慢性病的隨訪管理精選(九篇)

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第1篇：慢性病的隨訪管理范文

關鍵詞：督導評估 慢性病 檔案 真實性 作用

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。社區是進行慢性病防治的平臺，是健康促進的基本場所，因此加強社區慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。

社區慢性病檔案具有“動態活檔”特性，要求責任人在檔案產生之日起，每月進行記載。慢性病檔案的真實與否，質量的好壞，直接關系到檔案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受損”。

1 慢性病檔案的不真實表現

在社區的慢性病管理實際工作中，社區在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作，但由于社區衛生服務機構政策、人、財、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題。比如：高血壓等重點慢性病的規范管理不到位，規范化管理率低，隨訪質量不能保證，血壓、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個性化的健康指導、病人的自我管理等慢性病社區綜合防治工作還有較大的差距，健康檔案中的“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題的出現在所難免。從我們對檔案質量的隨機抽查和電話訪問患者所得結果，最為突出的表現就是較大部分慢性病檔案的不真實性，具體表現為：①記載患者聯系電話號碼有誤或家庭住址不祥細，無法根據電話號碼或家庭住址與患者隨訪溝通，患者不能接受治療與指導。檔案從建立之日起，就成為死檔。②社區醫生每月一次的隨訪記錄，一氣呵成，墨跡相同，顯現是年終應付考核“一夜而成”。③從年初與年終隨訪記錄的書寫出自同一個人的筆跡，而簽名醫生乃為一名新到崗位的實習醫生，檔案造假跡象一目了然。④沒有隨訪，但有詳細的隨訪記錄（血壓或血糖正常；有完整的電話訪問或面對面訪問記錄）。⑤電話訪問患者血壓或血糖仍然高且從未進行過有效治療，而該患者的慢性病檔案治療記錄上卻清晰地寫下血壓或血糖都正常和詳細的治療方案且張冠李戴治療醫生。⑥接受電話訪談的患者，有一些并沒有到過社區衛生服務機構接受服務，僅是在基線調查或下社區擺點時登記、建檔后就失訪。

2 造成慢性病檔案不真實的原因

2.1 社區醫護人員嚴重缺乏且隊伍不穩定：慢病防治工作需要社區醫生腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪。以一個常住人口20000人的社區衛生服務中的高血壓病管理為例：每年要進行高血壓病篩查4000人，按高血壓病的建檔率計應建檔900人，按四川省慢病績效考核指標每人每年隨訪12次計算，全年該社區對高血壓病人應有10800次隨訪，并進行檔案記錄（其中含3600次面對面訪問），按績效考核指標，至少應該對630名慢病病人進規范管理。可想而知，按目前一個社區3-4名社區醫生的配置遠遠不夠，很多人身兼數職，慢病管理崗位待遇低，經常更換人員。社區醫生的缺乏或新到崗位的社區醫生不熟悉規范管理慢病的內容導致了為了完成隨訪而閉門造“訪”，臆想造“檔”。社區醫務人員檔案意識薄弱，認為有些檔案可寫可不寫，人手不夠、時間不夠就瞎編亂造隨訪記錄以應付領導或上級的督導考核。

2.2 組織管理問題：社區對全年的慢病防治工作沒有一個完整的工作計劃和詳細的計劃實施安排表。很多事都是處于應付，流于行式。

2.3 考核評估問題：慢病的考核評估工作沒完全落到實處，使社區感覺慢病工作不重要，社區慢病建檔工作、隨訪工作沒真正意義的開展。

2.4 經費問題：社區沒有強有力的經費支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不開就不開展。

為了促進慢性病社區綜合防治工作，并逐步實現社區重點非傳染性慢性病管理達到80%的目標，四川省啟動了“慢性非傳染性疾病社區綜合防治督導評估。

表一 高血壓和糖尿病控制目標

■表二 社區高血壓糖尿病病例管理評估指標（檔案方面）

■

2009-2011年，本人參與了自貢市高新區5個社區衛生服務機構對慢性病社區綜合防治（慢性病檔案部分）督導評估。

3 慢性病社區綜合防治督導評估

3.1 采用系統抽樣的方法，對建立了計算機管理檔案的機構，在電腦慢性病專案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性。

3.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回來判斷慢病檔案的真實可靠程度。

為了不讓督導評估流于行式，把慢性病的考核評估工作落到實處，克服慢性病檔案“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題，自貢市加大了督導評估力度。高新區率先根據督導評估所得分值進行政府財政經費投入，與社區的公共衛生服務的績效考核掛鉤，從而，促進了社區管理慢性病的積極性，對檔案質量的考核更使社區醫生的檔案意識大大增強。為一味追求建檔率而不能100%完成隨訪工作而閉門造“訪”，臆想造“檔”的現象得以遏制，提高了慢性病規范管理率。在社區公共衛生服務這一塊中，權重最大的就是慢性病管理。表二中四個指標數據均源于慢性病檔案。因此，對社區慢性病檔案的督導，促進社區慢性病管理水平的提高，進一步規范化管理慢性病舉足輕重的。

通過近幾年的慢性病檔案督導評估，從2009年電話隨訪詢問病人回答“不知道我在哪個社區管我，從來沒有人管我”，“不知道，我什么時候成了高血壓病人了”，“沒有醫生來過我家，我也沒去社區”。“沒有人管我，不滿意社區衛生服務中心（站）的服務”等調查結果與慢性病檔案上如花一樣爛漫的每月都進行了隨訪，而且治療效果非常好的完美記錄形成鮮明對比，到2011年“滿意滿意，他們經常給我打電話，每個月都到社區或到家里來測血壓，關心我。”慢性病檔案真實性得到了極大提高。慢性病規范管理率從08年按標準無法打分，僅僅只是一個基礎，到2010年的20%-40%到2011年完全按社區基本公共衛生服務項目績效考核指標達到了50%-60%，邁出了可喜的一步。同時，在組織管理問題方面，社區也加大了對人力物力的投入，社區醫生由原來的1-2人增加到了3-4人，強化了檔案管理意識。

