慢性病管理內容精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的慢性病管理內容主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：慢性病管理內容范文

【關鍵詞】社區慢性病；全科模式管理；健康管理 文章編號：1004-7484（2013）-12-7517-02

隨著現代社會生活質量不斷提高及生活節奏逐漸加快，同時在理化因素與環境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國發病率呈現逐年增多趨勢。對慢性病展開規范性管理，是有效預防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價值還未得到充分證實。近年來，一些社區在慢性病管理中引入全科醫師為主體的社區服務團隊管理模式，開展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。

1社區慢性病管理對象及工作內容

在社區慢性病管理工作中，管理對象是各全科團隊管轄范圍內慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進行居民健康檔案建立時新發生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護人員及其家屬。

在社區慢性病管理工作中，主要工作內容是展開針對性防治工作，展開血壓及血糖免費測定、健康體檢與健康教育，開展問卷調查等方式，對社區中慢性病發病情況予以準確掌握，對糖尿病、高血壓及高危人群進行篩查和資料收集、登記。同時，全科服務團隊成員應積極與居民展開面對面交流，對居民基本信息予以獲取，同時對居民健康需求予以準確把握。

2在社區慢性病管理中實施全科模式管理的意義

全科模式管理對于社區慢性病管理工作有重大指導意義。如高血壓與糖尿病是對人民健康有嚴重威脅的重要慢性疾病，通過對糖尿病與高血壓患者開展全科模式管理，通過對糖尿病、高血壓管理制度進行建立，根據各自分工對相應患者進行篩查，對治療效果進行評估并給予有效指導，由公共醫師對健康檔案信息進行統計與分析，而護士對健康檔案中基本信息進行采集，在此基礎上展開健康教育，提供自家庭至社區、自門診至住院的全過程線性管理，促使患者和全科醫師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時可促使致殘或并發癥等有害事件發生率顯著降低。

3社區慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康檔案并進行定期隨訪對全科醫師團隊管轄區域中居民基本信息加以準確獲取，為社區居民提供免費體檢，同時建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項檔案。全科醫師應展開定期上門隨訪。糖尿病患者可每3個月展開1次隨訪，高血壓患者每2個月進行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時、準確輸入，在此基礎上展開歸檔管理。對社區內慢性疾病實際情況進行準確把握，在此基礎上展開防治效果評估，對慢性病預防效果進行分析。對工作中出現的各種問題進行總結與探討，對慢性病防治方法進行不斷改進。

3.2對社區內慢性疾病患者實施分類管理對慢性疾病患者展開首次管理時，應對患者病情進行詳細登記，主要包括檔案號、管理日期、姓名、出生時間、職業、性別、聯系方式、住址、血壓值、尿常規、心電圖、確診單位、體檢結果、血脂、體重指數等內容，對患者患病情況與危險因素予以準確了解，在對患者病情準確評估基礎上展開個性化防治方案制定。每月對慢性疾病登記人數、隨訪人數、管理人數進行統計并定期報備。

3.3對慢性病給予行為干預

3.3.1展開有效健康教育社區衛生服務站應于每季度展開1次健康教育，免費發放糖尿病、高血壓等慢性病相關知識與非藥物治療指導等健康教育手冊，對社會資源進行充分利用，邀請專科醫院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對門診、社區咨詢等機會加以利用，為居民展開體檢、上門隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務，實施個體化健康教育。每3個月對健康教育欄進行1次更換，倡導居民關注黑板報與宣傳欄。在健康教育時，對于不同人群展開分級管理，對一般人強化健康教育，對衛生知識加以普及，促使其養成良好生活習慣；對高危人群實行免費體檢、定期體檢與醫療機構日常診療，準確登記并給予有效干預，對其不良生活方式加以糾正。

3.3.2根據慢性病危險因子實施有效預防對于慢性病危險因子主要實施一級預防，同時將一二三級預防加以結合，促使群眾自我保健意識得到提高，使之主動摒棄不良生活行為，促使危險因素降低或消除。社區慢性疾病全科模式管理需展開積極宣傳，引導居民禁煙控酒，展開低鹽飲食，對不合理膳食結構加以改變，對體重加以控制，從而對慢性疾病發生予以長期、有效預防。

3.3.3對高危人群加強管理對經門診、咨詢或體檢發現有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進行登記，并對這些患者展開分級健康教育，指導其對疾病發生加以有效預防；展開定期檢測，如有必要給予藥物干預，對社區慢性疾病患者展開規范、合理、科學管理，防止并發癥發生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。

3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對相關健康知識予以準確掌握，養成良好行為習慣不僅需要較長時間，同時也需要科學方法。在實際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來，由兩名患者作為小組長，引導組員展開互學互助，并進行經驗分享，促使患者建立戰勝疾病信心，不斷查漏補缺，對行為改變計劃加以實施，使其對常見健康問題加以處理的能力大幅提高。

參考文獻

第2篇：慢性病管理內容范文

【關鍵詞】 社區；慢性病病人；服務

2009 年，衛生部頒發了《國家基本公共衛生服務規范》，其中對社區高血壓、2 型糖尿病病人的服務進行了規范。黑龍江省對社區慢性病病人服務也做了具體要求，提出除以上兩種病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、腦卒中病人也要進行登記管理。我社區6 種慢性病病人1 萬余人，做好慢性病病人的社區服務，對提高社區衛生整體服務水平，起著至關重要的作用。

1 方法

1.1 病人信息采集

1.1.1 在入戶更新居民信息時，詳細詢問有無慢性病，近期就醫情況，近期體檢情況。有慢性病的居民，詢問慢性病控制情況，用藥情況，不合理生活方式的改變情況等。

1.1.2 在社區門診接診時，詢問患者慢病就診信息，復診病例詢問用藥情況、癥狀改變情況等

1.1.3 按照黑龍江省疾控中心要求，醫療機構要對每月就診的慢病患者進行統計報告。社區中心可以到所在地綜合醫院保健科收集轄區居民慢病信息，再通過電話或入戶核實、細化。

1.2 慢性病病人服務

1.2.1 門診服務

對社區門診就醫患者，必測血壓，以便篩查高血壓患者。對高危人群測血糖。對冠心病、慢性阻塞性肺病、腫瘤、腦卒中患者，詳細詢問病史、發病情況、恢復情況、用藥情況、康復訓練情況，并記錄到社區居民健康檔案中。

1.2.2 隨訪服務

對已確診的慢性病患者，65 歲以上老年人社區中心醫務人員每年進行四次隨訪服務。可以采用電話、入戶、預約到社區門診訪談等方式。隨訪內容包括：上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、體重、心率。患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況，患者服藥情況等。 1.2.3 定期體檢

對確診慢性病人，督促其定期體檢，檢查項目包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。重點病例還可查血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等。

1.2.4 雙向轉診

對癥狀較輕的患者，在社區接受治療，并追蹤病情變化。如病人癥狀加重，經社區醫生診查后，及時轉往上級醫院，使其得到及時有效的治療。病人在上級醫院治療后，待病情穩定，可轉往社區衛生中心，由社區中心治療及追蹤隨訪，

第3篇：慢性病管理內容范文

關鍵詞：督導評估 慢性病 檔案 真實性 作用

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。社區是進行慢性病防治的平臺，是健康促進的基本場所，因此加強社區慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。

社區慢性病檔案具有“動態活檔”特性，要求責任人在檔案產生之日起，每月進行記載。慢性病檔案的真實與否，質量的好壞，直接關系到檔案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受損”。

