慢性病的管理精選(九篇)

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第1篇：慢性病的管理范文

【關鍵詞】運動；慢性病；健康管理

1　引言

慢性非傳染性疾病(NCD)是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)、慢性牙病(齲齒、牙周病)、骨質疏松癥等疾病的總稱。慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題?！吨袊圆蟾妗凤@示近3億人超重和肥胖，慢性病死亡占總死亡比例呈持續上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數750萬。美國從1972年以后的20年間，通過健康管理，生活方式疾病已大幅度下降，心血管病發生率下降了55％，腦卒中下降了75％。由此可見，使用科學的管理方法對慢性疾病進行健康管理、干預和指導人們的生活方式，可以使心腦血管等慢性疾病的發病率明顯下降。運動是心腦血管病等慢性病的重要影響因素，國外研究表明，人群中不同強度體力活動與心腦血管病的發生率及病死率有關，中等強度的體力活動最有益于健康，而靜坐生活方式則是心腦血管病等慢性病的重要危險因素。因此，運動在慢性病的健康管理中有重要作用。

2　慢性病健康管理的概念及流程

2.1慢性病健康管理的概念健康管理(health manage-ment)是對個人或人群的健康危險因素進行全面檢測、分析、評估以及預測和預防的全過程。慢性病健康管理(health management for the chronic disease)是指組織慢性病專業醫生及護理人員，為慢性病病人提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式。

2.2慢性病健康管理的流程慢性病健康管理的流程如下。第一步：收集健康信息(發現健康危險因素)，患者體檢后填寫健康信息調查表。第二步：評估健康狀況(認識健康危險因素)，用評價系統分析患者存在的危險因素。第三步：改善健康狀況(通過行為干預解決健康問題)，根據評估結果，制定個性化的健康計劃，并督促實施，這是整個健康管理過程的核心。上述3個步驟周而復始，循環往復，每一個周期都有針對性地解決患者的某些生活方式問題，從而達到逐步改善患者健康狀況的目的。

2.3慢性病健康管理的方法措施主要分為四步：一是建立健康檔案，收集信息，早發現，早控制。二是改變慢性病患者已經存在的不良生活方式。目前主要采取以下措施控制病因：①加強環境保護。②加強健康教育。③控制高血壓。④降低吸煙率。⑤改變不良的飲食習慣。合理營養。⑥控制體重。⑦加強體育鍛煉。⑧加強監測。三是加強慢性病患者的自我管理。四是對慢性病患者進行健康教育。慢性病是終身疾病，治療需要持之以恒。對于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”外，還包含了對所患慢性病的解釋教育。

3　運動與慢性病

3.1運動與肥胖、能量平衡運動不足與過食，可引起超重或肥胖，肥胖與遺傳易感性或代謝效率變有關，很多慢性病均以腹部肥胖介導而發病。肥胖可引起血脂水平增高、糖耐量下降、對胰島素的反應能力降低從而產生胰島素抵抗，結果5種以代謝紊亂為特征的疾病(肥胖、冠心病、高血壓與高血脂、2型糖尿病、腦卒中等)接踵而來。成人體重超重者與體重正常者比較有較高的心血管病、2型糖尿病、高血壓、子宮內膜癌等的發病率。運動產生效益的關鍵在于維持合理體重和體脂的作用。研究提出運動與體重指數(BMI)存在負相關，采用穩定同位素研究證實：能量消耗與肥胖負相關。

3.2運動與心腦血管病缺乏運動是心血管疾病發生的重要危險因素。多數研究表明，中等強度的體力活動與冠心病呈負相關。目前公認運動可使對人體有利的各種功能(心肌功率、循環功能等)得到強化，增加有利物質的含量，減少不利于機體健康的多種因素。體力活動可減少發生冠心病(CHD)的危險。研究顯示，少量的每日中等強度的體力活動可減少處于HD高危險中的老年人CHD死亡率。對于CHD患者，適當的體力活動是重要的干預措施，因為它不僅能降低CHD的死亡率，而且能減少心肌梗死的發生。

3.3運動和2型糖尿病2型糖尿病的誘發因素是體力活動不足、能量攝入過多、肥胖或應激、自身免疫因素、胰島素抵抗等所致的高血糖、糖耐量受損和胰島素敏感度降低有關。運動對2型糖尿病有一定的治療作用，有規律的運動會對糖尿病人產生有益的代謝影響，總體包括：減輕胰島素抵抗，降低血糖減輕體重，增加肌肉組織對葡萄糖的吸收和利用，改善機體的脂代謝狀態，減少治療糖尿病的藥物用量，提高免疫力，改善心肺與神經內分泌功能，肥胖者體重降低(尤其是與飲食結合)、肝葡萄糖合成減少、血壓降低等。現代醫學更是將適當運動與飲食控制，藥物治療列為糖尿病防治的三大法寶。

3.4運動與骨質疏松缺少體力活動和鈣以及維生素D使骨質丟失。骨的破損率高于成骨率，會導致骨質疏松癥和骨折的發生。增加體力活動使骨形成增加，運動訓練有助于提高骨密度。運動員尤其是進行力量訓練者的骨密度比非訓練者高；肌肉力量、肌組織量和最大吸氧量與骨密度相關，力量和耐力運動訓練均可增加骨密度。缺少體力活動和鈣以及維生素D營養不良會使骨質丟失，如骨的吸收率大于成骨率，會導致骨質疏松癥和骨折的發生。

4　運動與慢性病的健康管理

研究已證明合理的運動可對多數慢性病有良好的影響。因此在慢性病的健康管理中，運動是極其重要的一環。缺乏運動是不良生活方式中影響最大的一部分，積極從事體育活動是人類健康的根本保障。運動不僅僅是從身體角度、機能角度促進健康，參加體育活動還可促進人與人之間互相交流、溝通，釋放心理壓力，調節心理情緒。

對于慢性病患者，開始一些較劇烈的運動前應有醫生指導，包括定期開發新的活動，樹立堅持一生運動的計劃。健身活動的主要原則是：有氧運動，包括大肌肉群、規則、重復的方式，3～5次／周，最好1次／d，持續30～60min／次，強度達到50％V02max左右(40％～85％VO2max)，根據年齡和身體情況安排，循序漸進，然后保持一定的活動量和強度。但在實際操作過程中要注意安全，考慮慢性病的適應證與禁忌證，避免適得其反。盡管運動防治慢性病的機制目前還不是十分清楚，但隨著科學的不斷發展和有關這方面研究的不斷深入，合理的運動將對促進人類的健康起著更重要的作用。

