合作醫療論文全文(5篇)

1互檢模式的概念及運作

在運作上，某鎮兩公立醫院都在對方醫院設置了合作醫療駐院代表，駐院代表定期負責發現存在問題的合作醫療病例并將其發給本院相應的各科室主任審核檢查，由主任提出病例是否合理的意見，再發往對方醫院，由對方醫院相應的科室主任做出解釋反饋說明，最后經由某鎮合作醫療監督管理小組作出分析裁決，對不合理的病例會對相關院方作出一定程度的費用扣減，扣減的金額將會跟相應科室的獎金掛鉤，從而在客觀上抑制了醫院為謀取更多利益在合作醫療上提供過度的醫療服務和藥品供應。

2互檢模式的效用

2.1合作醫療病例扣減情況

為研究互檢模式對于醫院工作質量和醫療水平的影響，對某院近年來的互檢工作的資料進行了匯總統計，包括合作醫療不過審病例的金額扣減，合作醫療不過審警示病例各項質疑方面數如入院指征，藥物使用，檢查檢驗等統計，合作醫療不過審警示病例數各科室統計。陳星海醫院2010年扣減的金額總計是93219.92元，2011年扣減的金額是65745.99元，2012年扣減的金額是51409.07元，成逐年下降的趨勢，由于2013年統計的月份未滿一年，所以從每年的平均每月扣減金額也可看出，2010年的為7768.32元，2011年的為5478.83元，2012年的為4284.09元，2013年的為3102.00元，也是呈逐年下降的趨勢，這表明，互檢模式在控制不規范的合作醫療報銷上起到明顯的作用，扣減金額的減少，體現了某院合作醫療業務的完善和質量的加強。

2.2合作醫療不過審警示病例狀況

統計某院2010—2013年8月的合作醫療不過審警示病例各項指征質疑方面數，在入院指征上，2010年為21例，2011年為10例，2012年為5例，2013年不完全統計為5例，數量少，呈總體下降的趨勢；在藥物使用上，2010年為57例，2011年為90例，2012年為85例，2013年不完全統計為51例，數量較多，呈上下波動趨勢；在檢查檢驗上，2010年為107例，平均每月8.9例，2011年為78例，平均每月6.5例，2012年為74例，平均每月6.1例，2013年不完全統計為51例，平均每月6.3例，數量多，有稍微下降趨勢。從統計數據可以看出，合作醫療不過審警示病例中，藥物使用和檢查檢驗的質疑例數占主要比例，今后醫院合作醫療業務的改進應著重偏向這2個方面。某院2010—2013年8月的合作醫療不過審警示病例所屬科室數，見表1。從表1可以看出，內科的不過審病例數最多，外科與腦科病例數占其次，其他科室的病例數相對少很多，而內科是某醫院的特色重點專科，這表明，某院合作醫療業務主要集中在內科科室上，在合作醫療業務的質量上，內科科室醫療工作要面臨更高的要求和挑戰，建設一支素質過硬，醫療水平高的醫療隊伍會是醫院發展的重中之重。

1資料來源與方法

1．1資料來源

按照地理位置和經濟發展水平的不同，采用典型抽樣的方法，抽取A市、B市及C市3市進行專題調研。A市位于內蒙古西部，B市位于內蒙古中部，C市位于內蒙古東部。根據內蒙古發展研究中心制定的《2013年內蒙古各盟市主要經濟指標對比分析》中內蒙古各地區的生產總值，由高到低分別為B市、C市和A市［3］。分別在3市的新農合辦公室收集了2009－2012年3個市的新農合補償方案和新農合報表以及2009－2012年3個市所有28個參合旗縣(市、區)的新農合報表。具體數據包括:2009－2012年3個市以及28個旗縣(市、區)的新農合資金籌集和使用情況統計、參合農民受益情況統計以及參合農民選擇醫療機構分布情況統計。數據錄入使用Access2007，數據分析使用Eviews6．0。

1．2數據分析方法

1．2．1描述分析。描述性分析3個市2012年新農合的補償方案、參合人數、籌資水平、基金總額、次均住院費用、次均住院補償費用和住院實際補償比。

1．2．2多元線性回歸分析。住院實際補償比是指某地參合人口住院補償總額占同期參合人口住院醫藥費總額的比例。一些學者實證研究發現影響住院實際補償比的因素有很多，如籌資基金總額、參合率、人均籌資標準、住院率、名義補償比、基金使用率、補償方案設計、次均住院費用、參合患者就診醫院級別等。參考以往研究的變量選取標準并結合現有數據的可得性，選取住院實際補償比為因變量，參合率、次均住院費用和資金籌集總額、基金使用率、參合患者就診流向(縣外級醫療機構住院比例和鄉鎮級醫療機構住院比例)為自變量進行研究。