1 慢性病檔案的不真實表現

在社區的慢性病管理實際工作中，社區在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作，但由于社區衛生服務機構政策、人、財、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題。比如：高血壓等重點慢性病的規范管理不到位，規范化管理率低，隨訪質量不能保證，血壓、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個性化的健康指導、病人的自我管理等慢性病社區綜合防治工作還有較大的差距，健康檔案中的“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題的出現在所難免。從我們對檔案質量的隨機抽查和電話訪問患者所得結果，最為突出的表現就是較大部分慢性病檔案的不真實性，具體表現為：①記載患者聯系電話號碼有誤或家庭住址不祥細，無法根據電話號碼或家庭住址與患者隨訪溝通，患者不能接受治療與指導。檔案從建立之日起，就成為死檔。②社區醫生每月一次的隨訪記錄，一氣呵成，墨跡相同，顯現是年終應付考核“一夜而成”。③從年初與年終隨訪記錄的書寫出自同一個人的筆跡，而簽名醫生乃為一名新到崗位的實習醫生，檔案造假跡象一目了然。④沒有隨訪，但有詳細的隨訪記錄（血壓或血糖正常；有完整的電話訪問或面對面訪問記錄）。⑤電話訪問患者血壓或血糖仍然高且從未進行過有效治療，而該患者的慢性病檔案治療記錄上卻清晰地寫下血壓或血糖都正常和詳細的治療方案且張冠李戴治療醫生。⑥接受電話訪談的患者，有一些并沒有到過社區衛生服務機構接受服務，僅是在基線調查或下社區擺點時登記、建檔后就失訪。

2 造成慢性病檔案不真實的原因

2.1 社區醫護人員嚴重缺乏且隊伍不穩定：慢病防治工作需要社區醫生腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪。以一個常住人口20000人的社區衛生服務中的高血壓病管理為例：每年要進行高血壓病篩查4000人，按高血壓病的建檔率計應建檔900人，按四川省慢病績效考核指標每人每年隨訪12次計算，全年該社區對高血壓病人應有10800次隨訪，并進行檔案記錄（其中含3600次面對面訪問），按績效考核指標，至少應該對630名慢病病人進規范管理。可想而知，按目前一個社區3-4名社區醫生的配置遠遠不夠，很多人身兼數職，慢病管理崗位待遇低，經常更換人員。社區醫生的缺乏或新到崗位的社區醫生不熟悉規范管理慢病的內容導致了為了完成隨訪而閉門造“訪”，臆想造“檔”。社區醫務人員檔案意識薄弱，認為有些檔案可寫可不寫，人手不夠、時間不夠就瞎編亂造隨訪記錄以應付領導或上級的督導考核。

2.2 組織管理問題：社區對全年的慢病防治工作沒有一個完整的工作計劃和詳細的計劃實施安排表。很多事都是處于應付，流于行式。

2.3 考核評估問題：慢病的考核評估工作沒完全落到實處，使社區感覺慢病工作不重要，社區慢病建檔工作、隨訪工作沒真正意義的開展。

2.4 經費問題：社區沒有強有力的經費支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不開就不開展。

為了促進慢性病社區綜合防治工作，并逐步實現社區重點非傳染性慢性病管理達到80%的目標，四川省啟動了“慢性非傳染性疾病社區綜合防治督導評估。

表一 高血壓和糖尿病控制目標

■表二 社區高血壓糖尿病病例管理評估指標（檔案方面）

■

2009-2011年，本人參與了自貢市高新區5個社區衛生服務機構對慢性病社區綜合防治（慢性病檔案部分）督導評估。

3 慢性病社區綜合防治督導評估

3.1 采用系統抽樣的方法，對建立了計算機管理檔案的機構，在電腦慢性病專案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性。

3.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回來判斷慢病檔案的真實可靠程度。

為了不讓督導評估流于行式，把慢性病的考核評估工作落到實處，克服慢性病檔案“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題，自貢市加大了督導評估力度。高新區率先根據督導評估所得分值進行政府財政經費投入，與社區的公共衛生服務的績效考核掛鉤，從而，促進了社區管理慢性病的積極性，對檔案質量的考核更使社區醫生的檔案意識大大增強。為一味追求建檔率而不能100%完成隨訪工作而閉門造“訪”，臆想造“檔”的現象得以遏制，提高了慢性病規范管理率。在社區公共衛生服務這一塊中，權重最大的就是慢性病管理。表二中四個指標數據均源于慢性病檔案。因此，對社區慢性病檔案的督導，促進社區慢性病管理水平的提高，進一步規范化管理慢性病舉足輕重的。

通過近幾年的慢性病檔案督導評估，從2009年電話隨訪詢問病人回答“不知道我在哪個社區管我，從來沒有人管我”，“不知道，我什么時候成了高血壓病人了”，“沒有醫生來過我家，我也沒去社區”。“沒有人管我，不滿意社區衛生服務中心（站）的服務”等調查結果與慢性病檔案上如花一樣爛漫的每月都進行了隨訪，而且治療效果非常好的完美記錄形成鮮明對比，到2011年“滿意滿意，他們經常給我打電話，每個月都到社區或到家里來測血壓，關心我。”慢性病檔案真實性得到了極大提高。慢性病規范管理率從08年按標準無法打分，僅僅只是一個基礎，到2010年的20%-40%到2011年完全按社區基本公共衛生服務項目績效考核指標達到了50%-60%，邁出了可喜的一步。同時，在組織管理問題方面，社區也加大了對人力物力的投入，社區醫生由原來的1-2人增加到了3-4人，強化了檔案管理意識。

實踐證明，檔案督導評估在促進慢性病檔案真實性中起著至關重要的作用。今后，要采取不定期對社區慢性病檔案進行督導，特別是2011年啟用的“四川省社區衛生管理信息系統”為上一級行政機關和業務指導部門利用“系統管理員身份”隨時隨時對自貢市轄區內的社區衛生服務機構的電子版慢性病檔案進行隨機抽查督導提供了便利，提高了工作效率。同時，社區內部也應建立內部考核機構。收入分配與社區醫生的社區公共衛生服務績效考核掛鉤，建立激勵機制，腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪，促進慢性病檔案的規范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。

參考文獻：

[1]熊鴻.當前社區慢病現狀分析及綜合防治措施的探討《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.論對社區慢病檔案的管理.青海省疾病預防控制中心 醫學動物防制，2005年9月第21卷第9期.

第4篇：慢性病管理內容范文

關鍵詞：項目工作首先項目管理HIV感染者

項目管理在我國發展較晚,雖然項目管理的思想滲透到各行各業,成為政府和企業提高效率的手段。但迄今為止,只有為數不多的醫藥企業、少數公共衛生項目在采用項目管理,且管理水平不高,很多項目仍然在運用傳統的管理模式。

項目檔案是項目執行過程中所形成的信息資料,貫穿整個項目管理的過程,從項目的執行、計劃、執行、控制到結束,包括項目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進度管理檔案、成本管理檔案、質量管理檔案、人力資源管理檔案、風險管理檔案和采購管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應用于公共衛生體系中的慢性病預防與控制項目,現將體會介紹如下。

1具體做法

1.1健全網絡,加強檔案管理硬件建設

要做好慢性病防治工作,首先必須有一個健全、強有力的檔案管理網絡。載止2003年,全市6個區均成立慢性病防治機構,各鎮成立了防保所,綜合醫院成立了防保科,全市共建289個社區健康服務中心。

在慢性病防治工作中,現已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區慢性病防治機構為樞紐,社區健康服務中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網。各慢性病防治機構都有自己的檔案室和檔案管理人員。

1.2領導重視,保證項目檔案的建立和使用

為了落實各單位項目檔案管理的人員和經費,特別是區一級項目執行單位,領導應大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結核病控制項目啟動,到2007年我市共有16個公共衛生項目(見表1),并采用項目管理模式,進行項目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過了“國家二級科技事業單位檔案管理”驗收。