實踐證明，檔案督導評估在促進慢性病檔案真實性中起著至關重要的作用。今后，要采取不定期對社區慢性病檔案進行督導，特別是2011年啟用的“四川省社區衛生管理信息系統”為上一級行政機關和業務指導部門利用“系統管理員身份”隨時隨時對自貢市轄區內的社區衛生服務機構的電子版慢性病檔案進行隨機抽查督導提供了便利，提高了工作效率。同時，社區內部也應建立內部考核機構。收入分配與社區醫生的社區公共衛生服務績效考核掛鉤，建立激勵機制，腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪，促進慢性病檔案的規范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。

參考文獻：

[1]熊鴻.當前社區慢病現狀分析及綜合防治措施的探討《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.論對社區慢病檔案的管理.青海省疾病預防控制中心 醫學動物防制，2005年9月第21卷第9期.

第2篇：慢性病的隨訪管理范文

1.1一般資料

收集普陀山社區2011年6月至2013年6月間慢性病管理的相關資料數據。基本資料包括：基本人口資料、社區慢性病（高血壓、糖尿病）患者資料及增減（篩查）情況、管理成效等。期間普陀山社區衛生服務中心共采取了兩種不同的慢性病管理方法，其中，按照社區慢性病管理模式不同，分為傳統管理模式實施時間：2011年6月至2012年5月；綜合管理模式實施時間：2012年5月至2013年6月。

1.2研究方法

在普陀山社區衛生服務中心醫療條件無太大變化，社區人口無大幅增減的假設前提下，分別對比普陀山社區采取傳統社區管理模式和綜合社區管理模式進行實證研究。對比兩種模式下普陀山社區慢性病控制模式的實踐效果。

1.3對比指標

對比不同管理模式下的慢性病篩查率、健康管理率、規范管理率、控制率、患者依從性及藥費支出等指標。

2慢性病患者健康管理模式

2.1傳統社區管理模式（2011年6月至2012年5月）

普陀山社區長期以來的慢性病管理模式主要為單一管理。即普陀山社區每位全科醫師，均兼職管理一位慢性病患者。管理內容主要包括，建立患者的健康檔案、定期隨訪、接診及轉診工作等。

2.2綜合管理模式（2012年5月至2013年6月）

2.2.1建立和完善專檔，明確掌握患者底數資料

目前，普陀山采取醫生責任制對社區慢性病進行管理。社責任醫生已將轄區內查出的554位高血壓患者和156位糖尿病患者，并為患者建立了專項電子檔案。在此基礎上繼續借助第四輪漁農民體檢、從業人員體檢、門診、隨訪工作等。多途徑發現并建立專門檔案，明確用藥量，完善底數資料。

2.2.2按照知情自愿原則，建立免費治療隊列

在現有高血壓、糖尿病患者隊列基數資料基礎上，社區責任醫生根據國家高血壓、糖尿病治療指南分級建立治療隊列。以家庭收入相對困難群體和患者自愿申請加入為主要篩選指標。同時普陀山社區積極做好宣傳，在患者主動填寫申請書后納入免費治療群體。

2.2.3分批分段進行，逐級派發免費用藥，同時加強費用估算

高血壓：免費服藥共涉及中山（36人）、合興（29人）、西山（36人）、龍沙（61人）、龍灣（34人）四個站室，服藥總人數共196人。藥物包括：圣通平、伊蘇、珍菊、北京0號和咸莎坦等。糖尿病藥物包括：二甲雙胍片、瑞格列奈片、格列齊特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山兩站三室為依托，按照網格分布把全山所有高血壓與糖尿病患者分割成若干塊。實行以點帶面，先小后大、由少到多的發放程序，逐步推進至全員發放。首先建立專項電子檔案人員中由各社區、村確認為困難人群，先實施免費治療。結合政府機構所能承擔能力，再逐級擴展及至所有患者，并根據事實反饋情況，在現有用藥基礎上，及時增補或更換發放藥品種類。對慢病患者用藥費用進行總體與個體估算，再按照當地政府所能承擔能力進行可操作性評估。

2.2.4建立跟蹤隨訪機制，加強用藥管理

堅持社區責任醫生和專科醫師的聯系，對患者的情況可及時向專科醫師匯報，專科醫師應定期指導社區醫生隨訪和規范用藥。增強社區醫生和患者之間的良性互動。社區責任醫生定期進行巡診隨訪，主動監測其血壓或血糖（實行分級管理），并將監測結果及時填入隨訪記錄表、個人檔案以及健康監測日志（健康小冊子）。追蹤觀察并評估免費用藥機制下用藥后的效果體現。患者亦可根據健康監測日志隨時跟責任醫生溝通，反饋治療情況。

2.2.6雙向轉診，社區管理與上級醫院聯動

從目前來看，在社區管理的基礎上，有必要積極推進雙向轉診的形成與制度化。普陀山社區采取綜合模式后，已經基本建立了社區慢性病管理機制，完善了相關制度與隊伍。在雙向轉診上，普陀山社區與上級醫院共同制定了轉診制度，首先明確了醫院和社區雙方各自的職責。其次，量化確定了轉診的指標以及轉診流程。其中轉診流程主要是，對于確定轉診的社區患者，由社區、患者以及醫院三方確定具體時間以及患者相關情況后，乘坐轉診公交，達到醫院。由轉診護士全程陪同完成檢查、診斷以及治療等全過程。之后轉診護士再安排患者進行住院治療，或是坐轉診公交回到社區。之后社區責任醫生與醫院診療醫生溝通聯系，了解相關社區治療意見，在社區進行治療。