①參合率是一項衡量新農合覆蓋面的指標，在一定程度上也反映著廣大農民對于這項制度的認同和接受程度。參合農民對新農合制度的認同和接受程度高，便會積極了解新農合的報銷制度，避免一些不在報銷范圍內的服務發生，從而提高了住院實際補償比。

一、傳統農村醫療合作制度演進歷程

1.大發展階段（20世紀60-70年代）

傳統合作醫療的大規模普及是在“”期間。1965年，提出了“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示。大量城市醫務工作者被派到農村，在農村建立基層衛生醫療機構，培訓農村赤腳醫生[2]，為合作醫療在全國農村的穩步推進奠定了堅實基礎，各地也迅速掀起大辦合作醫療的高潮。1979年12月15日，衛生部、農業部、財政部、國家醫藥總局和全國供銷合作總社等部門聯合下發通知，《農村合作醫療章程（試行草案）》。這是對傳統農村合作醫療誕生以來二十多年運行經驗的總結，也是第一次由政府部門的關于農村合作醫療制度的正式法規性文件，標志著農村合作醫療的制度化。

2.萎縮階段（20世紀80年代）

十一屆三中全會之后，隨著中國農村經濟體制改革逐步深入，多種因素共同作用導致傳統農村合作醫療制度急劇萎縮。主要變現在三方面：一是農村集體經濟地位開始逐步瓦解，合作醫療失去了主要經濟來源，資金籌集十分困難。二是隨著農村經濟得到長足發展，富裕起來的農民開始追求城市醫療機構提供的高品質醫療服務。三是在“”期間推行的農村合作醫療制度時，存在推行方式簡單、粗暴等問題，農民群眾有強烈的情緒和意見。截止到1985年底，我國農村實行合作醫療的行政村下降到僅為5%[3]，最后也只有江蘇南部以及上海等地區有極少人參加合作醫療。但事實上，當時我國農民有很大的醫療需求，在這種情況下農民只能靠自費醫療，高昂的醫藥費成為許多農民患者就醫的巨大困難，社會矛盾日益激烈。

3.再次改革發展階段（20世紀90年代）

進入20世紀90年代，面對農村醫療保障日益嚴峻的形勢，我國政府認識到恢復和重建農村合作醫療的重要性和緊迫性，制定和出臺了一系列政策性文件，試圖恢復和重建農村合作醫療制度。1996年，《關于國民經濟和社會發展“九五”計劃和2010年遠景目標綱要》提出要加快社會保險制度改革，因地制宜地發展和完善不同形式的農村合作醫療制度。1997年1月，在中共中央、國務院的《關于衛生改革與發展的決定》等文件中指出要積極穩妥地發展和完善農村合作醫療制度，并對農村合作醫療的實施原則和方式等作了明確規定。在中央大力號召下，1997年，我國合作醫療在農村得到了局部恢復。盡管如此，1997年，我國農村合作醫療行政村覆蓋率僅為17%，農村居民中參加合作醫療的人數也僅占農村人口總數的9.6%。1997年之后，由于農村經濟發展逐步趨緩，依靠農民“自愿”參加合作醫療又陷入停頓。總之，在20世紀90年代，盡管中央制定和出臺一系列政策和文件，試圖恢復和重建農村合作醫療，但合作醫療除在部分試點地區存在外，其他地方并沒有像預想的那樣恢復起來。