表1深圳市公共衛生項目管理檔案

項目名稱

深圳市HIV感染者結核病控制項目

深圳市初治涂陰活動性肺結核病人免費治療醒目

深圳市學校結核病控制項目

深圳市結核病控制項目

第五輪中國全球基金耐多藥結核病防治項目

深圳市耐藥結核病控制項目

深圳市流動人員結核病控制項目

深圳市預防與控制梅毒母嬰傳播項目

深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項目

深圳市公共服務場所高危人群干預項目

深圳市社區-醫院一體化糖尿病管理項目

深圳市高血壓、糖尿病社區綜合防治項目

深圳市社區中小學校學生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項目

深圳市實施子宮頸癌早診早治項目

深圳市傷害監測項目

深圳市性病規范化實驗室建設與質量控制

1.3導入項目管理經驗,促進項目檔案規范化

根據我市慢性病特點和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對全區慢性病防治工作按照年初考核方案進行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項目資料、記錄、計劃和總結等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規范化和科學化。每年年底將各項目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。

結核病防治項目檔案包括各級政府有關結核病防治文件,市區組織機構、各級政府經費投入文件等。市、區衛生行政部門與各區醫療衛生單位領導簽訂了責任書,領導任期目標考核內容、各級結核病防機構工作計劃和總結。

“結核病耐藥性監測”、“固定劑量復合制劑(FDC)的應用”、“流動人口肺結核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實施性研究”等項目手冊。

性病防治項目檔案包括“預防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區淋球菌耐藥監測”“發廊人群性病/艾滋病行為干預”“男性同性戀人群性病/艾滋病預防與控制”等項目手冊。市預防與控制梅毒母嬰傳播項目辦工作計劃和總結,暗、客、吸毒人群和獻血員等高危人群STD/AIDS主動監測記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進行性病艾滋病健康教育及行為干預記錄。

慢性非傳染性疾病防治項目檔案有:“深圳市社區高血壓、糖尿病綜合防治項目”“深圳市社區/醫院一體化糖尿病管理項目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項目”“學校學生口腔疾病綜合防治項目”等項目手冊,規范整個操作過程而統一設計、印制的“口腔保健知識問卷調查表”“口腔保健手冊”等。目前已建立了口腔衛生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統計程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報病監測工作統計結果的準確性和權威性。加強對社區的督促和檢查,現場考察慢性非傳染性疾病

醫生診療技能的記錄以及隨訪資料。

根據年初工作重點,對考核指標進行修改,每次修改后都保持一份歸檔。

1.4加強培訓

通過市、區兩級的培訓,提高了全市慢病防治專業人員和項目檔案管理人員的專業技能和綜合素質,進一步明確慢性病防治機構項目檔案管理與各級醫療機構在慢病防治工作中的職能,探索合適的協調機制,建立團結、高效的慢性病防治項目檔案管理工作體系。

2體會

為迎接信息知識和創新經濟時代,我市在項目檔案管理工作中,充分利用計算機等現代化手段,采用網絡直報系統,通過全市網絡通報慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實效性。

但仍存在一些問題,如少數人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動收集檔案資料,檔案管理人員沒有經過專業培訓等。

為此,必須加強檔案管理人員業務培訓,包括項目知識培訓、檔案管理培訓、計算機能力培訓,提高其素質。同時加大檔案管理的投入,完善網絡基礎設施建設,實現項目檔案管理現代化,適應創新時代的要求。

第5篇：慢性病管理內容范文

近年來，隨著我國經濟的迅猛發展，人們生活水平的提高，使得人口老齡化進程加快，人類的疾病譜、死因譜正在發生變化，慢性非傳染性疾病（慢性病）如糖尿病、高血壓、冠心病以及腦卒中等問題日益嚴峻，成為我國居民主要死因之一[1]，同時也導致了巨大的經濟損失。據統計，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4種慢性病的醫療費用占全國總衛生費用的12.5%[2]。世界衛生組織估計，每年慢性非傳染性疾病導致的死亡占死亡總數的60.0%，由其造成的死亡比例已達到傳染病的兩倍[3]，經濟損失幾乎占了全球疾病負擔的一半[4]。由此可見，慢性病已成為全球重要的公共衛生問題，采取有效的預防及控制措施已引起人們的重視。目前，慢性病的干預模式主要包括社區干預模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干預模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我國慢性病主要由高危行為及不健康的生活方式引起，例如吸煙[10]、過度飲酒[11]、超重[12]等。針對不同的危險因素，各個干預模式在干預單位、干預方式、干預技術等方面的側重點也各有不同。我國社區慢性病管理尚處于探索階段，完善的干預模式還不成熟。本文就常見的慢性病干預模式及各自的特點作簡要綜述，為我國慢性病干預研究提供參考。

慢性病干預是以慢性病患者作為干預對象，對其采取有效的慢性病預防及控制措施。干預對象單位的選擇對干預措施有計劃、有組織的實施有重要意義。目前常見的干預單位主要包括以社區、家庭以及自我個體。

1.1 社區干預

社區衛生工作是慢性病防治的前沿，以社區為干預單位實施慢性病防治是提高居民生活質量積極而有效的方法。社區干預模式，對社區內慢性病病人實施有計劃、有組織的活動，從而創造有利健康的環境、改變人們的不良行為和生活方式，降低危險因子水平，以達到預防疾病、促進健康、提高生活質量的目的[13]。社區干預方法主要包括行為干預、心理干預、健康教育等。

1.2 家庭干預

家庭干預模式的特點是以家庭為最小干預單位，對患者家屬開展疾病知識的教育，或在此基礎上結合醫務人員定期家訪、實施訓練，以加強患者的治療依從性，從而達到改善生活質量的目的[8]。家庭是社會支持最重要的組成部分，健康和諧的家庭環境是提高生活質量的基礎和前提[14]。同時由于慢性病存在知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”情況[15]，將

干預對象擴大到家庭成員層面有利于更好地控制慢性病的發展及管理。家庭干預的內容主要包括認知干預、行為干預及心理干預。慢性病單純藥物的治療效果并不十分理想，例如高血壓病，它與心理和社會因素有密切聯系。因此，家庭干預的應用越來越受到人們的重視。對嘉興市某院66例中青年高血壓患者家庭干預的研究顯示，實施家庭干預后，患者家屬了解了健康飲食、按時服藥的重要性，患者的血壓控制及服藥依從性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指個人在衛生保健專業人員的協助下完成包括生理、心理、社會等方面的衛生保健活動，強調患者以個體為干預單位，主動參與管理自身健康狀況。慢性病自我管理的具體實施在不同個體、社區之間存在差異。英國慢性病自我管理的實踐主要包括幫助患者正確認識自身的疾病狀況，制定個人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓教育等，從而加強患者在認知、營養、心理及溝通等方面的自我管理能力[16]。黃麗勃[17]在社區高血壓患者自我管理干預研究中強調社區醫師與個人的合作，在社區醫師的指導下主動發現自身癥狀、個人行為危險因素、心理情緒等方面面臨的問題，進而在判斷和分析問題后進行自我評估，與社區醫師共同商討治療方案，隨時反饋問題，提出解決辦法，進行有效的自我管理。

國外社區較早應用慢性病自我管理，且慢性病病種的覆蓋面也逐漸擴大。國外一項關于關節炎患者自我管理干預的研究顯示，自我管理有助于改善關節炎患者的活動，促進放松行為[18]；英國1項為期5年的慢性病自我管理研究顯示，成功的自我管理可促進患者的健康行為，減少就醫時間，在自我管理的基礎上增進與專家的溝通，有助于強化個人知識及技巧以期達到有效的管理長期帶病狀態[16]。近年來，我國部分社區也嘗試在社區慢性病患者中推行自我管理模式。傅東波等[19]對上海慢性病自我管理項目實施效果評價的研究結果顯示，采取自我管理項目的干預組在自我管理行為、自我效能及部分健康狀況方面得到改善，并減少了就醫次數。于普林等[20]對社區高血壓患者的自我管理研究顯示，干預組在健康知識知曉率、膳食及健康狀況方面均有明顯改善。

