健康保險論文：健康保險開展路徑思考

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本文作者：楊星 單位：中國人民健康保險股份有限公司

高端健康保險市場需求和潛力

目前，我國對于富裕人群沒有固定定義。因此，高端健康保險市場需求和潛力，從不同角度估算有不同的結論。有研究指出，富裕人群（也有稱為高端人群）一般指年收入中個人收入在15萬元左右及以上、家庭收入達到20萬元左右及以上的人群，或者政府、企業事業單位的中高級管理人員、專業技術人員等。按照這一標準，《中國高端人群消費研究》(慧聰網)估計,我國富裕人群數量約占總人口的2.3%，約3152萬人。

富裕人群的醫療消費特點是：(1)富裕人群在基本醫療保險報銷了一部分費用后，都具備承擔其他一般性醫療消費的能力，其高端醫療保障需求主要解決高額醫療費用（如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾病）的報銷問題。匯豐人壽2012年《中國富裕人群調查報告》顯示，富裕人群的最大財務需求是重疾保障(93%)，其次為養老保障(81%)和子女教育金儲備(78%)，以及補償因疾病造成的其他經濟損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群，即一般指個人金融資產和投資性房產等可投資資產在600萬元以上的人群，這類人群，經濟實力很強，不太需要單純補償其醫療費用，而是希望通過保險公司的資源整合和系統管理能力，購買高端健康保險及附加的個性化健康服務產品，獲得量身定做的系統化、持續性的優質的醫療、健康服務。據2012年3月胡潤研究院的調查顯示，中國個人資產高凈值人群達270萬人。(3)上述人群由于財富并不缺乏，對生活品質和質量更加重視，且具備一定的健康認知能力，但由于生活、工作和精神壓力大，很多人帶有這樣那樣的健康問題，甚至處于疾病狀態，因此更加注重健康管理服務。據一項調查顯示，自我評價時，約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”，其中亞健康狀態為42.7%，慢性病狀態為19.9%。

根據這一需求特點，高端健康保險市場潛在規模可以從兩個方面進行預測：(1)高端健康保險市場，指購買高端商業醫療保險、疾病保險、護理保險等健康保險產品的保費收入的潛力；(2)中高端健康管理服務市場，指購買包括家庭醫生（或私人保健醫生）、診療綠色通道、專家診療、健康體檢及其他健康管理服務（如健康咨詢、健康講座、健康評估、健康監測、飲食運動管理、心理咨詢與干預和慢性病管理等）費用的潛力。據匯豐人壽《中國富裕人群調查報告》顯示，在提供的健康管理服務項目中，50%受訪者看重醫療服務品質，其中，37%看重安排專家醫生手術及治療，90%受訪者最希望在國內的知名醫院接受治療，88%受訪者表示海外就醫對重疾治療有幫助；90%以上受訪者認為早期診斷、及時治療、保持良好心態、控制飲食、適度運動及定期全面的深度體檢是預防疾病的有效方式。《2008中國衛生服務調查研究—第四次家庭健康詢問調查分析報告》顯示，城鄉居民家庭年人均醫藥衛生支出費用占家庭生活消費性支出比重為10.8%，假設富裕人群按個人（或家庭）年收入15萬元中10.8%為醫藥衛生支出計，其中40%用于購買商業健康保險及健康管理服務，即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國富裕人群調查報告》顯示的結果：富裕人群愿意為醫療保障支付的保費預算為家庭平均年收入的9%左右，相比較而言，上述估算仍較為保守。

基于前述假設，人均年健康保障保費及費用支出約6480元（包括醫療保險，主要解決基本醫療保險之外的個人自費、按比例分擔及超最高限額的醫療費用和其他誤工費補償問題等；疾病保險、護理保險等，主要定額補償因疾病帶來的其他費用損失。總的月均費用支出約540元），年健康保障總需求約2042億元。其中，人均年健康管理服務費按1000元計，包括家庭醫生、私人保健醫生、健康咨詢、健康指導及其他健康服務等費用，年健康管理服務總需求約315億元。也就是說，至少富裕人群中，這兩項醫療保障需求，年市場潛在規模超過了2000億元，而實際上，2011年商業健康保險總的保費收入只有691.72億元，與上述預測的潛力相比，還有巨大的市場空間。

高端健康保險市場發展存在的問題

目前，在保險行業，高端健康保險還沒有形成獨立的業務板塊和成熟的市場。經營高端健康保險的各個保險公司，經營策略還不夠清晰，產品種類還比較零散，服務人群還非常有限，保費規模和盈利能力都很小，還沒有在民眾中樹立起良好的專業服務形象和品牌影響力。究其原因，主要有以下幾點：一是目前我國的優質醫療和健康服務資源主要集中在公立醫療機構方面，市場開放度非常有限，沒有形成獨有的服務體系。保險公司要利用“優質優價”的市場機制來建立服務平臺，并獲得這些服務資源，還有很多政策和運作的障礙，直接制約了保險公司開拓相關業務市場。二是保險公司對醫改形勢下，如何發展適宜的高端健康保險業務缺乏明確定位及一整套戰略思路，且對民眾健康保障需求了解不深、特點研究不夠，同時，提供高端健康保險服務的專業化運營管理和風險控制能力還比較弱，較難形成應有的服務品牌和營利來源。

開拓高端健康保險市場的意義和對策

作為我國多層次醫療保障體系有機組成部分的商業健康保險，大力開拓高端健康保險市場具有重要的現實意義：（1）發揮自身優勢，提供基本醫療保障未涵蓋的高端健康保險、疾病保險、護理保險和失能保險，完善多層次醫療保障體系。（2）設計針對性強、特色鮮明的健康保險產品和健康管理服務，滿足民眾日益增長的多層次健康保障需求，促進民眾健康意識的提高，減少和改善疾病的發生發展。（3）利用與醫療服務提供者靈活的合作機制和“優質優價”的杠桿作用，引導高、中、低端的醫療服務資源有效利用，促進醫療衛生資源的合理配置和利用效益的提高。（4）豐富產品體系，提升服務能力，突出自身特色，樹立專業品牌，逐步形成差異化的服務領域，促進商業健康保險持續健康發展。

對此，商業健康保險應牢牢抓住醫改契機，高度重視高端健康保險市場的開發。具體建議如下：

一是深入研究醫改政策，全面分析保險業在與醫療服務提供者合作、利用醫療服務資源、控制醫療風險上的政策機遇和挑戰，確定開展高端健康保險業務的戰略定位和經營舉措。

二是根據富裕人群健康保障需求特點，細化目標市場和服務人群，開發系列化的健康保險產品和健康管理服務計劃，逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期，病前健康維護、病中診療管理、病后康復指導等全過程，既補償醫療費用，又提供健康服務的全面健康保障產品體系。

三是爭取各地政府和主管部門支持，加大資源投入，強化與醫療機構尤其是擁有優質資源的醫療機構的戰略合作，利用多種付費方式和合理補償機制，調動醫療服務提供者的積極性，盡快搭建由“內部服務隊伍——家庭醫生（私人保健醫生）——特色醫院（科室）——著名專家”組成的服務網絡平臺。

四是利用現代化信息手段和遠程服務技術，創新服務模式，通過遠程指導與現場服務相結合的方式，對客戶實施健康咨詢、診療服務安排、日常健康風險監測和生活方式指導等持續性的全程健康關懷，提供便利優質的診療、健康服務，降低客戶健康風險。

五是建立對醫療服務提供者實施醫療服務信息監控、服務利用分析、效果評估與激勵的動態管理系統，確保醫療服務品質，減少不合理診療服務，控制不合理醫療費用支出風險。