5　討論

第2篇：慢性病的管理范文

慢性病的特點

慢性病是和急性病相對而言的，病程持續時間長，反復發作，現今缺乏有效治療手段。從病因來看，慢性病是各種危險因素聯合作用的結果。其危險因素分為個人行為、環境、人類生物學和衛生保健四大類。個人行為因素則占四大類因素的第1位。對人體健康影響較大的偏離健康的行為，如嗜煙、酗酒、飲食不當、缺乏運動、濫用藥物等是引起慢性病的主要病因。糾正人們這些偏離健康的行為，對防止慢性病的發生、發展具有決定性作用。由于慢性病的危險因素大多以個人不良的生活方式和行為因素為主?？赏ㄟ^個人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以預防的。通過健康教育，使人們養成有益于健康的生活方式和行為，控制慢性病的發生，通過早期發現危險因素，在癥狀、體征出現前降低或去除危險因素，在疾病發生之前或臨床期間采取措施，控制其發生、發展是預防慢性病的有效措施。

我國從20世紀90年代中期在大城市開展社區慢性病的防治工作，多以高血壓、糖尿病等病種為主。從開展工作的實際情況看，對防治高血壓、糖尿病的發生、發展及減緩病程進展，起到了肯定的作用。據資料統計，全世界因心腦血管疾病死亡人數占全部死亡人數的40％，世界衛生組織專家指出，如果積極采取預防措施，每年大約可以挽救600萬人的生命。人們的行為生活方式、精神狀況、經濟因素對心腦血管等疾病的形成起重要作用，國際國內防治經驗都證明，發展社區綜合防治是十分有效的方法。

慢性病綜合防治具體措施

慢性病的社區綜合防治是以預防為導向的全科醫療服務。全科醫療護理服務強調服務的連續性和綜合性。全科醫護人員執行預防服務的主要方式有健康教育、預防接種、篩檢、周期性健康檢查等。

社區慢性病的管理，就是以社區為單位，以社區內影響人們健康的發病率較高的慢性病種為目標，采取有計劃的指導干預，從而降低該病的致傷、致殘率，提高治愈率的一種健康工作方法，慢性病管理的實質是三級預防工作的具體落實，即疾病前的病因預防，疾病早期發現、早期診斷、治療和護理，預防殘疾和死亡，綜合康復和護理。

健康教育:全科醫護人員的責任是提高居民對慢性病的認識，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險因素水平，減少慢性疾病的發病率和死亡率，提高居民生活質量。以社區為基礎的健康教育是必不可少的，也是一級預防的有效措施?！昂侠砩攀场⑦m量運動、戒煙限酒、心理平衡”。這健康的“四大基石”的科學性和有效性已被國際公認。慢性病管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側重點的保健服務而達到防病目的，照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面，還要對其家庭生活、衛生環境、社會人際關系、合理用藥、遵醫行為等相關因素進行干預。在這一點上社區衛生服務有得天獨厚的優勢。

健康促進：社區慢性疾病健康促進的目標是激勵全社區居民關心自己的健康問題，積極參與社區健康促進規劃的制定，開展疾病預防、促進健康活動。通過教育的手段改變個體和群體的行為、生活方式，降低本社區慢性病的發病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活質量和精神文明程度。目前，世界各國都在積極開展社區性健康促進工作，社區醫護人員在防治慢性病工作中要善于使用健康促進的工作方法，通過建議政府采取制定公共衛生政策或立法，采取行政干預、社會支持的綜合方法，達到防治慢性病發生的目的。

第3篇：慢性病的管理范文

【關鍵詞】糖尿病；慢性并發癥；社區管理

【中圖分類號】R69 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0344-01

糖尿病是多種病因引起的慢性高血糖為特征的代謝紊亂，如遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染等導致胰島功能減退和（或）胰島素抵抗引發的碳水化合物、蛋白質、脂肪、水電解質等一系列代謝紊亂綜合癥。近年來糖尿病發病率日益提高，糖尿病的慢性并發癥成為糖尿病患者致死致殘的主要因素。

糖尿病的慢性并發癥包括大血管病變，微血管病變（糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、糖尿病足等其他病變。

（一）糖尿病大血管病變：糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發病年齡較輕，病情發展較快、愈合差。大中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈引起冠心病、腎動脈硬化等。肢體周圍動脈粥樣硬化常以下肢動脈病變為主，表現為下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行。

（二）糖尿病微血管病變

1.糖尿病腎?。好氀荛g腎小球硬化是糖尿病主要的微血管病變之一，是糖尿病患者終末期主要死因之一?；颊呖杀憩F為水腫、高血壓、蛋白尿?；颊咭坏┏霈F蛋白尿，腎臟出現不可逆的病變。

2.糖尿病視網膜病變：可導致患者視力減退，重者可致盲，是多數糖尿病患者失明的主要原因之一。據文獻報道糖尿病視網膜病變患病率隨年齡及病程增長而上升?；继悄虿?-7年有25-30%眼底視網膜病變。患糖尿病7-15年有30-80%眼底視網膜病變。患糖尿病15年95-100%有眼底視網膜病變。按眼底改變可分為六期：I期微血管瘤，出血；II期微血管瘤，出血并硬性滲出；III期出現棉絮狀軟性滲出。以上3期為背景性視網膜病變。IV期新生血管形成，玻璃體出血；V期機化物增生；VI期繼發性視網膜脫落，失明。以上3期為增殖期視網膜病變。

3.糖尿病神經病變：病變部位以周圍神經最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重。早期主要以肢端疼痛、麻木、刺痛或燒灼痛，夜間及寒冷季節加重。后期可出現肌肉萎縮和癱瘓。除以上癥狀眼瞼下垂、斜視、胃腸麻痹等也可見于糖尿病神經病變。

4.眼的其他病變：除視網膜病變，還可引起黃斑病、白內障、青光眼等病變。

5糖尿病足：糖尿病患者因末梢神經病變、下肢動脈供血不足及細菌感染等多種因素引起足部疼痛、皮膚深潰瘍等病變，統稱為糖尿病足。多發生于四肢末端，又稱為肢端壞疽

由上可知，糖尿病慢性并發癥的危害之大，給患者的生活造成巨大的影響，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔。隨著社區化趨勢的不斷加強，糖尿病慢性病的防治工作重點也相應的轉移到了社區衛生服務中心，以社區為單位，開展健康管理及疾病防治工作。

糖尿病慢性并發癥的社區管理具體實施：減少糖尿病慢性并發癥的關鍵在于控制血糖，全面的社區管理和干預，使病人正確掌握飲食治療配合藥物治療，達到理想控制血糖，減少并發癥的發生和發展，提高病人生活質量。