2 干預方式

近年來，我國居民所處的生態環境、生活方式均發生了很大的改變，各種危險因素促使慢性病的發病率迅速上升，它已成為我國重要的公共衛生問題。許多地區已嘗試推行慢性病的干預工作，實踐證明，針對不同的目標人群開展疾病防治和心理、行為的健康教育活動，通過改變生活方式和行為習慣的綜合干預方式往往能取得良好的效果。

2.1 行為干預

行為干預旨在改變人們不良的生活方式及行為習慣，其內容主要包括建立合理的膳食模式，限制鈉鹽的攝入，控制吸煙、飲酒，同時注重參加適宜的體力活動。家庭干預模式中的行為干預是以改變整個家庭的不良生活方式及行為習慣為目標，通過向家屬講解合理的膳食模式、煙酒對疾病的危害等改善家庭的不良行為，并要求家屬督促患者按時服藥，定期復診。在眾多行為干預理論中，行為轉變理論模式在糖尿病健康教育和行為干預上被廣泛應用并取得了一定成效[21]。此外，國際上也開始探索行為階段改變模型在健康行為干預中的應用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干預

心理干預旨在減輕患者心理壓力，保持良好的心態。心理干預常用的方法有心理支持和放松療法，通過啟發、鼓勵、關懷、傾聽音樂、放松訓練等方式改善患者的心理狀態。同時要鼓勵患者參與社交活動，保持一定的人際交往，從而提高生活質量。社區干預模式中常采用心理干預方式，并取得了良好的效果。劉向紅[24]對社區60例慢性病病人的干預顯示，支持性心理治療可幫助患者減少心理應激，改善健康狀況。家庭心理干預的重點則是患者家屬的心理健康，干預人員需給予家屬心理指導，改善家屬焦慮、緊張等不良情緒，同時要求家屬在患者情緒不良時給予安慰、理解，促進患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指導患者掌握疾病防治知識，提高自我保健和自我護理的能力。社區作為在結構與功能上的一個共同體，是開展健康教育的良好平臺。因此，健康教育干預方式是社區干預模式中較為常見并很受重視的一種干預方式。在社區舉辦慢性病學習班，組織患有高血壓、糖尿病及腫瘤等疾病的患者參加，利用圖片、影像、廣播等多種傳播方式宣傳，讓廣大居民更直觀的了解慢性病防治知識。根據患者的病種、文化層次不同，實施群體教育與個別指導相結合的方式，保障健康知識的普及。一項關于健康教育對社區慢性病管理的研究顯示，經過健康教育，社區離退休人群吸煙、飲食偏好、少運動、心理不平衡等情況得到了很大改善[25]。開展家庭健康教育，以提高患者家屬的健康意識為目標也很有實際意義。對家屬進行健康教育，使他們了解疾病的相關知識，如疾病的危險因素、護理知識、識別疾病惡化的先兆等，提高家屬對疾病的認知程度。

2.4 健康促進

健康促進是指盡最大可能讓人們的精神和身體保持在最佳狀態，其宗旨是使人們了解健康知識，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的選擇[26]。健康促進理論作為一套實用策略需要廣泛的社會聯盟作為支持，不僅要開展教育、組織管理等干預工作，還需有相應法規政策配合。因此健康促進干預方式主要應用于社區干預模式。社區健康促進的內容包括制訂指導和管理健康策略的政策，加強政策與環境的支持，開展社會動員，調動基層組織的積極參與，并對基層醫護人員的知識和技能進行教育培訓，對社區人群展開健康教育。社區健康促進是促進社區人群健康、改善慢性病患者生活質量的有效手段。胡運紅等[27]對健康促進在社區慢性病管理的一項研究顯示，實施健康促進的慢性病患者在健康知識知曉率、藥物治療依從性、身體健康狀況方面都有所改善，并減少了并發癥的發生。芬蘭冠心病發病率最高的北家里里地區運用健康促進模式使20年里35～64歲男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干預技術

隨著慢性病干預工作在我國的開展與推進，人們已開始不斷探索新的干預技術以更好的實現慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技術

慢性病知己健康管理模式的核心技術即為知己健康管理技術，與其他干預模式相比，該技術的運用是知己健康管理模式最大的特點，也是該模式的重要組成部分。知己健康管理是針對慢性病患者實施的一種新的管理方法，它是世界衛生組織提倡的一種從合理飲食、適量運動的健康理念發展出來的量化管理技術。知己健康管理的特點是針對個體，通過個性化的信息收集進行全面的分析與評估，旨在預防并糾正不良生活方式，并在評估的基礎上促進對象參與制訂個體管理方案，在管理者指導下改變不良行為從而改善自身的健康。知己能量監測儀是量化行為的有效工具，它采用運動加速度傳感器原理來監測人體運動時消耗的能量，并直觀地以能量千卡值形式顯示出來[9]。此外，知己生活方式疾病綜合防治健康管理系統軟件作為一項新技術也被應用于知己健康管理中。該軟件通常與知己能量監測儀結合使用，將運動數據與飲食內容輸入軟件中進行自動化分析，便可準確得到各項指標，從而清晰的掌握患者的運動行為及飲食習慣，做出合理的干預[9]。這一技術有效地避免了服從的盲目性，有利于促使干預對象自覺按運動與飲食的指導方案去實施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習慣的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者對疾病的認識及對自我健康行為的重視，改善了他們的飲食習慣、吸煙量，并形成了規范服藥等良好習慣。

3.2 契約管理技術

契約管理是指患者按自愿的原則簽訂保健合同，以契約的形式將醫患之間的責任和義務加以固定[30]。研究表明，契約制度有利于建立醫患之間穩定而又相互信任的關系，加強患者合理用藥等遵醫行為，提高患者對慢性病管理的認同[31]。由于契約管理技術可建立更加牢固的醫護關系，因此，當干預對象人數多、依從性差時可重點采用該技術進行管理。

3.3 載體干預技術

對慢性非傳染性疾病的干預，有研究人員提出載體干預技術，即以實物為載體，攜帶健康信息進行反復刺激，長期連續地對某一種或幾種危險行為實施良性誘導，從而有效地預防控制慢性病的發生及發展，干預一定時間后再進行效果評價[32]。載體干預技術的實施需在經濟發達、人們生活水平較好的地區進行，以便能夠承擔載體干預所必需的費用。另外，優越的政策環境、人們的衛生健康意識也是載體干預技術實施的有利因素。

對慢性病患者采取適當的干預措施可幫助慢性病患者掌握相關知識、促進健康行為、改變不良生活方式，從而提高生活質量。慢性病在我國普遍流行，研究有效的干預模式對控制慢性病的發生和發展有重要意義。目前，國內外對常見干預模式在干預單位、干預方式及核心技術等方面已進行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但對于這幾種模式的可行性、管理成本以及眾多干預手段的交互作用還需進一步的研究與探索，為選擇最優的干預模式提供科學依據。

4 參考文獻

[1]白雅敏，王卉呈，董建群，等.慢性病預防控制適宜技術的發展與應用[J].中國慢性病預防與控制，2010（6）：651-653.

[2]孫愛國，鄒躍威，鐘志強.社區慢性病防治現狀與應對策略[J].中國醫藥導報，2006（25）：137-138.

[3]Zhi-Yin Y， Zhen Y， Li-Fang Z， et al. Human behaviors determine health： Strategic thoughts on the prevention of chronic non-communicable diseases in China[J].Int.J.Behav.Med.，2011，18（4）：295-301.

[4]Kelishadi R M S N. Short-Term results of a community-based program on promoting healthy lifestyle for prevention and control of chronic diseases in a developing country setting isfahan healthy heart program[J].Asia-Pacific Journal of Public Health，2011，23（4）：518-533.