2.3統計學方法

采用EXCEL軟件進行數據錄入與統計。采用SPSS17.0分析軟件分析，計數數據使用χ2檢驗，P＜0.05則表示數據間具有統計學差異[2]。

3結果

3.1普陀山社區慢性病的篩查率對比如表1所示。由表1可知，采取綜合管理模式后，普陀山社區的高血壓（69.33%）及糖尿病（68.18%）的篩查率均明顯高于傳統管理模式（60.85%，59.88%），具有統計學差異（P＜0.05）。

3.2普陀山社區慢性管理效果對比如表2至表4所示。由表2至表4可知，采取綜合管理模式后，普陀山社區慢性病患者的健康管理率、規范管理率、控制率均高于傳統管理模式（P＜0.05）。同時患者依從性也明顯提高。

4討論

第3篇：慢性病的隨訪管理范文

【關鍵詞】社區老年慢性病;健康管理;常規護理;效果

近些年來，老年慢性疾病的發病率呈現逐年增長的態勢，由于此類疾病具有較高的發病率、致殘率、病死率，且需終身接受治療，因而嚴重影響患者的正常生活及身體健康[1]。因此，注重老年慢性病患者的治療與護理，意義重大。現為了解健康管理對社區老年慢性病患者的應用效果，本研究對56例社區老年慢性病患者實施健康管理，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2015年3月—2016年3月某社區的112例老年慢性病患者作為研究對象，按隨機數字表法分成常規組與健康組。常規組56例，男31例，女25例；年齡66歲~78歲，平均年齡（66.8±6.9）歲；病程2年~12年，平均（8.9±1.3）年。健康組56例，男31例，女25例；年齡66歲~78歲，平均年齡（66.8±6.9）歲；病程2年~12年，平均（8.9±1.3）年。2組患者的性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。1.2方法常規組患者采取常規日常護理，即日常護理、用藥護理，且對患者的各項生命體征進行監測。在此基礎上，健康組患者實施健康管理，具體內容為：①健康隨訪：對老年慢性病患者進行隨訪，確定隨訪的主要目的、內容、形式及次數。隨訪時了解患者的病情，掌握其對疾病的知識掌握程度，并為其制定個體化的健康教育計劃。②飲食指導：慢性病患者應多吃新鮮的蔬果，尤其是維生素含量高的食物；動物內臟、肥肉、油炸食物等應盡量少吃；控制脂肪與鹽的攝入量，戒煙限酒。③運動指導：引導患者參與體育運動，比如快走、慢跑、打太極拳、健身操等。依據自身情況制定合理的運動項目、時間及頻率等。④心理干預：向患者及其家屬說明保持良好心理狀態對疾病控制的重要性，從而使其保持積極、樂觀的心理，避免負性情緒的刺激。1.3觀察指標對2組患者干預后的疾病知識知曉率、用藥依從性（遵醫囑定時定量服用藥物，定期回院復查）、膳食結構優良率（合理飲食）等[2]。1.4統計學方法計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

健康組患者的疾病知識知曉率、用藥依從性、膳食結構優良率均高于常規組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。由于慢性疾病無法徹底治愈，需接受終身治療，因而，患者在病情穩定之后，即可回家休養。但是一些慢性病患者回家后往往會懈怠，不遵醫囑用藥，飲食方面過于隨意，如此一來則無法達到疾病控制的效果，甚至可能會導致病情加劇[3]。因此，強化對社區老年慢性病的護理，顯得尤為關鍵。而健康管理是一種比較科學的護理模式，其通過對社區老年慢性病患者展開健康宣教，如飲食、用藥、運動等，以提高其對治療的配合度與依從性，最終達到治療疾病的效果[4]。在本研究中，實施健康管理的健康組患者，護理后的疾病知識知曉率、用藥依從性以及膳食結構優良率均高于采用常規日常護理的常規組，差異明顯（P<0.05）。由此可見，對社區老年慢性病患者予以健康管理，可提高患者的健康知識知曉率和治療依從性，值得大力推廣。

參考文獻

[1]黃光宇.健康管理在社區老年慢性病防治中的應用效果分析[J].河南醫學研究，2016，25（1）：55-57.

[2]陳冬雅，鐘雪花.社區老年慢性病患者在實施健康管理模式后的改善情況評價[J].深圳中西醫結合雜志，2016，26（18）：192-194.

[3]彭柳媚，胡于俊，周子英.社區護理干預對老年慢性病患者生活質量的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（10）：1549-1551.

第4篇：慢性病的隨訪管理范文

1對象與方法

1.1研究對象

采用典型抽樣法，抽取XX市社區管理高血壓患者和糖尿病患者各500例，納入標準如下：①高血壓診斷標準依據《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）對高血壓的診斷標準，收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg；②糖尿病診斷標準依據《中國糖尿病指南》對糖尿病的診斷標準，空腹血糖≥126mg/dL或是7.0mmol/L；③排除合并嚴重心、腦、肝、腎功能障礙者，精神系統疾病患者，不愿意配合者。

1.2研究方法

采用自制問卷進行問卷調查，調查內容包括：①被調查者的一般資料；②在社區衛生服務中心的管理情況，包括是否建檔，是否接受社區健康教育，有無接受隨訪，對社區慢性病管理的滿意度；③慢性病控制情況，包括最近一次血壓值，空腹血糖值，體質量，用藥依從性，相關知識掌握情況；④記錄其它重要備注。

1.3評價標準

1.3.1滿意度評價參照Likert5點計分法，分為非常不滿意，不滿意，不滿意，滿意，非常滿意5個等級，分別計1~5分，得分越高表示滿意度越好。

1.3.2用藥依從性評價分為3個標準。完全不依從：患者完全不按照醫囑及藥師指導去服用藥物；部分依從：患者能夠部分性按照醫囑及藥師指導去服用藥物；完全依從：患者完全按照醫囑及藥師指導去服用藥物，且掌握正確的用藥方法。