糖尿病慢性并發癥的治療要點為飲食控制，，健康教育，鍛煉，血糖監測。大部分工作在社區進行。健康教育被公認是其治療成效的關鍵。

1.健康教育：糖尿病慢性并發癥的發生與血糖控制不佳有密切聯系。由糖尿病社區全科醫生、營養師等定期舉辦糖尿病教育講座使病人及其家屬了解什么是糖尿病及其慢性并發癥，嚴格控制血糖的意義，并發癥的危險性，合理的生活方式、飲食方案和規律鍛煉的重要性，如何進行自我血糖監測。

2.建立糖尿病病人檔案，長期隨訪，通過健康教育建立科學的生活方式，改變病人的不良行為和生活習慣，使病人主動參與健康管理。

3.精神心理因素：糖尿病患者不能過于緊張。精神緊張易使機體神經調節紊亂，導致失眠、神經衰弱，加重糖尿病病情，合理的心理輔導可以幫助患者控制不良心理，有助于提高生活質量。

4.飲食控制：嚴格合理控制熱能攝入，制定健康平衡的飲食。碳水化合物55-60%，脂肪25-30%，蛋白質15-20%。每天熱量以1/5、2/5、2/5三餐進食。對于肥胖、高脂血癥患者以低脂、高纖維素、低熱量飲食為主，適度控制體重。

5.鍛煉：根據患者的年齡、性別、自身身體狀況（如心肺功能等）采取不同的運動方法。適當的運動可改善胰島素敏感性，改善血糖，降低體重，增強體質。

6.重視家庭護理：保持家庭和睦融洽。做好口腔、皮膚、足部護理，及時發現糖尿病慢性并發癥的發生和病情變化，做到正確處理，控制病情。

7.藥物控制：可口服降糖藥，也可使用胰島素。合理用藥避免低血糖的發生，遵循積極而穩妥的治療策略，避免血糖過大波動。定期監測血糖及糖化血紅蛋白。

綜上所述，糖尿病的慢性并發癥是糖尿病患者致死致殘的主要因素，降低糖尿病慢性并發癥的關鍵在于控制血糖和健康教育。因此加強社區管理是關鍵，以社區為單位，開展健康管理及疾病防治工作，有效的降低糖尿病慢性并發癥死亡率和致殘率，降低家庭和社會的經濟負擔，改善患者生活品質。

參考文獻：

第4篇：慢性病的管理范文

【關鍵詞】 社區；老年慢性??；健康管理

據調查顯示，我國總人口中慢性病的患病率僅為169.8‰，而老年人卻占540.3‰，年均患病天數為64天。在65歲以上人口中，主要患有白內障、糖尿病、老年性癡呆疾病，且有42%的老年人同時患有兩種以上疾病[1]。許多研究表明，社區衛生服務對于慢性病的防治具有重要作用，例如社區健康教育、社區家庭訪視護理、社區醫生隨訪監測等，都能夠有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社區進行老年慢性病健康管理的意義

1.1 降低成本，增強社區人群的健康

現有的一些健康管理公司主要針對高收入人群，大量普通慢性病患者無緣得到管理。而由社區衛生機構在社區開展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危險因素，對人群進行群體健康管理，針對全體人群和不同目標的高危人群，預防和控制一組慢性病的共同危險因素。從管理學和衛生經濟學角度分析，這都是一種低投入、高效益的慢病防治規劃[2]。

1.2 發揮社區優勢，更好地利用衛生資源

在治療慢性病方面，社區衛生機構有諸多優勢，例如：社區衛生機構面對的是穩定的社區居民；老年慢性病患者居住距離衛生機構近；其服務價格較低廉，這些都利于慢性病持續、穩定的非藥物治療，便于社區醫生和患者之間的充分溝通，促進治療效果的提高。另一方面，慢性病患者在社區衛生機構接受健康管理，也避免了慢性病人都擠到大型、綜合醫院去看病，有利于分流病人，達到合理利用衛生資源的目的[3]。

1.3 有利于降低醫療費用

健康管理的投資小、效益高。據北京市某社區衛生服務站在2005年的實踐，應用健康管理模式對患有糖尿病、高血壓的社區居民進行治療。3個月后，藥費平均降低了76.3 元[4]。在社區衛生機構開展慢性病健康管理，不僅可緩解我國不斷增長的醫療費用，而且可以減輕慢性病患者的經濟負擔。

2 社區老年慢性病健康管理的策略

2.1 加強社區健康教育，做好健康“守門人”

側重群體的健康教育是目前針對基層社區老年慢病管理較為有效的方式，是初期開展社區慢病管理較快取得成效的方法。一方面醫生投入時間、精力不多，不需要專門的專業資格背景；另一方面，板報宣傳、健康教育大課堂等形式已成為慢病患者包括亞健康人群接受且漸漸習慣的方式。發揮社區優勢，摸清目標人群的心理特點，作針對性的健康宣教，可以有步驟、有計劃地推進社區健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便進行更科學、更深入的社區老年慢性病管理，做好健康的“守門人”！

2.2 轉變服務觀念，樹立預防為主的服務意識

老年人慢性病多為長期反復發作，沒有特異性根治藥物，絕大多數慢性病無法治愈將伴隨一生，但可以預防，做到“知已健康管理”。社區衛生服務工作人員除履行有經濟收益的醫療服務項目外，應轉變服務觀念，變被動為主動，定期檢查、上門服務，加強健康促進、健康教育，指導老年人建立良好生活習慣，避免有害行為，樹立自我保健為先導的觀念。

2.3 建立健全老年人健康檔案，完善健康信息

以社區老年慢性病患者為核心，以老年健康和醫療保健需求為導向，以信息技術和互聯網為支撐，以家庭為基本服務單元，以社區衛生服務機構為老年健康管理中心，通過信息化建設的全面管理系統收集保健對象的個人信息（包括既往病史、家族史、藥物史、體檢報告、飲食習慣情況等），建立電子健康檔案及電子病歷，并對保健對象進行健康評估、疾病風險預測及個人健康指導等，為健康管理工作的深化開展奠定科學基礎。

2.4 開展家庭隨訪，進行分類管理

社區衛生服務機構在上級醫院的指導下對已有慢性病危險因素的人群及已知患高血壓、糖尿病的患者進行分級管理，逐步開展家庭訪視和隨訪，跟蹤計劃執行效果，提供中醫養生保健的指導，利用家屬、同伴進行督查，通過提供形式多樣內容豐富的健康管理及生活服務，以達到預防治療的目的。