[5]王秀花，王景俊，馬慶云.社區慢性病干預的實踐[J].中國初級衛生保健，2005（6）：52.

[6]王媛媛，劉薇薇.以社區為基礎的慢性病患者自我管理模式研究綜述[J].中國社會醫學雜志，2010（1）：50-51.

[7]Mendelson Ad M C C A. Integrating self-management and exercise for people[J].Health Education Research，2011，26（1）.

[8]金鈺梅，朱勝春，邵翠穎，等.中青年高血壓患者實施家庭干預前后服藥依從性評價研究[J].護理與康復，2006（1）：6-7.

[9]孟春英，郭穎，曹爽，等.“知己”健康管理模式在社區慢性病管理中的應用[J].護理學雜志，2008，23（15）：59-61.

[10]Gu D， Kelly TN， Wu X， et al. Mortality attributable to smoking in China[J].N Engl J Med.，2009，360（2）：150-159.

[11]Bazzano LA， Gu D， Reynolds K， et al. Alcohol consumption and risk for stroke among Chinese men[J].Ann Neurol，2007，62（6）：569-578.

[12]Bazzano LA， Gu D， Whelton MR， et al. Body mass index and risk of stroke among Chinese men and women[J].Ann Neurol，2010，67（1）：11-20.

[13]嚴迪英.社區干預[J].中國慢性病預防與控制，2000（1）：46-47.

[14]章玉玲.家庭干預對系統性紅斑狼瘡病人生活質量的影響[J].全科護理，2008（28）：2624-2625.

[15]翁根龍，沈宇.三級醫院-社區衛生一體化管理慢性病綜合干預模式探討[J].實用心腦肺血管病雜志，2012（2）.

[16]Davies NJ. Improving self-management for patients with long-term conditions[J].Nurs Stand，2010，24（25）：49-56.

[17]黃麗勃.社區高血壓患者自我管理干預效果評價[J].中國公共衛生，2008（3）：287-288.

[18]Nour K ，Laforest S，Gauvin L，et al.Behavior change following a self-manegement intervention for housebound older adults with arthtitis： an experimental study[J]. Int J Behav Nutr Phys Act，2006，30（3）：12.

[19]傅東波，傅華，Mcgowan P，等.上海慢性病自我管理項目實施效果的評價[J].中國公共衛生，2003，19（2）：223-225.

[20]楊依，蔣曉蓮.慢性病自我管理概述及其在社區護理中的應用進展[J].護理學報，2011（20）：8-11.

[21]熊建菁，盧偉.糖尿病患者非藥物干預研究[J].中國慢性病預防與控制，2006（5）：382-385.

[22]Petrocelli JV.Processes and stages of change：counseling with the transtheoretical model of change[J].Journal of counseling and development，2002，80（1）：22-29.

[23]Steptoe A，D Sc，D Phil，et al.The impact of behavioral counseling on stage of change in fat intake， physical activity，and cigarette smoking in adults at increased risk of coronary heart disease[J].American Journal of Public Health，2001，91（2）：265-269.

[24]劉向紅.支持性心理治療及行為干預在社區慢性病管理中的作用[J].中國全科醫學，2002（1）.

[25]靳祥堂，高愛麗.健康教育在社區慢性病管理中的應用與效果[J].中國廠礦醫學，2008（5）：636.

[26]朱榮，李士雪，滕芬.以社區為平臺在慢性病綜合防治中開展健康促進活動[J].實用全科醫學，2007（12）：1035-1036.

[27]胡運紅，李奎生，謝艷華.健康促進在社區慢性病管理中的應用[J].中國初級衛生保健，2011（6）：102-103.

[28]林中，林惠玲，曾念彬，等.社區健康促進在預防慢性病中的作用探討[J].實用預防醫學，2011（4）：743-745.

[29]王慧敏，盧運紅，文宏. 知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習慣的研究[J].護士進修雜志，2009，24（13）：1158-1160.

[30]張學軍.高血壓患者社區契約式管理后知、信、行的改變[J].現代預防醫學，2007（4）：803-806.

第6篇：慢性病管理內容范文

【關鍵詞】農村；社區；慢性病；管理

為提高農村社區居民的健康水平, 最大限度地發揮社區衛生服務的功能效益，最大限度地滿足人民群眾對社區衛生服務的需求，科學防治慢性病，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，江陰市市委、市政府在全面建成小康社會的基礎上，把“人人都有好身體”作為幸福江陰建設的重要內容，市衛生系統對全市社區衛生服務進行改革，通過完善農村合作醫療管理制度、健全社區衛生服務機構、開展全民免費體檢、建立居民健康檔案及社區人群健康管理等一系列創新舉措，取得了一定的成效，基本實現了“全方位覆蓋、全過程監控、信息化支撐、網格化管理、扁平化結構”的新型農村社區慢性病管理模式。

1 新型農村社區衛生服務新模式為社區慢性病管理奠定了堅實基礎

發揮政府主導作用，充分體現社區衛生服務的公益性質。

1.1 實行社區衛生服務機構的網格化布局和標準化建設，最大限度地體現社區衛生服務的公益性質。近年來，我市加快推進農村社區衛生服務工作，以鎮衛生院為依托建立農村社區衛生服務中心，以城區醫療衛生機構為依托建立城區社區衛生服務中心，由社區衛生服務中心向村（社區）延伸設點，按3000～5000服務人口、1.5公里服務半徑、群眾步行20～25分鐘能到達的要求，新建或將原有的村衛生所改造成農村社區衛生服務站。至2006年年底，已建成社區衛生服務中心32個，社區衛生服務站192個，社區衛生服務覆蓋率達100%，社區衛生服務機構健全率達100%，衛技人員合格率達99%以上。市、鎮、村三級共同投入用于社區衛生服務機構建設和購買公共衛生服務。社區衛生服務機構做到預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等社區衛生服務功能“六位一體”，并做到組織、人員、藥品、建設標準、財務、業務等社區衛生服務站管理“六統一”，保證了全市慢性病管理工作均衡發展。

1.2 實行收支兩條線管理，提高社區醫務人員開展慢性病管理工作的積極性。全市社區衛生服務機構均實行了收支兩條線管理，即社區衛生服務機構的運行經費、人員經費全部由財政予以保障，業務收入全部通過社衛中心上繳財政專戶。社區衛生工作者“吃皇糧”，保證人均年收入不低于市屬二級醫院的平均水平。社區衛生服務收支兩條線的實施，切斷了個人收入與社區衛生服務機構經濟收入的聯系，體現了社區衛生服務的公益性質，同時解除了社區衛生服務人員的創收壓力，提高了社區醫務人員開展慢性病管理工作的積極性，保證了慢性病管理工作的順利開展。

1.3 實行藥品集中招標采購和零差率銷售，提高了社區居民參與慢性病管理的依從性。各社區衛生服務中心和社區衛生服務站統一實行集中采購配送，全面執行基層醫療衛生機構基本藥物制度，基本目錄中的藥物全部實行零差率銷售，藥品價格下降達30%～60%，患者醫療費用大大降低，減輕了老百姓的藥費負擔，增加了居民參與慢性病管理的依從性。

2 創新社區衛生服務和管理模式，有效發揮社區衛生服務網底作用

2.1 建立全科醫生家庭責任制服務模式，實現了慢性病的責任制管理。由社區衛生服務中心和社區衛生服務站的全科醫生、社區護士和防保人員組成工作團隊，為居民提供“六位一體”全方位的社區衛生服務。實行全科醫生家庭責任制，每個全科團隊平均負責800戶居民的健康，通過與居民簽訂健康管理協議，使全科醫生成為居民健康的“守門人”。在服務方式上。全科醫生改變過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務，進行慢性病管理和健康指導，滿足居民對社區衛生服務的需求，構建社區醫務人員與居民群眾“亦醫亦友”的和諧醫患關系。

