理中心兒科學科協同發展中心專項經費資助（編號：XTGL201903）”課題成果。

參考文獻：

[1]卞壽峰．公立醫院全面預算管理探析[J]．新會計，2018，（6）：17．

[2]徐嫻．公立醫院全面預算管理體系構建的探究[J]．江蘇衛生事業管理，2017，（1）：39．

[3]武朝濤．公立醫院預算編制現狀的思考和建議[J]．經營管理者，2019（4）．

作者：王天一 單位：首都醫科大學附屬北京兒童醫院