2.5 制定個性化、人性化的健康管理方案，實現自我管理

社區衛生服務中心和機構，作為老年慢性病健康管理中心和服務的主體，針對不同的病種和不同個體提供個性化健康評估、家庭照料、社區康復與護理等服務。其中全科醫生是病人的伙伴、教師、健康顧問，應充分發揮社區全科醫生的作用，對所轄區域的慢性病老人進行及時評估，以求達到分級轉診、分類管理的目的。同時，需特別強調病人的主動性和自覺性，充分發動患者和社區的力量，整合各種資源，實現慢性病患者的自我管理和主動參與，促進生命健康。

3 面臨的挑戰與對策

3.1 保證資金的投入

隨著我國進入老年化社會，慢性病逐年增加已受到政府的重視，因此，保證資金的投入非常必要。目前實行的差額撥款制度經常讓社區衛生服務中心的運轉顯得捉襟見肘，工作中不時會出現力不從心。社區衛生服務是保障居民健康的基礎，承載的是居民健康守護神的角色，應真正落實國家規定的財政補助補償政策，加大財政投入，不斷完善慢性病綜合防治工作的管理。

3.2 加強人才的培養

目前社區衛生服務機構總體上人員結構老化，專業水平較低，但是又沒有有效的用人機制吸引、留住人才。慢性病的社區防治及管理工作不僅要求醫生掌握慢性病防治的全科醫學，還必須能夠熟練地應用適宜的技術，如溝通技巧、資料收集及隨訪技巧、健康教育說服技巧、防病治病的臨床技術、文檔的處理及應用技能，才能將慢性病的防治工作做得越來越好。

3.3 改善服務的內涵

探索社區居民的實質性衛生服務需求，完善、規范和提供高質量的服務內容，強化觀念及模式的轉換，加強內部管理，保證良性運轉，健康發展。

參考文獻

[1] 中國老齡科學研究中心社會保障與產業研究室. 我國老年慢性病現狀及發展趨勢報告[R]，2005.

[2] 于世富. 慢病防治要深入社區[J]. 中國基層醫藥，2002，9（1）：82-83.

第5篇：慢性病的管理范文

關鍵詞：電子健康檔案 慢性疾病 管理 影響

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0607-01

電子健康檔案和慢性疾病的管理，是每一個社區衛生服務區域所要管理的兩個重點。隨著社會的不斷發展，人們的生活變得豐富多彩，生活的不規律現象越來越多，慢性病的增長率也越來越多[1]。目前，政府對于慢性疾病的防范主要以預防和治療兩方面為主。其中最重要的主要包括，建立相應的居民健康檔案，此外還致力于開展社區健康管理慢性疾病的防治工作。由于電子健康檔案是目前我國社區衛生服務中心工作的熱點之一，利用電子健康檔案，患者的健康信息能夠得到完整記錄，能讓醫院醫生方便快捷地進行查詢，從而發揮著非常重要的作用[2]。然而，目前我國健康檔案在實際工作中存在較大的問題，電子健康檔案的發展受到一定的阻礙，下文進行詳細分析：

1 慢性疾病在管理的過程中存在的問題和面臨的困難

1.1 慢性疾病的管理缺乏相應的機制。慢性疾病在管理的過程中面臨著重要的問題，如何對慢性疾病進行規范、有序的跟蹤管理，實現管理的良性循環，是每一個檔案管理人員需要考慮的重要問題。要實現對慢性疾病的良好管理，檔案管理者就必須要建立相應的責任目標，并將自身的利益目標與慢性疾病患者的管理目標相結合，從而更好地促進慢性疾病的管理。對于目前的社區衛生中心來講，治療非常重要，一些社區衛生服務中心對醫生和護士進行了及時的監督，然而對醫生和護士的監督是遠遠不夠的，還必須要建立起檔案管理機制，對慢性疾病患者的情況進行記錄和管理。目前，我國大部分社區內均未能運用信息化手段，對患者的情況進行及時記錄和評價，因此也無法確定慢性疾病治療護理的工作重點，也無法對醫生以及其他工作人員進行工作質量的評估，從而形成惡性循環。

1.2 慢性疾病管理存在的困難。從上世紀九十年代開始，我國高血壓、糖尿病等慢性疾病的發病率逐年上升，逐漸成為影響我國公共健康的主要元兇。根據相關研究顯示：我國目前15歲以上的高血壓病患者為23%左右，55歲以上的人群發病率為57%以上。此外，根據國際糖尿病聯盟的數據顯示，估計在2025年，糖尿病的發病人數將增加至4600萬左右。根據我國的相關研究顯示，糖尿病以及高血壓等慢性心臟病均具有長期、漸進等特點，且對慢性疾病的控制非常有限。因此，建立電子健康檔案對慢性疾病進行管理非常重要，然而目前我國還沒有具體的控制機制和管理手段，導致對慢性疾病管理不完善。

2 電子健康檔案的建設

2.1 加大健康體檢的覆蓋率。

第一，加強宣傳教育工作，建立電子檔案，并對慢性疾病患者進行健康體檢工作，并記錄健康資料，檔案管理人員要妥善保管好檔案，了解慢性疾病患者的健康狀況，若發現不良狀況時，要及時進行治療，調整患者的生活方式。

第二，盡力要求所有患者進行定期體檢，對于一些因為工作問題無法及時進行體檢的人士來講，應該積極進行事后約定，并積極為患者提供補查服務，提高體檢的覆蓋面。

2.2 不斷完善體檢項目。

第一，檔案管理人員在體檢前要建立好電子檔案，并進行打印，讓受檢人員核對檢查項目和個人信息。在檢查完之后，檔案管理人員要查看檢查項目是否完整，如無遺漏，則需要進行信息的錄入。

第二，體檢項目應該在年輕人當中開展，疾病的預防主要是從年輕人方面入手。由于生活的壓力逐漸增大，社會上越來越多年輕人患上慢性疾病。因此，對年輕人進行健康檢查非常重要，在進行檢查的過程中，應該要仔細檢查檔案的項目是否齊全，從而有助于對慢性患者的疾病進行分析。

2.3 改變檔案的運行方式。目前對健康檔案的管理有助于促進衛生資源效率，電子檔案的建立實現了檔案的信息化收集以及利用，通過利用信息化手段，改變以往檔案的運作模式，優化檔案管理人員的工作流程，讓工作目標變得更加科學、合理。此外，通過建立電子檔案，實現檔案的數字化，從而提高電子檔案的利用程度。