2.2 建立社區衛生服務雙向轉診機制，保證了慢性病管理工作的技術支撐。充分利用和優化配置醫療衛生資源，完善基層醫療衛生服務機構，構成以三級醫院為龍頭、以片區醫院為骨干、以社區衛生服務中心和社區衛生服務站為網底的三級慢性病防治網絡體系。通過劃分責任區域，使醫院與社區衛生服務機構建立起穩定的聯系，同時，規定醫院醫生必須承擔指導片區基層醫療機構的業務培訓、技術指導任務，社區衛生服務中心醫生必須定期參加社區巡診、帶教、開展培訓和參加慢性病管理團隊等措施，拉近醫院與社區的關系，形成了互相支持、互為補充的醫療服務體系，從而實現了慢性病的環狀全程管理。

2.3 建立培訓機制，將慢性病防治納入農村基本公共衛生服務項目化管理。為提高農村社區醫生開展慢性病防治的服務能力，建立并認真執行了強化崗前培訓和崗位培訓機制。同時，為避免收支兩條線管理可能帶來新的“大鍋飯”現象，通過采取將全市慢性病防治工作納入基本公共衛生服務項目化管理考核體系，使慢性病防治工作得到了必要的政策支持和經費保證，社區衛生服務中心承擔對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤等慢性病患者的發現、登記和隨訪管理等工作，市疾病預防控制中心負責質量控制、督導和考核評價，市衛生局根據各社區衛生服役中心對慢性病項目指標完成情況和市疾病預防控制中心的質控以及考核評價結果下撥工作經費，以此模式引導社區衛生服務中心充分落實社區衛生服務職能，有效調動了社區醫務人員進行慢性病管理工作的積極性和確保慢性病管理工作的服務質量。

2.4 實施新型農村合作醫療制度，免費進行市民健康體檢和建立居民健康檔案。2001年江陰市在全國率先實施新型農村合作醫療制度以來，通過政府組織推動、專業保險機構專業化運作、衛生行政部門監管、群眾積極參與的新型農村基本醫療保障制度不斷完善，保障水平不斷提高，不但有效地解決了江陰市民特別是廣大農村居民的因病致貧、因病返貧問題，而且很好地緩解了群眾“看病貴”問題。從2006年起實行每兩年一次對全市居民免費進行健康體檢，并以戶為單位為每位市民建立起居民健康檔案，摸清了全市居民的基礎健康信息及主要慢性病患病情況，為慢性病防治工作的開展奠定了堅實的基礎。

2.5 應用信息化技術，實現社區慢性病電腦化、網絡化動態管理。2008年市衛生局開發了社區衛生服務管理系統軟件，為全市所有社區衛生服務中心和社區衛生服務站配備專用電腦和網絡硬件，通過安裝和應用社區衛生服務管理系統軟件進行慢性病患者發現、登記、和隨訪管理。實現慢性病專病檔案與基礎信息（個人檔案、家庭檔案、周期性體檢檔案等）通過電腦系統進行對接，智能化收集，自動評估，并可根據要求進行信息篩選和處理，完成信息管理過程。社區醫生利用該系統可以方便地完成針對慢性病患者的健康風險因素評估，對高血壓患者進行自動危險分層、確定分級管理級別，對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見慢性病患者根據病情變化提出健康行為指導、用藥建議及下次隨訪預約提醒，實現了慢性病患者健康信息采集、服務全流程的信息化［1，2］。保證了慢性病管理的連續性和精確性，大大提高了社區醫生的工作效率和管理質量，同時也有效地提高了群眾的滿意度。

3 江陰市農村慢性病管理新模式取得了明顯成效

江陰市的慢性病管理模式實施以來，突出了政府主導、網格化管理和信息化支撐的特色，初步實現了慢性病管理工作的規范化、系統化和精細化，取得了明顯成效。基層醫療機構由于沒有了創收壓力，加之將慢性病管理納入農村基本公共衛生服務項目化管理考核評價機制的有效引導，社區醫務人員開展慢性病管理工作的積極性明顯提高。同時，隨著培訓機制的建立，社區醫務人員的素質和工作熱情明顯提高，由于享受到了藥品零差率等優惠政策，使社區居民參與慢性病管理的依從性明顯提高。截至目前，已經累計為全市居民建立了1 421 645份電子健康檔案，建檔率90.71%。全科醫生團隊共管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤患者116281人，慢性病患者規范管理率達97.4%，其中管理高血壓患者89 529人。糖尿病患者25 001人，惡性腫瘤患者1751人，高血壓管理覆蓋率達到95.6%，血壓控制率達到69.85%，規范控制率達到65.9%。

雖然本市在社區慢性病管理上作方面進行了一些有益探索，取得了初步成效，但仍然存在著一些有待進一步改進和深化的問題，需要繼續努力探索，不斷深化改革，為農村社區的人民群眾提供更加便捷、優質、滿意的社區衛生服務。

參 考 文 獻

第7篇：慢性病管理內容范文

關鍵詞：社區衛生事業管理；實證研究；影響因素

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）18-0303-02

0 引言

隨著我國經濟的迅速發展，人民生活水平的提高，伴隨著生活方式的改變、中國人口老齡化情況不斷加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害居民健康的主要疾病，城市和農村慢性病死亡的比例高達85.3%和79.5%[1]。 由于慢性病往往需要終身治療，并且可能產生一系列并發癥，給個人、家庭和國家都帶來了沉重的經濟負擔，近年來我國慢性病的醫療費用增幅已大大超過GDP的增長速度。與1993年相比，2005年我國的醫療費用中：腦卒中增加19倍；糖尿病增加24倍；癌癥增加15倍；心臟病增加11倍。2005年我國由慢性病所致的經濟負擔為15345億元，相當于當年GDP的8.4%[2]。課題組通過實證研究探討江寧區居民的健康狀況與衛生服務需要現狀及其影響因素，以期為江寧區衛生行政部門在社區健康管理中科學合理的實施慢性病干預措施提供理論和實踐依據。

1 資料和方法

1.1 對象與方法 本文主要運用實證分析方法來探討影響江寧區社區居民健康狀況與衛生服務需要的因素和被調查者人口學特征。被調查對象以戶為單位，采用多階段分層整群隨機抽樣方法確定監測對象，第一階段抽樣按照城區和農村分類采用分層隨機抽樣的方法從江寧區隨機抽取城區和農村各兩個街道（農村A、B；城區C、D）；第二階段抽樣采用完全隨機的抽樣方法從上述樣本街道中各抽取2個居委會/行政村；第三階段從每個居委會/行政村中隨機抽取30戶家庭，該家庭戶中符合調查要求的全部常住人口均作為調查對象，預計調查戶數240戶。

1.2 調查內容 本次調查涉及的內容主要包括調查對象人口學基本信息、健康行為測量和社區居民健康影響因素等。

1.3 質量控制 主要涉及問卷設計質量控制、調查員質量控制、調查實施階段質量控制和資料整理階段質量控制。本次調查采用統一的調查表，所有調查員由醫學院校研究生組成，經統一培訓與考核后全程參與調查；規范調查員的提問方式，對問卷每一選項都制定出判斷標準；調查員在調查當日審核所有調查問卷，及時發現問題并糾正后交由質控員審核；質控員對當天所有問卷進行核查，將結果記錄在質量控制檢查結果記錄表上并簽字；調查數據運用Epidata2.0建立數據庫，每份問卷雙份錄入，經過嚴密考核，剔除缺失值。

1.4 統計分析 調查數據運用SPSS18.0統計軟件分析處理，統計學處理采用χ2檢驗、方差分析，顯著性水準α=0.05。

2 分析結果

2.1 調查對象的基本情況 本次調查共涉及240戶，回收967份有效問卷，其中男性512人，占52.9%，女性455人，占47.1%，性別比例為112.31。慢性病患病率為101.34‰。抽樣的四個街道慢性病患病率情況分析見表1 。