1.3.3相關知識測試包括空腹血糖、血壓正常值，糖尿病、高血壓相關疾病（糖尿病足、腦卒中）等，每個病種4個問題，答對3個以上為知曉率佳。

1.4統計方法

所有數據均采用SPSS19.0統計軟件包分析處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用百分率（%）表示，進行χ2檢驗。

2結果

2.1基本資料

共發放調查問卷1000份，回收有效問卷976份，有效率97.6%。共調查高血壓患者489例，糖尿病患者487例，年齡24~93歲，平均（70.14±7.52）歲，病程1~44年，平均（12.09±9.55）年。

2.2管理情況

有64.46%（629/976）的患者知曉社區衛生服務中心建檔服務，但只有35.53%（347/976）的患者得到了建檔管理，

2.3慢性病控制情況

社區高血壓患者的血壓控制率為54.80%（268/489），社區糖尿病患者的空腹血糖控制率為51.54%（251/487），接受建檔管理的患者的慢性病控制情況明顯好于未接受建檔管理的患者，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。高血壓、糖尿病患者對社區慢性病管理的滿意度評分為（2.95±0.41）分。

3討論

第5篇：慢性病的隨訪管理范文

中圖分類號：R181

文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X

（2013）06-0495-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高，快節奏的生活方式和不良的飲食，高血壓

[1]?糖尿病等慢性疾病的發病率呈逐年上升趨勢?在我國，糖尿病的高發病率?

高并發癥率?高致殘率和低知曉率?低治療率?低達標率等情況比較嚴重[2]，社

區慢性病已經成為重大的公共社會問題[3]?為探索社區慢性病管理的有效模式，

我們街道所在的上城區自20

12年初開始全面實行居家醫療服務，我中心根據所在管轄地區的慢性病病人情況，實施了“

居家醫療131”模式?實行1年以來，取得了良好的效果?報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：

2012年4月前在本服務中心登記的健康檔案中篩選出高血壓患者551例，無合并癥，無其他基

礎性疾病，年齡45～85（69.06±11.65）歲，其中男236例，女15例；糖尿

病患者450例，無合并癥，無其他基礎性疾病，年齡34～85（69.09±12.57）歲

，其中男212例?女238例?患者的性別構成經χ2檢驗，年齡經獨立樣本t檢驗后

，差異均無統計學意義（P>0.05）?

1.2 方法：

1.2.1 居家醫療131模式：依托一個健康管理師團隊，團隊組成是由一個健康管理師+一

名中

醫師+一名公衛醫生+一名全科護師?每一位社區居民在簽約一名健康管理師以后，事實上將

獲得由這個團隊提供的全方位的公共衛生服務產品?包括簡?便?驗?廉的中醫適宜技術的

提供，計劃?免疫相關的公衛服務，以及社區全科護理等?

1.2.2 建立完善慢性病健康檔案：慢性病的健康檔案包括以下幾個方面：①基本情況：

年齡

?性別?身高?職業?聯系方式?家庭住址等?②飲食習慣?運動頻率?吸煙?飲酒等?③

首次血糖?血壓值，糖尿病分類?高血壓分級以及現在治療情況等?④隨訪了解高血壓相關

知識膳食結構?運動情況?服藥依從性?煙酒嗜好并記錄?⑤問卷調查?

1.2.3 居家醫療服務隨訪辦法：于居家醫療服務開始前后，輔以自制量表調查填寫健康

檔案

中的相關內容?實施期間，以患者就診?上門隨訪?電話隨訪等方式進行相關慢性病健康教

育，每隔3個月定期測量記錄患者血壓和血糖?

1.2.4 居家醫療服務效果評價方法：居家醫療服務實施時間1年，在干預前后對患者的疾

病知曉率及相關行為情況進行調查?將調查資料錄入電腦數據庫，經邏輯查錯后保存?

1.3 統計學處理：采用SPSS 17.0版統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩組均數比較采

用獨立樣本t檢驗，計數資料采用率或構成比表示，采用χ2檢驗?P

異有統計學意義?

2 結果

通過實施居家醫療，社區慢性病患者的血壓?血糖控制率較前有顯著改善（P

）；不良生活方式?飲食及運動較居家醫療前有顯著變化（P

曉率?依從性與之前比較，均有統計學意義（P

3 討論

開展居家醫療，是社區衛生服務的又一個嘗試?中心實行的“131”居家醫療服務模式，由

于對社區居民提供全方位的社區衛生服務，將有助于加強慢性病管理[4]?

探討居家醫療的服務內涵，從以下三個方面著手：（1）完整的健康檔案?健康管理師將為

簽約的居民及家庭建立完整的個人和家庭健康檔案，完整的健康檔案強調信息的詳實以及能

涵蓋居民生老病故的整個周期，具有連貫性，并強調動態跟蹤?完整的健康檔案可給慢性病

患?殘疾人?精神病患者以及90歲以上的老年人及時隨訪的服務?隨著工作的開展，電子健

康檔案還將以信息平臺開放的形式讓居民在家中就能通過互聯網查看自己的健康信息，形成

服務-反饋-再服務的循環?（2）豐富的中醫內涵?我們中心前身為中醫醫院，有扎實的中

醫基礎和實力，有較多的優秀中醫師?在健康管理師團隊中，我們增設了一名中醫師?將全

科醫學中的預防和中醫“治未病”的理論緊密聯系，在社區居民中開展中醫辨識體質和推廣

中醫適宜技術?每個團隊都能開展中草藥煎配，開展針灸?推拿等中醫理療項目?同時對中

醫人才的培養，鼓勵深造?跟師?參加中醫骨干班學習?增加中醫內容的院內培訓等，努力

打造中醫氛圍濃厚的社區衛生服務模式?（3）優質的全科服務?“以病人為中心”的服務

理念，其核心是一切圍繞老百姓的健康需求?健康管理師團隊以提供優質的全科服務為目標

，全力做好健康咨詢?健康促進等基礎服務?另外根據社區人群的需求，積極探索延伸服務

項目?中心從2006年開始，便與省中醫院合作探索符合社區衛生服務功能的體檢中心；中心

自2009年開始，下屬的各團隊都能開展常規檢驗項目；從2011年開始，由衛生局出面，在原

來雙向轉診的基礎上，開通了浙二醫院的專家預約?中心精心打造的托老病房，也可為簽約

居民提供必要的服務?