2.4 改變以往檔案的采集方式。早在上世紀九十年代開始，健康檔案開始建設，距今已有十多年的歷史，隨著時代的發展，檔案由傳統的紙質檔案演變成為現在的電子檔案，因此也有效改變了當初紙質檔案中容易出現的問題，如：文檔不能及時進行更新，一旦更新，舊有的檔案就必須作廢，給檔案管理工作帶來極大的不便。在此基礎上，電子健康檔案的建立，能夠及時更新慢性患者的病情，從而更加利于醫生的治療和對患者疾病的控制。

3 電子健康檔案對慢性病管理的影響分析

3.1 電子健康檔案的及時更新，更利于對慢性病進行干預。目前，電子健康檔案能夠與社區醫生工作站相聯系，醫生通過檔案的檢索對患者的病情進行進一步認識[3]。檔案管理人員也可以通過對電子檔案的管理確定相關責任人，當患者進行復診的時候，要督促醫生對該慢性病患者的情況進行觀察，并及時更新健康檔案的資料，實現檔案的動態更新。通過不斷更新患者疾病的數據和病情，分析患者慢性病的治療效果。此外，就診醫生可以對患者的疾病情況進行統計，從而不斷改進治療方式，更利于對慢性病進行干預。

舉個例子，某市社區衛生服務中心通過建立電子健康檔案實現對社區慢性病患者的管理。該社區通過建立動態的記錄資料，對患者個體進行全程的心理和生理等健康信息記錄，讓健康檔案變得更加完整和詳細。由于電子信息化的特點，對患者的情況進行更新之后，可以及時地進行更新和記錄，采取新的治療方案。正是通過這樣的管理，該市的社區衛生服務中心成功實現了對慢性病的管理，并制定了一系列預防措施，方便對慢性病的管理和監測，大大地提高了慢性病管理工作的成效。

3.2 電子健康檔案的信息整合有利于提高資源的利用率。通過對電子健康檔案的管理，可以對慢性患者進行分類，根據分類的情況推算出醫生在不同疾病的治療過程中，總體所使用的平均成本。此外，檔案管理人員還可以利用電子健康檔案的相關信息確定不同慢性病患者藥物維持所需要的成本，并與醫生治療的成本制成坐標進行對比，從而有效分析醫生治療成本是否合理，并合理控制醫生治療的行為，讓醫生的工作更加注重對患者的治療與健康教育，從而提高衛生資源方面的利用率。

除了能夠控制好醫生的行為以外，電子健康檔案還能夠指導患者就診的方向，從而為人們提供更好的服務，根據患者的實際情況，對患者進行及時的護理干預，不斷完善居民慢性病健康體系。

3.3 利用信息實現責任管理。利用信息實現責任管理，主要體現在對醫生進行工作考核，考核的主要內容包括對慢性病患者數量和達標情況。社區管理人員可以根據醫生治療慢性病者的數量以及治療的達標率對醫生收益進行評估，從而實現對醫生的責任管理，為社區公共衛生管理服務制定相關的規劃，從而為提高管理工作質量提供客觀依據。

4 結束語

慢性病能給人們帶來非常沉重的經濟負擔，建立電子健康檔案能有效利用資源，對慢性病進行管理，及時了解和評估患者的問題，并有利于對患者的情況采取必要的干預措施，提高治療的有效率。

參考文獻

[1] 蔡敏，梁斌.健康檔案管理中的問題與對策[J].中國全科醫學.250-251

第6篇：慢性病的管理范文

【摘要】目的 對采用支持性心理治療與行為干預結合的方法對患有慢性病的社區患者進行管理的應用效果進行研究分析。方法 抽取74例患有慢性疾病的社區患者病例，將其分為A、B兩組，平均每組37例。分別采用常規社區醫療管理辦法和在此基礎上采用支持性心理治療與行為干預結合的方法進行管理。結果 B組患者在管理后的治療依從性明顯優于A組患者；兩組患者在家庭治療期間，均沒有出現比較嚴重的并發癥現象。結論 采用支持性心理治療與行為干預結合的方法對患有慢性病的社區患者進行管理的應用效果非常明顯。

【關鍵詞】支持性心理治療；行為干預；慢性??；社區患者

為了對采用支持性心理治療與行為干預結合的方法對患有慢性病的社區患者進行管理的應用效果進行研究分析，使社區醫療機構對慢性病患者的基本特點有更加充分的了解，為社區醫療能夠對慢性病患者進行更加全面的管理，使患者的病情能夠保持長時間穩定，我們組織進行了本次研究。在研究的整個過程中，我們抽取在過去一段時間內來我院就診的74例患有慢性疾病的社區患者病例，將其分為兩組，分別采用常規社區醫療管理辦法和在此基礎上采用支持性心理治療與行為干預結合的方法進行管理。對兩組患者經過管理后的依從性改善情況進行比較分析?，F將分析結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:在2009年4月至2011年4月這兩年時間內，采用臨床研究過程中常用的隨機抽樣方法，抽取來我院就診的74例患有慢性疾病的社區患者病例，將其分為兩組。A組患者中有17例男性患者和20例女性患者；患者中年齡最大者77歲，年齡最小者52歲，平均年齡63.2歲；B組患者中有16例男性患者和21例女性患者；患者中年齡最大者74歲，年齡最小者53歲，平均年齡64.6歲。抽樣患者的病癥主要包括冠心病、糖尿病、高血壓等。抽樣患者所有自然資料，統計學差異并不明顯，在研究過程中可以進行比較分析。所有患者在接受治療前，均經過相關的臨床檢查后確診。

1.2 方法:將抽樣中的74例臨床確診患者病例資料，采用隨機分組方法分為A、B兩組，平均每組37例。A組患者采用常規社區醫療管理辦法進行管理；B組患者在A組基礎上采用支持性心理治療與行為干預結合的方法進行管理。對兩組患者經過管理后的依從性改善情況進行比較分析。

1.3 依從性評價標準:良好：患者的不良心理狀態明顯減輕，能夠完全執行醫囑；差：患者存在嚴重的不良心理狀態，完全不能夠執行醫囑；一般：介于良好和差之間的患者為一般［1］。

1.4 數據處理:在本次研究過程中所得到的所有相關數據，均采用SPSS14.0統計學數據處理軟件進行處理分析，P＜0.05時認為有明顯的統計學差異。

2 結果

經過仔細研究后我們發現，B組患者在管理后的治療依從性明顯優于A組患者，且統計學差異非常明顯（P0.05）。

表1 兩組患者管理后的依從性情況比較［n/(%)］

3 討論

心理治療的范圍很廣,從廣義上講可以體現在對患者進行治療的整個過程中,相關醫務人員通過各種方式對患者的心理狀態進行積極健康的影響,從而使臨床治療效果更加理想。而從狹義上講主要是體現在臨床醫生通過運用心理學的相關理論和方法,對患者進行的治療［2］。