2.2 影響慢性病患病率的主要因素

2.2.1 城鄉差別對慢性病患病率的影響 由表1可以看出，樣本中農村街道B的慢性病患病率為117.37‰；樣本中城區街道D的慢性病患病率為77.84‰，反映出江寧區農村街道和城區街道慢性病患病率差異有顯著性，也表明在江寧區農村街道更需要加強對慢性病治療、康復和保健干預。

2.2.2 性別差異對慢性病患病率的影響 江寧區城鄉地區不同性別慢性病患病率情況見表2，其中男性合計患病率占87.72‰，女性合計患病率占113.07‰。城鄉區分性別慢性病患病率差異有統計學意義，表明性別是影響慢性病患病率的因素之一。

2.2.3 年齡組對慢性病患病率的影響 江寧區城鄉不同年齡組之間的慢性病患病率情況見表3。不同年齡組之間的患病率隨年齡的增長而呈現遞增趨勢，不同年齡組之間的慢性病患病率差別有統計學意義，表明年齡是影響慢性病患病率的因素之一。

2.2.4 文化程度對慢性病患病率的影響 江寧區城鄉不同文化程度的慢性病患病率情況見表4。江寧區慢性病患病率隨文化程度的提升呈遞減趨勢，處于農村的街道社區居民患病率較城區街道社區居民為高，且文化程度之間的慢性病患病率差異具有統計學意義，可以認定文化程度也是影響慢性病患病率的因素之一。

3 結論與展望

3.1 江寧區慢性病衛生服務需要城鄉差異明顯 本次調查發現南京市江寧區慢性病患病率受城鄉差別、性別、年齡和文化程度等因素影響明顯。農村街道社區居民總體慢性病患病率高于城區街道，新醫改施行以來江寧區政府向轄區內的農村街道社區衛生服務中心投入重點傾斜，基層醫療機構慢性病防控能力和效果已經得到質的提升，本次調查數據顯示江寧區整體慢性病患病率為101.34‰，其中男性合計患病率87.72‰，女性合計患病率113.07‰，均低于2008年衛生部在全國范圍內組織開展的第四次國家衛生服務調查200‰的居民慢性病患病率（按病例數計算）[3]。從城鄉街道橫向比較來看，農村街道社區居民慢性病患病情況較城區街道為高，表明農村社區居民存在較高的慢性病預防、治療和康復的需要，更深層次的說明長期的城鄉二元結構體制格局影響依然存在，江寧區農村街道慢性病防控壓力依然存在，在下階段醫療資源布局時要特別注重加強對農村街道基層傾斜。

3.2 江寧區居民慢性病患病情況與性別、年齡和文化程度等社會學指標因素有關 本次調查發現江寧區居民中女性慢性病患病率高于男性，高年齡組慢性病患病率高于低年齡組，低文化程度組慢性病患病率高于高文化程度組。表明在今后慢性病社區干預方面要特別重視對女性人群、高年齡人群和低文化程度人群的健康教育和健康促進，要在居民健康檔案管理方面明顯標注危險人群范圍，指導社區全科醫生有效開展工作。

3.3 江寧區居民的健康狀況逐步得到改善，社區健康管理重點面臨新的變化 從本次調查得到的數據來看，江寧區城鄉社區居民健康狀況穩步得到改善，慢性病患病率遠低于全國平均水平，城鄉社區居民參保率保持在較高的水平；但是由于慢性病患者病程較長、終生治療和預后恢復生命質量不高的客觀現實，都會隨著社會經濟的發展和老齡化趨勢的日益顯現而給新醫改帶來新的困難和挑戰。因此，在今后的慢性病管理過程中要積極借鑒“健康管理”經驗，分別對健康人群、亞健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面檢測、分析、評估、預測、預防和維護[4]，加強對社區居民的健康咨詢、健康體檢、健康治療和健康數據庫管理等環節；另外，在社區慢性病管理中應該融入祖國中醫學“治未病”的豐富思想，力求用中醫藥調養來減少慢性病的發生，創新具有中醫藥特色優勢的健康管理新模式，為我國經濟社會事業平穩、有序、健康發展提供有力支撐。

參考文獻:

[1]衛生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心.中國慢性病報告[R].2006.05.

[2]廣西壯族自治區疾病預防控制中心.醫改框架下的慢性病預防與控制面臨的新挑戰.[ER/OL](2009-07-30)[2011-01-24]..

第8篇：慢性病管理內容范文

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關鍵詞： 社區；慢性病；檔案；管理；督導；評估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發正在快速消耗社會積累的財富，占中國醫療費用的80%，加強慢性病防治已成為我國醫療衛生工作當務之急。社區慢性病防治工作已經開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發揮作用，是現階段慢性病檔案管理的主要任務。目前重點慢性病（高血壓和糖尿病）檔案管理還不規范，影響了基本公共衛生服務質量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導評估呢？根據我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點

意見。

1 制定社區慢病檔案督導評估方案

根據衛生部《規范居民健康檔案管理指導意見》、《國家基本公共衛生服務規范》、《基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》等相關政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點慢性病）管理督導評估方案。

2 隨機抽查

2.1 采用系統抽樣的方法，對啟用了“四川省社區衛生管理信息系統”、建立了計算機管理檔案的社區衛生服務機構，在慢性病檔案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實性。

3 針對不同社區存在的問題，加強督導

3.1 因慢病防治隊伍不穩定、兼職、難以保證慢病防治檔案規范化管理等問題，應嚴格按照建立社區衛生服務機構人員配置的要求來執行，穩定隊伍，解決兼職問題，加強慢病檔案的規范化管理。

3.2 加強對慢性病管理醫務人員的專業培訓，完成知識更新。《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，對各公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、考核指標等提出了明確要求，將“規范”作為對基層醫務人員的培訓計劃，使其掌握服務技能，規范提供服務，保證服務質量。

3.3 堅決杜絕一味追求建檔率現象，減少“死檔”。

3.4 堅持標準，嚴格督導。堅持標準是督導工作的前提。檔案的完整性、真實性與連續性，是督導工作的主要內容。隨機抽查，對慢病病人進行電話訪問，判斷病人對社區衛生服務是否滿意？是否按國家標準進行了隨訪？社區慢病防治最薄弱的環節就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區內所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態活檔”變為“靜態死檔”，甚至會出現應付上級督導檢查而產生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進行評價，甚者會延誤治療。

3.5 建立督導評估制度。建立督導評估制度是促進慢病防治檔案規范管理的保證。實行督導制度的實踐證明，督導制度的實施與完善可使社區受益，病人受益，社區醫護人員受益。每年兩次督導評估進行社區公共衛生服務績效考核，通過查閱資料，隨機抽檢，電話訪談的方法按考核標準打分評估，得出各社區慢病檔案管理工作考評結果。

4 認真履責，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導員

4.1 督導員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達成一組織的任務和目標。作為負有公共衛生服務指導責任的疾病預防控制中心慢病防治督導工作者，要熟悉業務，熟練和靈活掌握政策，堅持標準，使被督導單位的慢病防治有所改進與提高。

4.2 督導也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時，自身應具備醫學知識，檔案知識，協調與管理能力。不斷充實自己，不斷掌握新標準，新知識，時刻保持學習的心態，了解各地的情況，借鑒他們的優勢。

4.3 督導也是訊息傳達者：深入基層，“沉下去”做好對社區慢病防治進行現場指導，采用現場培訓、集中培訓方式，確保社區全科醫生及時掌握防治標準，使其明白要做的事情及原因，對照標準開展工作或進行有效彌補。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機構負責人溝通 在督導中發現因社區機構人力、物力、時間上的安排不科學，或一味追求建檔率期望獲得更多財政撥款等因素，則與社區負責人進行溝通，指出必須按國家公共衛生服務規范進行科學配置達到要求的指標。