通過一年的觀察，我們認為居家醫療服務是一項切實有效的社區服務模式，對慢性病管

理以及社區衛生服務水平的提高有良好的效果，值得推廣?

參考文獻

[1]張玉卿.社區綜合干預對原發性高血壓患者不良情緒及遵醫行為的影響[J].

實用心肺腦血管病雜志，2013，21（7）：37-38.

[2]王會奇，何松明，李東升，等.社區糖尿病綜合干預效果評價[J].安徽醫學，2013，

34（4）：119-122.

[3]胡芳英.個體化護理干預對老年干部高血壓患者生活質量的影響[J].心腦血管病防治

，2013，13（3）：252-253.

第6篇：慢性病的隨訪管理范文

關鍵詞：慢性病;管理;健康教育;社區

選擇某社區醫院2014年6月～2015年6月就診的220名慢性病人作為研究對象，根據檢查結果及問卷調查結果深入社區，通過開展講座和家庭隨訪的方式對研究對象進行健康教育。一年后，對研究對象干預前后檢查指標、生化指標進行比較，結果顯示：干預后，研究對象的健康意識有了明顯的進步，研究對象的體質指數（BMI）、腰圍、收縮壓與舒張壓、空腹血糖、TC、TG、HDL等指標改善，明顯優于干預前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。因此，加強健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危險因子，在社區慢性病管理中具有非常重要的意義，值得進一步探究利用。

一、資料與方法

1.一般資料

本次研究對象選擇2014年6月～2015年6月期間在本社區醫院登記的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究對象的年齡均在65歲～85歲之間，平均年齡為75.2±3.2歲。

2.方法

積極組織健康宣教以及防控活動，耐心介紹慢性病相關知識以及疾病防控方法，密切觀察患者的病情進展。同時，定期對患者進行家訪，了解患者生活狀況，分析疾病相關危險因素，制定個體化的病情防控方案。

（1）病情觀察

與患者建立良好溝通，在病情觀察中做到耐心細心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活習慣，推測影響患者健康狀況以及誘發慢性病的主要因素。然后根據患者的個人體質以及生活習慣制定切實可行的護理方案，并落實到護理實踐中。

（2）心理護理

慢性病由于病程長，會給患者帶來很大的經濟負擔和心理負擔。加強對慢性病患者的心理護理至關重要，要重點關注有嚴重消極心理的患者，社區護士要對其進行及時有效的心理疏導。也可以邀請病情控制良好的病友與其交流，分享經驗，減輕患者的壓力，重新建立戰勝疾病的信心。

（3）健康教育

定期組織健康教育講座，向患者介紹慢性病的相關知識，向患者介紹患者慢性病的臨床表現和常見誘因，教會患者注意監測并觀察慢性病常見急慢性并發癥，并及時做好相應處理。強調慢性病患者在生活中必須要遵守的原則，如高血壓患者必須遵循低鹽飲食的原則，保持情緒穩定;糖尿病患者必須堅持飲食控制和運動療法。此外，社區護士必須耐心細致地解答患者提出的問題。

（4）自我管理的指導

慢性病患者的自我管理也十分重要，如對于糖尿病患者，應詳細講述監測血糖的方法與注意事項，并對相關檢查結果進行詳細記錄。如患者出現面色蒼白、乏力、饑餓感等不適感，建議立即測量血糖情況。讓患者復述注意要點，確保患者理解相關知識。

（5）干預后處理

對研究對象生活方式干預1年后，再次進行體檢，指標主要包括體質指數、腰圍、血壓、總膽固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并比較干預前后體格檢查、生化等指標。通過問卷的方式對患者干預后的生活方式進行比較，使用SPSS18.0軟件對各項數據進行統計學分析，采用t檢驗方法，P<0.05為差異，有統計學意義。

二、結果

由表1可知，干預后在研究對象BMI、腰圍、血壓等指標改善明顯，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。由表2可知，干預后空腹血糖、三酰甘油等生化指標明顯改善，差異有統計學意義（P

三、討論

相關研究表明，生活方式在慢性病發生、發展、病變等全過程中有著不可忽視的作用。由此可見，加強慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的發展，幫助患者養成良好的生活習慣，在慢性病管理中具有重要的意義。

參考文獻：

[1]馮霞，杜文清，陳虹等.社區居民慢性病防治知識的干預效果評價[J].浙江預防醫學，2012，24（7）.

[2]陳育德，趙文華.加強綜合監測與干預應對慢性病的挑戰[J].中華預防醫學雜志，2010，44（4）：286-287.

[3]張麗娟，馬志紅，周瑩，等.強化生活方式對早期代謝綜合征患者的干預效果[J].中國慢性病預防與控制，2012，20（4）：432-433.