1新農合關注的問題

世界衛生組織（2010年）提出了通往醫療保險全民覆蓋的三個要素：覆蓋的人群、覆蓋的服務及實際補償的費用[1]。通過梳理新農合近10年的發展，我們可以發現它與這三個原則是相一致的：首先，在2003—2008年是新農合快速擴張的階段，到2008年時已覆蓋了91.5%的農村居民，但這一時期的新農合所涵蓋的服務比較有限，且補償率較低；其次，隨著2009年新醫改的進行，新農合也逐步重視全民覆蓋的另外兩個方面，即覆蓋的服務和實際補償的費用。在這一時期，更多的資金被投入到新農合制度建設中，為其籌資和補償能力的提高提供了堅實的經濟支持。在新農合快速發展的同時，農村地區的醫療費用也經歷著較快的增長。據2003年和2008年全國衛生服務總調查數據以及2011年新醫改評估數據顯示：2003—2008年次均住院費用的年均增長率為3.6%，醫療費用占家庭消費性支出的比例從2003年的12.1%增長到2011年的13.3%[2]，全國水平上的次均住院費用也存在較大幅度的增長。對于新農合而言，它也不可避免的遇到了住院醫療費用上漲的困境，并且被來自于不同地區新農合費用數據的實證所支持。但衛生系統的另一個關鍵要素—醫療服務質量，似乎并沒有受到過多的重視。目前新農合爭議和關注的焦點主要集中在其對醫療服務可及性和醫療費用的影響，對如何保證和提高醫療服務質量的研究相對較少。但事實上，有保證的醫療服務質量必須也應該成為衛生保健系統的一個主要目標，與可及性及全民覆蓋一樣重要。

2新農合框架下醫療質量評價、住院費用及二者關系的研究進展

2.1新農合框架下質量評價研究進展

醫療服務質量在理論上是一個多維度、多層次的概念，并且融合了關于好壞的價值判斷，但迄今為止對于醫療服務質量的內涵，學界并沒有一致的結論。比較流行的質量定義方法來自于Donabedian，將質量分為三個維度，稱為結構質量、過程質量和結果質量[3]。在實踐中，根據是否依賴于預先制定的質量規范或標準，評價方法又可分為精確評價法和模糊評價方法[3]。所選取的質量維度和評價方法不同，最終都會影響到質量評價的結果。具體到新農合定點醫療機構的質量評價，我們發現該領域的研究仍然缺乏。基于結構、過程和結果質量評價三個維度，僅發現一個研究對山東省新農合制度下鄉鎮衛生院的結構質量進行評價[4]；一個來自云南省的實證研究對病人在新農合定點機構就診時所感知的過程質量進行評價[5]；對于新農合最為關注的藥物利用和檢查利用質量，目前尚未發現有研究對其進行評價。此外，對于結果質量的評價也極為缺乏。如果不局限于新農合這一制度下，則發現相對較多的研究集中在此領域。結果質量指標，如好轉率、治愈率和死亡率等；過程質量指標，如并發癥、檢查和診斷符合率及入出院符合率等是被利用比較頻繁的質量指標。此外，較多的實證研究是基于病人感知的過程質量進行評價的，通常采取likert-5量表詢問病人關于就診和治療過程的評價和看法，然后對每一維度的主觀評分進行分析。由于上述研究所用到的質量指標、分析方法及研究地點（通常是某一醫院）異質性較大，因此，未對最終的評價結果進行總結。

2.2新農合框架下住院費用研究進展

首先，通過對不同地點新農合實施情況的數據分析，多數研究支持新農合定點醫療機構住院費用處于不斷增長的趨勢[6-8]，但僅有較少的研究分析住院費用的構成情況，尤其是缺乏鄉鎮一級定點醫療機構住院費用的研究實證。在相關研究中，常見的分析方法是描述性統計分析或者是因子分析；結論通常是一致的，即藥品費用是占住院費用比例最大的組成部分，遠高于發展中國家15%~35%的平均水平；僅有一項研究特別指出中成藥在鄉鎮衛生院的次均費用變化明顯不同于縣級醫院[7]。另有部分研究雖然對住院費用的構成做出分析，但其研究地點一般是地市級及以上醫療機構，關于鄉鎮一級新農合定點醫療機構的住院費用構成研究實證仍然缺乏。其次，在有關新農合定點醫療機構的住院費用實證研究中，最微觀的分析層面是對不同住院費用構成的描述，并沒有研究進一步對不同類別藥品的費用變化做出分析。但實際上不同類別藥品或者具體藥品的費用分布和變化有著重要的成本和質量含義，可以幫助我們更有針對性地制定費用控制措施，而且對新農合補償政策的實行也可提供有用的信息。