支持性心理治療及行為干預的主要作用是,對患者的人格、應對方式、認知模式和情緒進行積極健康的影響,使社區慢性病患者對臨床醫囑的執行能力顯著增強,使患者能夠更加積極的與醫師合作、配合，對疾病進行更加有效的治療,對社區慢性病管理中的各項具體措施的進一步順利實施有積極的促進作用,從而有利于對社區慢性病患者的病情進行更加穩定的控制,防止病情出現復發,使合并癥的發生情況減少,使醫療費用和患者的死亡率進一步降低［3］。另外,可以使患者的心理應激狀態得到改善,使心理應激逐漸減少，健康狀況得到明顯改善,生活質量顯著提高,使患者戰勝疾病的信心進一步增強［4］。

總而言之，采用支持性心理治療與行為干預結合的方法對患有慢性病的社區患者進行管理的應用效果非常明顯，可以使慢性病患者的治療依從性得到顯著的提高，為患者病情的有效控制提供有力保障。

參考文獻

［1］ 楊鳳池,李曉波,杜玉鳳.醫學心理學［M］.長春:吉林科學技術出版社,2007:133-134.

［2］ 洪煒.醫學心理學［M］.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,2009,114-115.

［3］ 李心天.醫學心理學［M］.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,2008:143-144.

第7篇：慢性病的管理范文

[關鍵詞]社區; 老年高血壓; 健康教育; 護理干預 ; 慢病管理

[中圖分類號] R544.1[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-196-02

高血壓是一種常見病、多發病,目前我國高血壓病人已達1.6億,且每年以350萬人的速度遞增。但患者對高血壓病的知曉率僅為25%,合理治療率為12.5%,有效控制率僅為3%,遠低于西方發達國家[1]高血壓病不僅危害患者的身心健康,嚴重的還會引起腦卒中、心肌梗塞等心腦血管并發癥[2],甚至死亡。隨著人民生活水平地不斷提高,和我國社區醫療衛生事業的深入開展,社區人群對健康知識的需求日益增長,高血壓作為社區慢性病管理的其中之一,為探討社區高血壓患者對健康教育的需求和管理模式,旨在提高高血壓患者的治療率,降低致殘率,減少醫藥費;我從健康教育和護理干預以及慢病管理方面調查報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料在社區相關部門配合下,于2005年5月至2007年4月對徐州市彭城社區衛生服務中心轄區內鐘鼓樓、青年、彭城、開明4個社區內符合WHO高血壓診斷標準60歲以上853例高血壓患者由經過培訓的社區醫護人員進入社區進行多種形式的健康教育和護理干預,建立慢病檔案;其中男性469例,女性384例,年齡60～82歲,平均71.2歲,病程5年以上。有各種并發癥的651例,單純高血壓167例。吸煙者231例,飲酒者198例。文化程度;小學及文盲123例,初中289例,高中及中專328例,大專及以上113例。

1.2 方法

1.2.1評估患者基本情況:內容包括姓名、性別、年齡、身高、體重、婚姻、職業、性格、文化程度、社會背景、經濟狀況、等,以便更好地進行健康教育、護理及管理。見表(一)

1.2.2 生活方式及自我保健情況:內容包括是否吸煙、酗酒、飲食結構、服藥情況、血壓監測、是否堅持鍛煉、是否了解疲勞、情緒波動、飽餐等對高血壓的影響、高血壓的控制等。

見表(二)

2 健康教育

根據上述社區老年高血壓患者的情況調查情況,制定社區老年高血壓患者的健康教育、護理指導計劃,對患者及家屬和其他社區居民進行多種形式的、廣泛地宣傳、示范、講解,并發放宣傳資料,必要地進行個別輔導;健康教育內容為:什么是高血壓及其診斷標準,血壓正常值范圍,正確測量方法及定期測量的意義,血壓高對人體有哪些影響,高血壓病的原因,發病機理,如何防控高血壓,高血壓藥物治療的注意事項,高血壓的危險行為主要有哪些,如何識別和防止高血壓并發癥,如何建立良好的生活方式等。

3 管理指導

3.1飲食 高血壓患者應進低鹽、低脂肪、低膽固醇、富含維生素的食物。應少食多餐,避免暴飲暴食,多食含鉀、鈣的食品,盡可能多食綠色蔬菜、新鮮水果,如芹菜、卷心菜、西紅柿、蘋果、西瓜等。要嚴格控制鈉鹽的攝入,每日鹽的入量應低于5g,因過多攝入鈉鹽可引起體內水、鈉潴留,加重心、腎負擔,使血壓升高。高血壓患者還應戒煙限酒,因煙中尼古丁可引起全身小動脈痙攣、血壓升高;大量飲酒不僅可引起血壓升高,也是腦出血的誘發因素之一。高血壓病人要多食粗纖維食物,保持大便通暢,以防止因用力排便產生的不良后果。

3.2 運動研究表明,體力活動是獨立的降壓因素,具有鞏固藥物降壓效果的作用,適當的體育鍛煉和體力勞動,不但能增強體質,還能達到減肥和維持正常體重的目的?？蛇x擇適當的有氧運動,如散步、打太極拳、跑步、登山等運動,要循序漸進,開始每天1次,每次半小時,以后可每天2次,每次半小時,患者可按運動前后脈搏變化及自我感覺來調整運動量,運動時心率一般控制在102～126次/分或運動后心率增加不超過運動前的50%為宜。

3.3心理 老年患者較孤獨,易出現焦慮、緊張、抑郁、悲觀等不良情緒;隨著醫學模式的轉變和身心醫學的發展,社會心理因素與各種疾病都有著密切的關系。因而,鼓勵并開導社區老年患者要日常生活規律,情緒穩定,保持平衡心態,減輕精神壓力,遇事要冷靜、平靜,切忌生氣暴怒、焦慮憂郁、悲觀恐懼等不良情緒的刺激。鼓勵他們多參加社區內外各種有益于身心健康的娛樂活動,如下棋、書法、繪畫、音樂、打太極拳等。在參加活動時要量力而行,不要過于勞累,以免加重病情。

3.4藥物對各類老年高血壓患者,要細致耐心地指導他們一定要遵從醫囑按時按量堅持長期服藥,切忌隨意增、減、停藥物,以免發生不良事件;另外,盡可能教會他們學會自測、互測血壓,以便隨時了解血壓控制情況,隨時向社區醫生匯報或到醫院就診。