第7篇：慢性病的隨訪管理范文

1材料與方法

1.1對象

選擇浦東新區10個經濟相對發達并完成了15歲以上居民健康檔案的城市化社區為研究現場，按居委會數的10%抽樣，共抽取了26個居委會，其中全部15歲以上高血壓、糖尿病患者為研究樣本。

1.2方法

1.2.1主要干預措施本次社區衛生定向服務管理模式的主要干預措施包括：① 建立社區慢性病防治領導小組和技術指導小組，確定社區的責任單位和責任人。慢性病防治領導小組負責協調解決高血壓、糖尿病患者管理中各種問題；技術指導小組負責對實施管理的專業人員進行培訓及定期收集資料，評價和調整慢性病管理措施，進行質量控制。② 經培訓的社區衛生服務中心衛生專業人員對納入此社區衛生定向服務管理模式的高血壓、糖尿病患者建立患者的專病檔案，定期跟蹤隨訪，給予針對性較強的藥物和非藥物治療、行為管理和心身管理，控制慢性病的進一步發展。③ 各居委通過舉辦社區健康教育講座，志愿者活動以及專業人員上門隨訪宣傳，發放宣傳小冊子等方式普及高血壓、糖尿病的保健知識，提高健康教育覆蓋面，促進高血壓、糖尿病患者的自我管理。

1.2.2評價內容及指標采用同一問卷分別于基線及干預1年后進行隨訪調查，了解被管理的高血壓、糖尿病患者干預前、后相關知識的知曉率、健康行為、血壓及血糖控制等情況的變化。高血壓和糖尿病相關知識均分別設置了10個問題。血壓值和血糖值的測定均按統一方案進行。高血壓分級以1999年WHO的高血壓指南為依據。高血壓患者的血壓控制率標準按上海市心腦血管防治辦公室頒布的“高血壓病有效控制率標準”進行評估。

1.2.3數據管理與分析全部數據采用SPSS 11.0建立數據庫進行統計與分析。率的檢驗采用χ2檢驗，均數的比較采用方差分析。

2結果

2.1基本情況

納入COPC管理模式的26個居委，均位于新區沿江區域，人口190 290人，老年人口比例為18.34%，建立健康檔案的人口103 594人，占54.44%。居民所患的主要慢性病為高血壓、糖尿病、慢性胃炎、心臟病、膽結石、中風等。其中高血壓患病率為11.97％，糖尿病患病率為1.72％，分列第一和第二位。納入COPC管理模式的高血壓患者共5 630人，糖尿病患者共1 388人。接受COPC模式管理的患者主要是老年人，平均年齡在60歲以上，女性為主，占總人數的60%；70%是離退休人員，在職人員中以工人、干部比例最高；平均患病8~9年。

2.2干預前、后相關知識的知曉率變化

2.2.1高血壓相關知識干預1年后，高血壓患者對高血壓相關的10個問題的知曉情況明顯改善。除“不會發展為腫瘤”、“高血壓患者應按醫囑服藥”外，其他方面知曉率干預前、后的差異均有統計學意義（表1）。

2.2.2糖尿病相關知識干預1年后，糖尿病患者對相關10個問題的知曉情況明顯改善。除“糖尿病低血糖反應癥狀”、“糖尿病飲食控制”外，其他各項知識的知曉率干預前后差異均有統計學意義（表2）。

2.3高血壓患者血壓控制情況

接受COPC管理模式的高血壓患者中，各級高血壓（一級、二級、三級）的管理率均達87.0%以上。與同一社區其他未接受COPC模式管理的高血壓患者比較，采用COPC管理模式管理1年后各級高血壓的控制率明顯提高，差異有統計學意義（表3）。

2.4糖尿病患者干預前、后行為、血壓、血糖等指標的變化

接受COPC模式管理的糖尿病患者基線調查時血糖控制理想的只占19.2%，約35%的患者已有并發癥。管理前、后患者規則服藥比例、輕中度體力活動的比例，差異有統計學意義，定期監測血糖的比例差異無統計學意義（表4）。實行COPC模式管理1年前、后，糖尿病患者體重、臀圍、血清總膽固醇、三酰甘油、隨機血糖、糖化血紅蛋白6項指標無明顯改變，但收縮壓、舒張壓及空腹血糖等指標略有下降，差異有統計學意義（表5）。

3討論

COPC模式是20世紀80年代美國作為家庭醫生的工作模式引進的管理經驗，其意義是重視公共衛生和社區醫療相結合的以社區為定向的基層醫療，把以個人為單位治療為目的的基層醫療與以社區為單位重視預防保健的社區醫療相結合的基層醫療工作模式［2］。它比較符合現代醫學模式的轉變和多元化、多層次防治慢性病的基本要求。

COPC模式在社區慢性病管理中運用的國內文獻報道較少，僅見李惠娟等［3］于2000年4月至2001年3月在上鋼社區進行了COPC模式的慢性病管理。本研究將COPC管理模式應用到10個社區26個居委的15歲以上高血壓、糖尿病患者，取得了較好的成效。干預1年后，高血壓、糖尿病患者的自我防病意識和相關知識知曉率明顯提高，糖尿病患者的行為有所改變，高血壓規范管理率達到87.3%，顯著高于非COPC管理模式的高血壓患者的管理率（43.3%）。高血壓控制率也高于實施前和非COPC模式管理組（P

慢性病社區綜合防治是指充分利用社區資源,由衛生部門協調有關部門,在社區范圍內開展慢性病的預防、治療、康復、健康指導等防治活動和健康促進活動［4］。隨著社區衛生服務改革的不斷深化，各社區衛生服務中心采用社區綜合防治的理念，組建社區衛生服務團隊，以簽約家庭為單位開展“以塊為主，條塊結合”的衛生服務。目前社區綜合防治工作在各社區都還處于起步階段，現成的經驗和成熟的工作模式還不是很多。COPC模式應用于社區綜合防治雖有其一定的局限性和不足，如偏重于患病人群的二、三級預防，對衛生服務團隊要求較高，社區協調成本高等， 但本次探索開展COPC模式進行慢性病管理著重于以社區為平臺，以社區衛生資源為基礎，以社區人群為管理對象的持續性、規范性慢性病管理模式并初步證實了其有效性，仍然可作為加強社區衛生服務，探索社區疾病綜合防治方法的有效嘗試和有益補充，對今后的慢性病社區綜合防治有一定的參考作用。