一、A縣合作醫療基金運行中存在的問題

1．統一標準與實質風險分布規律不符

如果回到風險與風險管理的源頭上來，結合上文對于農民健康風險的分析，則可以得出：合作醫療制度的設計，盡管有效地借鑒了商業保險的風險管理措施，卻并沒有在費率設置上體現出健康風險中實質風險因素的分布規律———實質風險因素是整個健康風險的基礎，而道德風險因素與心理風險因素不過是依托于實質風險因素及其在此基礎上的合作醫療制度。由于費率設置未能體現實質風險的基本規律，合作醫療制度的基礎設計存在欠缺。它采取共同的費率，按照共同的條件進行賠付，不可避免會對于參保戶起到逆向激勵，導致了制度系統本身不穩定因素的存在。基礎制度的缺陷，意味著針對于道德風險與心理風險的一系列安排，其有效運作存在前提性缺失。

2.自付段設置造成了基金測算的失衡

A縣合作醫療基金的測算基于嚴格的等式，上文給出了測算的基本辦法。然而，這一測算并未考慮到自付段設置對于等式的影響。由于設置了自付段，等于合作醫療基金與農戶實行了共保，屬于合作醫療基金責任范圍的風險損失依據基金測算等式，應該重新核定。自付段設定分別為鄉級醫院200元，縣級醫院600元，縣以上醫院1000元時，①費用標準應為：35‰×[35%×（580-200）×60%+42%×（1600-600）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×503.1=17.61（元）自付段設定分別為鄉級醫院150元，縣級醫院500元，縣以上醫院1000元時，①費用標準應為：35‰×[35%×（580-150）×60%+42%×（1600-500）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×530.4=18.56（元）自負段設定分別為鄉級醫院100元、縣級醫院400元、縣以上醫院800元，補助標準設定為鄉級醫院60%、縣級醫院50%、縣以上醫院40%時，②費用標準應為：35‰×[35%×（580-100）×60%+42%×（1600-400）×50%+23%×（4700-800）×40%]=35‰×711.6=24.91（元）從以上計算中可以看出，從2003年11月至2004年9月，合作醫療基金使用中不可避免會造成沉淀。如果要考慮到最高限額，則基金沉淀的可能性會更大一些。同樣，如果考慮到健康風險損失在各鄉鎮間的分布狀況，則起付線盡管可以抑制行為風險，但卻造成了對于風險損失較小鄉鎮的逆向激勵。以2002年數據觀察，菩提、楊舒、土基、朱牛人均住院費用在1000元左右，結合在鄉、縣、縣以上醫院的住院比例，這些鄉鎮的損失將較少得到補助。而永鄉、黃章等鄉鎮則普遍受到了較多的補助。它意味著，疾病風險程度較小的鄉鎮在按照統一費率繳納了保費之后，卻在賠付中沒有受到公平待遇。這種不公平程度與起付線的高低成正比。為此，在保留起付線的情況下，調整補助比例的做法并不可取。

3.個人賬戶資金投入過高

由于資金與經濟發展水平的限制，中國目前難以像西方發達國家那樣建立起昂貴的服務體系，只能結合國情建立起低水平的保障體系。從A縣設置合作醫療制度的初衷中也突出了大病統籌，而將門診治療未作為重點。然而，在個人賬戶與統籌基金的比例上，A縣將個人賬戶資金比例設置為總資金的28%。我們的調查研究認為，盡管這一比例擴大了農民的收益面，但卻不符合A縣的健康風險損失規律。4.定點醫院比例補助制度未能體現出縣域醫療資源狀況。與大部分農村地區一樣，A縣不僅存在著醫療資源的不足，同樣面臨著分布的不均。而就合作醫療制度而言，合作醫院的選擇與設置比較重要。由于經濟發展的滯后以及公共及私人醫療資源投入的不一致，A縣可資利用的醫療資源不足，并且集中于縣城。2003年，全縣共有醫療機構25個，其中縣級6個，鄉鎮衛生院10個。全縣設病床427張，其中縣級醫院200張，鄉鎮衛生院57張。全縣共有衛生專業技術人員516人，其中高級職稱25名，分布在鄉鎮衛生院的有344名。就醫療衛生服務供給能力而言，2003年全縣平均每千人醫生數與病床數分別為2.52和2.09，前一數字低于全國平均水平，而后一數字略高于全國平均水平。每千人病床數較低，意味著在大病統籌中住院服務的稀缺。機構的稀缺意味著對于合作醫療機構的制裁可能是不可置信的，從而加大合作醫療機構的道德風險。