4 結果

經過2年系統地健康教育指導與管理,雖因患者年齡、文化程度、社會背景、經濟條件等的不同,對健康教育方法的選擇、教育內容的需求存在差異性,但通過健康教育、護理干預、慢病管理后,絕大部分社區老年高血壓患者有了健康良好的生活方式,病情得到控制與改善,并發癥的發生率明顯降低,生活質量顯著提高。

5 討論

據世界衛生組織統計,心腦血管疾病已成為嚴重威脅人類健康并導致患者死亡前三位之一的非傳染性疾病;高血壓是心腦血管疾病諸多危險因素中最重要的獨立危險因素。我國現有高血壓患者約1.6億人,且仍保持不斷升高的趨勢[1]。高血壓及其并發癥不僅給患者的健康、家庭的幸福造成不幸,同時也給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入和社區衛生事業的發展,大力開展社區慢性病管理已成為基層醫療機構醫務人員的重要工作。高血壓病是慢性病,是因不良生活習慣等諸多因素致病,對其采取的治療方法亦應是綜合性的。飲食治療、運動治療、藥物治療和防治知識教育及心理治療是高血壓的必要手段,采取以社區為范圍對高血壓等慢性病進行綜合管理,是行之有效的模式。

社會老齡化的加速,高齡老人比例的增大,老年高血壓患者相應增多。經濟條件、行動不便等原因,大部分老年高血壓病患者在社區或家庭治療。文獻報道,老年人對高血壓相關知識的掌握和理解有偏差、誤差, 男女高血壓患者遵醫囑服用抗高血壓藥物者僅為 25.6%～48.9%,而對非藥物治療的依從率為60%[2],對高血壓帶來的危害認識不深刻。我國高血壓患者具有高發病率、高病死率、高致殘率及低知曉率、低治療率、低控制率的特點[3],這一特點在老年高血壓患者中體現得更為突出。因此,我們深入社區,步入老年人家庭,通過健康教育,促進老年高血壓患者對高血壓相關知識的正確理解和掌握,提高高血壓相關知識的知曉率,使高血壓得到有效控制,減少并發癥的發生,減輕家庭和社會負擔。

近年來,心理因素與心腦血管等疾病的發生發展密切相關已逐漸被認識,高血壓病的發生發展與社會心理應激所引起的過度緊張、焦慮、驚恐、悲傷、抑郁等情緒改變相關密切。因此在對社區老年高血壓病患者的治療中,應采取綜合管理聯合用藥并進行心理健康教育的方式,讓患者了解高血壓的病因,情緒等因素對血壓的影響,要日常生活規律,情緒穩定,保持平衡心態,減輕精神壓力,低鹽飲食和適當鍛煉,提高降壓效果。

健康教育是一個長期過程,在對社區居民慢性病的管理中,應對不同的患者人群采用多種形式和方法,循序漸進地開展健康教育,在管理上要充分體現人文關懷,滿足患者對健康教育知識的需求。讓患者共同參與到防病、治病、自我保健與護理中來,同時要建立良好的醫患、護患關系,提高患者對疾病的認識和醫囑遵從性的效果,逐步改變不良行為和習慣,培養健康良好的生活方式,減少并發癥的發生發展,從而提高患者的生活質量。

參考文獻

[1] 楊遇春,林治國,戴欽舜,等.高血壓、腦出血及腦梗死危險因素Logistic回歸分析[J].中國慢性病預防與控制,1995,1(3):3.

[2] 李立明.中國原發性高血壓社區防治的進展[J].中華流行病學雜志,2000,21(4).

第8篇：慢性病的管理范文

關鍵詞：督導評估 慢性病 檔案 規范化 作用

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0424-01

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等），糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等），精神異常和精神病等為代表的一組疾病，因具有病程長，病因復雜，健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急，社區是進行慢性病防治的平臺，是健康促進的基本場所，因此加強社區慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。

社區慢性病檔案具有“動態活檔”特性，要求責任人在檔案產生之日起，每月進行記載。慢性病檔案的真實與否，質量的好壞，直接關系到檔案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受損”。

1 慢性病檔案的不規范表現

在社區的慢性病管理實際工作中，社區在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作。但由于社區衛生服務相關政策、人、財、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題，比如：高血壓等重點慢性病的規范管理不到位、規范管理率低、隨訪質量不能保證；血壓、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個性化的健康指導，病人的管理依從性及自我管理等慢性病社區綜合防治工作還有較大的差距。健康檔案中的“采集難、動態難、共享難”的問題出現在所難免，從我們對檔案質量的隨機抽查和電話訪問患者所得的結果，最為突出的表現是較大部分慢性病檔案的不真實性，具體表現為：①患者聯系電話有誤碼或家庭住址不祥無法根據號碼和地址聯系隨訪溝通，患者不能接受治療與指導，檔案從建立起即為死檔。②社區醫生每三個月一次的隨訪記錄數據大同小異，顯現為“閉門造車”“一揮而就”假隨訪假管理一目了然。③通過電話訪問核查，發現沒有隨訪病人，但有詳細隨訪記錄（血糖、血壓、電話訪問、面訪）。④通過電話訪問核查血糖、血壓異常，但記錄正常。⑤接受電話訪問的患者，并沒有接受服務或者患者并不清楚該對其進行什么樣的服務，僅在基線調查時登記，此類建檔就失訪。反應出醫患關系不良或隨訪時對病患的健康教育力度不夠。

2 造成原因

2.1 社區醫護人員嚴重缺乏且隊伍不穩定，慢性病防治工作需要社區醫生腳踏實地入戶建檔，定期隨訪，以魚岳社區衛生服務中心為例：目前建檔管理高血壓患者3128人，全年要進行12512人次隨訪管理和隨訪記錄。按目前該社區4-5名醫生的配備遠遠不夠，很多人身兼數職，加上慢性病管理崗位待遇低，造成隊伍不穩定，經常更換人員。

2.2 組織管理。社區對全年慢性病防治沒有完整的工作方案、工作計劃和詳細安排。很多工作處于應付，流于形式。沒有建立良好的質量控制體系。

2.3 考核評估問題。慢性病的考核評估工作沒有完全落到實處，使社區醫護人員感覺不到慢性病防治工作的重要性，社區慢病建檔工作、隨訪工作沒有真正意義的開展。

2.4 經費問題。社區沒有強有力的經費支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被動。能不開展就不開展。