首先，開展慢病綜合防治，必須進行社區發動，充分利用社區資源，創造社區綜合防治的支持性環境。在COPC項目實施過程中，以社區為單位，在社區健康促進委員會的基礎上成立項目實施領導小組，幫助協調社區各方面關系，定期組織居民接受健康教育培訓，免費提供健康教育和干預等有關場所，確保了項目的順利運行。

其次，衛生服務團隊的綜合素質是影響社區綜合防治工作質量的關鍵。從COPC模式對慢性病管理團隊的要求看，社區全科醫生和公衛醫生是慢性病患者的直接管理者，他們必須形成工作團隊，將個人服務和人群服務結合，臨床服務和預防服務結合，共同實施疾病綜合防治。因此他們綜合素質在一定程度上影響社區慢性病綜合防治效果。

同時，開展以志愿者授課的群組慢性病自我管理可以成為慢性病綜合防治工作中的重要抓手，這樣做可充分發揮社區慢性病志愿者的作用，使慢性病患者由被動管理走向主動防治，從而增加病人管理的依從性和提高管理率。

本次研究采用的是前、后自身對照設計，基線及1年后隨訪時有些指標有較多失訪，可能在一定程度上影響本次研究結果的有效性。但本研究樣本相對較大，仍能初步證實COPC模式對慢性病的預防控制有著十分重要的實際意義。

4參考文獻

［1］Tollman SM. The Pholela Health Centre-the original of community oriented primary health care (COPC). An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark［J］.S Afr Med J, 1994, 84 (10) : 653-658.

［2］顧緩，呂繁.全科醫學理論與實踐［M］.第三版，北京：世界圖書出版公司，1999：86.

［3］李惠娟，劉昊，季正明.社區導向基層醫療模式在慢性病系統管理中實施效果［J］.上海預防醫學，2002，14（7）：317-319.

［4］姜立民.我國慢性非傳染性疾病社區綜合防治模式［J］.疾病控制雜志，2003，7(7):341.

第8篇：慢性病的隨訪管理范文

【關鍵詞】企業；慢性病干預；效果分析

【文章編號】1004-7484（2014）01-0397-02

隨著社會經濟水平的快速發展，環境狀況、居民生活水平以及營養狀況發生了實質性變化，以心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的發生和死亡大幅度上升。通過對德城區2家企業職工進行慢性病干預，觀察干預效果，為慢性病綜合防控提供新的方法。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年6月至2013年6月德城區疾控中心將山東宇虹新顏料股份有限公司、山東雙一集團有限公司1206名職工，作為對象實施慢性病干預，其中男職工 652人，女職工554 人，平均年齡 38歲。

1.2 資料收集與處理 采用問卷調查和體檢的方法獲得兩企業職工實施慢性病干預前及干預后的分析數據，并采用SPSS統計學軟件進行處理，各種計數資料采用X2檢驗比較，P

1.3 干預方法

1.3.1 由德城區疾病預防控制中心對兩企業職工進行查體，對體檢結果依據慢性病高風險人群特征標準和高血壓、糖尿病患者篩查標準進行篩查分類[1]。

1.3.2 對篩查出的高血壓、糖尿病患者，依據國家有關要求，建立健康

檔案，實施包括定期隨訪、調整藥物、指導減鹽、有針對性的開具健康教育處方、指導患者養成健康的生活方式[2]。

1.3.3 對篩查出的慢性病高危人群，具有3項及以上高風險人群特征者，納入管理，開展包括合理膳食、減少鈉鹽攝入，適當運動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等生活方式強化干預并按規定每年進行兩次定期隨訪[1]。

1.3.4 預的企業實施工間操制度，參與創建無煙單位，定期更換慢

性病防控知識宣傳欄，發放合理膳食支持工具，設置健康指標自助監測點，要求職工定期接受隨訪，強制慢性病患者服藥；職工食堂烹飪使用“低鈉鹽”，開展健康食堂創建活動；倡導職工積極參加運動比賽等一系列慢性病行政干預措施。

2 結果

2.1干預前后主要健康行為及自身指標的變化

通過對兩企業職工慢性病綜合干預后，過量飲酒、血壓高值、血清總膽固醇高值人群所占比例均顯著下降，家庭使用控油壺、限鹽勺人群所占比例均顯著上升，干預前與干預后主要健康行為及自身指標具有顯著性差異，有統計學意義（P

3 討論

3.1 經過1年的實踐，對兩企業慢性病干預取得了較好的成效，慢性病患者得到了規范治療，高危人群減少了慢性病發生的機率，解決了企業職工無法享受基層醫療機構公共衛生服務問題，對企業提高生產效率，減少因病誤工，因病致殘、因病喪失工作能力方面，取得了積極效果。

3.2 疾病預防機構、基層醫療機構要轉變服務理念，將基層公共衛生服務由生活社區延伸至功能社區，將為居民服務延伸至職業人群服務，加強對轄區內機關、企事業單位的慢性病患者和高危人群采取慢性病綜合干預措施，增強機關、企事業單位慢性病防控能力，減少因慢性病危害而造成的經濟和社會損失。

3.3 機關、企事業單位要加強與轄區基層醫療機構的配合，要投入大量資金，開展職工體檢，購買體育器材，開展體育活動，設立健康指標自助監測點，建立慢性病健康教育宣傳欄。同時要制定單位控煙制度、工間操制度，參加健康教育活動考勤制度，強制患病職工服藥、按時接受隨訪制度。