4.4.2 與全科醫生溝通 掌握全科醫生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫生不熟悉公共衛生服務規范的，督導員應及時進行培訓，使其盡快掌握工作方法和工作目標。如果是經辦醫生個人行為，在安排的時間內不如實下居民住宅區入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫生進行批評，糾正錯誤的工作態度；對屢教不改的，導致病人失訪現象嚴重的，則應將督導評估結果明確告知社區負責人，將醫生的收入與績效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導”相結合。督則察，通過督察，及時發現社區慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應淡化“督”的角色，強化“導”的意識，明確指出改進的目標與方向。在督與導的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導不領導，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導環境和氛圍。積極引導，推進自我完善。

導則疏，善于督導是慢病檔案管理督導工作的落腳點。發現不足甚至失誤，不是督導的最終目的。督導員應就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態，與社區醫生進行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規范標準商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細分析造成慢病檔案不規范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區衛生服務機構搞好慢病檔案的規范化管理是善導的目的所在。甘為人梯，與社區醫生交朋友，特別是對新來的醫生，更應該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規劃與標準，從而更好的進入角色，擔當起社區全科醫生的職責。應把自己多年積累的經驗毫無保留地給予傳授。

4.6 書寫督導記錄，指出問題與不足，明確改進目標。通過對不同轄區社區慢病防治情況和財政投入情況，對不作為或多次督導提出整改意見的責任人或機構，應該糾正其低劣工作表現。對工作中有改進的責任人或機構，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標。

4.7 做好信息反饋。督導的職責除收集基層信息，還應及時將督導中發現的問題進行總結分析并及時向上級疾控機構反饋，為制訂來年的督導方案提供科學依據，從而使督導方案科學易行。

5 更新觀念，與時俱進，做一名合格慢病防治檔案督導員

督導員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導的職責和義務，為慢性病防治達到國家新防治標準做出應有貢獻。

參考文獻：

[1]童慶華.盡職盡責做好教學督導工作.華中師范大學武漢傳媒學院網頁，2009-11-24.

第9篇：慢性病管理內容范文

【摘要】本文從慢性病的概念及其研究范圍、導致慢性病的各種危險因素、預防措施等方面闡述了慢性病的幾個問題。采取三級預防策略以及以健康促進為主導的慢性病社區綜合防治策略,是我國慢性病的預防與控制原則。

【關鍵詞】社區;慢性病;健康促進;生活方式;三級預防

早在20世紀50年代,世界各國的疾病病譜已經發生了重大的變化,主要疾病逐漸由過去的生物因素引起的傳染病,轉變為非生物性因素或生物因素較少的慢性非傳染性疾病。新華網北京2009年2月27日專電(記者吳晶晶、周婷玉)衛生部27日公布的第四次國家衛生服務調查結果顯示,2008年,我國居民慢性病患病率為20%,以此推算,全國有醫生明確診斷的慢性病病例數達到2.6億。這說明由生活方式和心理因素導致的疾病--慢性非傳染性疾病已成為影響人們健康和危及生命的主要原因。

1 慢性病的概念及其研究范圍

慢性病又稱慢性非傳染性疾病,指以生活方式、環境危險因素為主引起的一類病程較長、病因復雜且有些尚未被確認的疾病總稱。慢性病是一種長期性的狀況,表現為正常生理的功能逐漸地、進行性地減退,需要治療和護理。就我國而言,慢性病的研究和防治主要包括腫瘤、心腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、職業性疾病、營養代謝性疾病等。

2 導致慢性病的各種危險因素

慢性病的病因十分復雜,數目多,范圍廣,暴露方式形形,交織作用縱橫交錯,只有了解慢性病的病因,才能深入探討致病機制,提出針對性防治措施。慢性病的危險因素有上百種,甚至更多,但常見的有10多種,最主要危險因素有不合理的膳食、吸煙、體力活動不足、病原體感染、遺傳和基因、職業暴露、環境污染和精神心理因素等。

2.1 吸煙 吸煙至少可以引起20多種疾病,如心腦血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生兒低體體重等。WHO統計,2000年全世界吸煙引起的死亡約490萬人,占總死亡的8.8%。

2.2 飲酒 過度飲酒與很多癌癥、肝臟疾病、心血管疾病有關。大量飲酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度嚴重飲酒者中,高血壓的患病率遠高于正常人群;酗酒還可以增加腦出血的危險性。

2.3膳食因素和肥胖癥 慢性病的發生與膳食方式及結構關系密切,與膳食有關的血脂水平,肥胖也有很大關系,與發病有關膳食因素主要有脂類維生素與纖維素等。如WHO 2002年估計高膽固醇每年引起約440萬死亡,占死亡總數的7.9%。膳食中的微量元素、食鹽、食物的加工與烹飪及進食方式等,也與慢性病的發生有關。

2.4缺少體力活動 由于現代交通工具的不斷更新,工作和生活條件改善,缺乏體力活動是慢性病發生的主要危險因素,與冠心病、多種癌癥、骨質疏松等有關。

2.5 病原體感染 病原體感染與慢性病的關系也很密切,如研究發現有15%～20%癌癥與病原體感染,特別是病毒感染有關。幽門螺旋桿菌在胃部的慢性感染引起胃潰瘍,也是胃癌的主要危險因素。乙肝與丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危險因素。

2.6遺傳與基因 幾乎所有慢性病的發病均有遺傳因素的參與,已經有很多研究證實,家族史是癌癥、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危險因素。分子流行病學、遺傳流行病學和人類基因流行病學對慢性病的很多易感基因或相關基因進行了比較深入的研究。

2.7多種危險因素的綜合作用 慢性病的發生與流行往往是多個危險因素綜合作用的結果,因此,研究多個危險因素間的相互作用,研究它們對疾病發生的協同作用與方式十分重要。不僅能了解疾病的危險因素及其之間的作用,而且能為正確制定疾病的預防策略和綜合措施提供理論依據。

3 慢性病的預防措施

許多慢性病的危險因素是相同的,并且與人們的生活行為方式密切相關,如果采取相應的干預措施,可以大大降低慢性病的發病率和死亡率,減少慢性病帶來的危害和損失。我國對慢性病的預防和控制采取以一級預防為主的三級預防策略以及以健康促進為主導的慢性病社區綜合防治策略。

3.1 一級預防 又稱病因預防,在疾病尚未發生時針對病因所采取的措施。即“防病于未然”。一級預防是預防控制和消滅疾病的根本措施,它包括健康促進和健康保護兩方面內容。健康促進是通過創造能夠促進健康的環境,使人們避免或減少機體對病因的暴露,改變機體的易感性,使機體免于發病,降低發病率,主要包括健康教育、自我保健、環境保護和監測等。健康保護是對易感人群實行特殊保護措施;避免疾病的發生,如礦工采用濕式作業來減少塵肺的發生,控制吸煙來預防肺癌,接種乙肝疫苗宋預防乙型肝炎等。目前我國的一級預防已取得了初步成效。

3.2 二級預防 又稱臨床前期預防,即在疾病的臨床前期做好早發生、早診斷、早治療的三早預防,以控制疾病的發展和惡化,防止疾病復發或轉為慢性。大多數慢性病因不明,要完全做到一級預防是不可能的,由于慢性病發生和發展的時間比較長,做到早發現、早治療是可行的。如黏膜白斑及皮膚慢性潰瘍易發展成為皮膚癌,宮頸糜爛易發展為宮頸癌等發現并及時治療各種癌前期病變,屬于腫瘤的二級預防。產前檢查發現胎兒染色體異常而早期做出診斷,進而終止妊娠,屬于遺傳病的二級預防。