為了促進慢性病社區綜合防治工作，并逐步實現社區重點非傳染性慢性病的規范化管理，我中心啟動了慢性病綜合防治每月督導評估工作。

3 慢性病社區綜合防治督導評估

3.1 采用系統抽樣的方法，對建立了計算機管理檔案的機構在管理列表中隨機抽取高血壓、糖尿病患者的檔案各20份，從紙質檔案中隨機抽取高血壓、糖尿病患者檔案各20份，檢查檔案管理質量，包括生活方式指導欄的核實，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性。

3.2 隨機抽取檔案記錄中有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓、糖尿病患者各20名，電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年四次隨訪、現身體狀況、生活方式改進情況、用藥情況、高血壓、糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等，通過患者的回答來判斷慢性病檔案的真實可靠程度。

為了不讓督導評估工作流于形式，把慢性病考核工作落到實處，我中心加大了督導評估力度。通過督導評估所得分值與社區公共衛生服務績效掛鉤，與財政經費收入掛鉤，從而促進社區慢性病管理積極性，對檔案質量的考核更使社區醫生的檔案意識大大增強，提高慢性病患者規范管理率。

實踐證明，檔案督導評估在促進慢性病檔案真實性中起著至關重要的作用。今后要不定期對社區慢性病檔案進行督導，同時社區內部也應建立內部考核機構，收入分配與社區醫生的社區公共衛生服務績效考核掛鉤，建立激勵機制，腳踏實地入戶建檔，定期隨訪，促進慢性病檔案的規范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。

參考文獻

第9篇：慢性病的管理范文

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）14-0042-03

Application of clinical nursing pathway in the community chronic disease management of hypertension

WU Yuhua， LENG Haiyan， WANG Lubin， ZHANG Peiwen， SHAO Fei， XIA Fang， JIANG Shuiying， CAI Xiaofeng

（Zhuanghang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201199， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of clinical nursing pathway in the community chronic disease management of hypertension. Methods： In Jan. 2016， 200 cases of moderate risk essential hypertension were selected， among them 100 volunteers were randomly selected as an experimental group and managed with the clinical nursing pathway， and the remaining 100 cases were taken as a control group and managed with the community conventional service method. Hypertension health knowledge compliance rate， blood pressure control rate and satisfaction of the patients were observed in the two groups after 4 months. Results： The health education knowledge compliance rate in the experimental group increased from 34%（34 cases） before intervention to 92%（92 cases） after intervention（P

KEY WORDS hypertension； clinical nursing pathway； chronic disease management

?R床護理路徑是指依據每日標準護理計劃為一類特殊患者所設定的住院護理模式[1]，是為服務對象提供最佳照護質量的管理模式，是一種包含了質量保證、循證醫學、整體護理、持續性質量改進的診療標準化方法[2]。本文報道在社區高血壓慢性病管理中引入臨床護理路徑方法，以進一步規范社區高血壓的管理，發揮社區護士在社區醫療中的健康教育者的作用，增加患者和家屬的滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年1月在上海市閔行區莘莊社區衛生服務中心慢性病管理系統中選取確診為中度危險的原發性高血壓患者200例。將100例自愿加入者作為試驗組，其中男性36例，女性64例，年齡（67.55±13.5）歲；其余100例作為對照組，其中男性41例，女性59例，年齡（62.75±15.5）歲。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。排除神志不清、臥床不起、有聽力或言語障礙、文化程度小學以下者。

1.2 方法

對照組采用社區常規服務方法進行高血壓管理，每個月進行1次電話隨訪，了解患者血壓情況，進行健康指導；每季度到社區進行健康教育講座1次，內容由社區護士決定。試驗組采用臨床護理路徑管理，由 2名工作10年以上并具本科學歷的護士和1名主治全科醫生成立路徑小組，負責護理路徑的實施。具體方法：①第1周完成患者健康教育掌握情況調查表；對患者進行評估（血壓水平、身高、體重、腰臀圍、文化程度、生活方式、心理狀況、服藥情況及依從性等）；發放健康教育路徑表（包括健康教育講座的時間、內容、方式、實施效果評價等）和運動時間表，并向患者說明表格的意義和填寫方法等。②第2～4周進行第1次健康教育知識講座，主要講解高血壓相關知識（病因、臨床表現、常見并發癥、日常自我護理措施以及健康的生活方式等）；③于第5～8周進行第2次健康教育知識講座，加強高血壓相關知識宣教、介紹高血壓用藥的相關知識（藥物作用、常見不良反應識別及預防、長期堅持規律服藥的重要性），指導高血壓患者及家屬正確測量血壓的方法；④于第9～12周進行第3次健康教育知識講座，加強高血壓患者的飲食指導（健康膳食的基本原則、低鹽、低脂飲食、高血壓患者食譜）；⑤于第13～15周進行第4次健康教育知識講座，介紹高血壓患者的運動原則及注意事項、運動方式、方法，協助患者制定運動計劃。⑥于第16周再次評估患者，定期對患者進行電話隨訪或家訪，完成高血壓相關知識問卷填寫。

4個月后，采用自行設計的調查表對兩組患者進行問卷調查，并完成高血壓相關知識試題調查，得分≥85分為達標。觀察兩組患者干預后滿意度、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的控制水平。同時，采用科室自制調查表調查兩組患者對醫護工作的滿意度，包括護理行為、護理技能、服務態度等20個項目，總分100分。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 干預前后兩組健康教育知識達標率和滿意度

試驗組健康教育知識達標率從干預前的34%（34例）上升至干預后的92%（92例），差異有統計學意義（P

2.2 兩組血壓控制情況

從表1可見，干預后試驗?M患者SBP和DBP控制水平均優于對照組（P

3 討論

高血壓病是社區常見的慢性疾病，也是社區衛生服務中的重點防控疾病。社區護理干預可有效控制高血壓病情的發展，有效預防相關并發癥的發生，提高患者的生活質量，減少醫療費用[3]。目前，對社區高血壓管理模式的研究較多，但對于社區護士在社區高血壓管理中的實施路徑則相對較少。積極探索社區高血壓臨床護理路徑，與社區全科醫生一起參與社區高血壓等慢性病的管理，深化社區健康服務功能內涵建設的發展，對于社區慢性病的防控有著重要的意義。

在高血壓患者的管理中采用臨床護理路徑，可有計劃、有組織、有預見性的對患者進行健康教育和生活指導，監督管理患者的病情，促進社區護理的完整，提高護士的業務能力和責任感，同時，有利于提高患者主動自我監管意識，提高生活質量，降低患者醫療費用[4]。