參考文獻：

[1] 衛生部疾病預防控制局.全國慢性病預防控制工作規范（試行）[M]. 2011：28-31

[2] 秦懷金，陳博文.國家基本公共衛生服務技術規范[M] .北京：人民衛生出版社， 2012：141-182

第9篇：慢性病的隨訪管理范文

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關鍵詞： 社區；慢性病；檔案；管理；督導；評估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發正在快速消耗社會積累的財富，占中國醫療費用的80%，加強慢性病防治已成為我國醫療衛生工作當務之急。社區慢性病防治工作已經開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發揮作用，是現階段慢性病檔案管理的主要任務。目前重點慢性病（高血壓和糖尿病）檔案管理還不規范，影響了基本公共衛生服務質量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導評估呢？根據我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點

意見。

1 制定社區慢病檔案督導評估方案

根據衛生部《規范居民健康檔案管理指導意見》、《國家基本公共衛生服務規范》、《基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》等相關政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點慢性病）管理督導評估方案。

2 隨機抽查

2.1 采用系統抽樣的方法，對啟用了“四川省社區衛生管理信息系統”、建立了計算機管理檔案的社區衛生服務機構，在慢性病檔案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實性。

3 針對不同社區存在的問題，加強督導

3.1 因慢病防治隊伍不穩定、兼職、難以保證慢病防治檔案規范化管理等問題，應嚴格按照建立社區衛生服務機構人員配置的要求來執行，穩定隊伍，解決兼職問題，加強慢病檔案的規范化管理。

3.2 加強對慢性病管理醫務人員的專業培訓，完成知識更新。《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，對各公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、考核指標等提出了明確要求，將“規范”作為對基層醫務人員的培訓計劃，使其掌握服務技能，規范提供服務，保證服務質量。

3.3 堅決杜絕一味追求建檔率現象，減少“死檔”。

3.4 堅持標準，嚴格督導。堅持標準是督導工作的前提。檔案的完整性、真實性與連續性，是督導工作的主要內容。隨機抽查，對慢病病人進行電話訪問，判斷病人對社區衛生服務是否滿意？是否按國家標準進行了隨訪？社區慢病防治最薄弱的環節就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區內所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態活檔”變為“靜態死檔”，甚至會出現應付上級督導檢查而產生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進行評價，甚者會延誤治療。

3.5 建立督導評估制度。建立督導評估制度是促進慢病防治檔案規范管理的保證。實行督導制度的實踐證明，督導制度的實施與完善可使社區受益，病人受益，社區醫護人員受益。每年兩次督導評估進行社區公共衛生服務績效考核，通過查閱資料，隨機抽檢，電話訪談的方法按考核標準打分評估，得出各社區慢病檔案管理工作考評結果。

4 認真履責，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導員

4.1 督導員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達成一組織的任務和目標。作為負有公共衛生服務指導責任的疾病預防控制中心慢病防治督導工作者，要熟悉業務，熟練和靈活掌握政策，堅持標準，使被督導單位的慢病防治有所改進與提高。

4.2 督導也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時，自身應具備醫學知識，檔案知識，協調與管理能力。不斷充實自己，不斷掌握新標準，新知識，時刻保持學習的心態，了解各地的情況，借鑒他們的優勢。

4.3 督導也是訊息傳達者：深入基層，“沉下去”做好對社區慢病防治進行現場指導，采用現場培訓、集中培訓方式，確保社區全科醫生及時掌握防治標準，使其明白要做的事情及原因，對照標準開展工作或進行有效彌補。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機構負責人溝通 在督導中發現因社區機構人力、物力、時間上的安排不科學，或一味追求建檔率期望獲得更多財政撥款等因素，則與社區負責人進行溝通，指出必須按國家公共衛生服務規范進行科學配置達到要求的指標。

4.4.2 與全科醫生溝通 掌握全科醫生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫生不熟悉公共衛生服務規范的，督導員應及時進行培訓，使其盡快掌握工作方法和工作目標。如果是經辦醫生個人行為，在安排的時間內不如實下居民住宅區入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫生進行批評，糾正錯誤的工作態度；對屢教不改的，導致病人失訪現象嚴重的，則應將督導評估結果明確告知社區負責人，將醫生的收入與績效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導”相結合。督則察，通過督察，及時發現社區慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應淡化“督”的角色，強化“導”的意識，明確指出改進的目標與方向。在督與導的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導不領導，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導環境和氛圍。積極引導，推進自我完善。

導則疏，善于督導是慢病檔案管理督導工作的落腳點。發現不足甚至失誤，不是督導的最終目的。督導員應就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態，與社區醫生進行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規范標準商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細分析造成慢病檔案不規范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區衛生服務機構搞好慢病檔案的規范化管理是善導的目的所在。甘為人梯，與社區醫生交朋友，特別是對新來的醫生，更應該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規劃與標準，從而更好的進入角色，擔當起社區全科醫生的職責。應把自己多年積累的經驗毫無保留地給予傳授。

4.6 書寫督導記錄，指出問題與不足，明確改進目標。通過對不同轄區社區慢病防治情況和財政投入情況，對不作為或多次督導提出整改意見的責任人或機構，應該糾正其低劣工作表現。對工作中有改進的責任人或機構，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標。

4.7 做好信息反饋。督導的職責除收集基層信息，還應及時將督導中發現的問題進行總結分析并及時向上級疾控機構反饋，為制訂來年的督導方案提供科學依據，從而使督導方案科學易行。

5 更新觀念，與時俱進，做一名合格慢病防治檔案督導員

督導員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導的職責和義務，為慢性病防治達到國家新防治標準做出應有貢獻。

參考文獻：

[1]童慶華.盡職盡責做好教學督導工作.華中師范大學武漢傳媒學院網頁，2009-11-24.