慢性腹瀉辨證要點(diǎn)

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本文作者：楊昆蓉、褚貴保 單位：昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科

若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致含污下降，而瀉痢作矣，脾弱者，因虛易瀉，因?yàn)a愈虛。”脾虛泄瀉臨床最為常見(jiàn)，既可單獨(dú)為病，也可為其他病的一個(gè)臨床表現(xiàn)。其證可見(jiàn)：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，飲食減少，食后脘悶不適，稍進(jìn)油膩食物，大便次數(shù)即明顯增加。伴面色萎黃，神疲倦怠，舌體偏胖大舌質(zhì)淡苔薄，脈細(xì)弱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查可有血常規(guī)中血紅蛋白低，提示有貧血趨勢(shì)，腸鏡檢查可無(wú)異常，部分病例可見(jiàn)腸粘膜充血及水腫，便潛血試驗(yàn)陰性，便培養(yǎng)無(wú)特異性。中醫(yī)治法以健脾益氣為主，方選參苓白術(shù)散加減。方中用人參、白術(shù)、茯苓、甘草組成四君子健脾益氣，砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮肉、苡仁理氣健脾化濕。若瀉勢(shì)較重，可加赤石脂、訶子肉、陳皮炭、石榴皮炭收澀止瀉，取急則治標(biāo)之意。但應(yīng)注意，收澀藥不宜長(zhǎng)期使用，中病即止，避免關(guān)門(mén)流寇之弊。若中氣下陷明顯者，可重用黃芪、黨參，黃芪可用至60g，黨參可用至30g，意在增強(qiáng)益氣升清、健脾止瀉之力。

脾腎兩虛泄瀉

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏。”腎主前后二陰，主司二便，封藏之本，雖屬水臟，而真陽(yáng)寓焉；少火生氣，火為土母，命門(mén)之火能助脾胃腐熟水谷，助胃腸消化吸收。腎虛泄瀉多見(jiàn)于年老體弱或久病之后，腎陽(yáng)虛衰，命火不足，不能溫煦脾土，運(yùn)化失常，引起泄瀉，中醫(yī)將這種泄瀉稱(chēng)之為“五更泄”，臨床表現(xiàn)為：黎明之時(shí)即感腹痛綿綿，腸鳴即瀉，瀉下清水，瀉后即安，多伴形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法為溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。對(duì)于久瀉患者來(lái)說(shuō)，溫腎和固澀尤為重要。古人有“久瀉無(wú)火”，“久瀉無(wú)不傷腎”之說(shuō)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，久瀉后可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重著波及腎臟代謝功能。治療上以四神丸合六君子湯加減。四神丸由補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、大棗六味組成，具有溫腎暖脾，固腸止瀉之力。如脾陽(yáng)不足明顯者可用四神丸合理中湯加減，重用干姜，增強(qiáng)溫中健脾之力。固澀藥可選用蓮肉、赤石脂、訶子肉、炮姜炭等。

寒熱錯(cuò)雜泄瀉

此型泄瀉臨床亦很常見(jiàn)。其臨床表現(xiàn)是：腹痛，中下腹疼痛明顯，或繞臍痛，腹部喜溫喜按，每日泄瀉次數(shù)不多，2~4次左右，瀉下清水樣，瀉后痛減，伴納少神疲，體倦乏力，口干咽燥，舌體偏瘦舌尖紅苔薄白，脈虛數(shù)。治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主，佐以少許苦寒堅(jiān)陰之品，因久瀉傷津耗氣，治療上可取仲景之烏梅丸為主方加減。方中烏梅酸甘澀腸止瀉，黃連、黃芩苦寒，清熱堅(jiān)陰，人參、當(dāng)歸甘溫，補(bǔ)氣調(diào)中，佐以少許干姜、細(xì)辛、桂枝啟發(fā)陽(yáng)氣。常配伍太子參、山藥、芡實(shí)、蓮肉、茯苓等益氣養(yǎng)陰之品。全方寒熱并用，共奏益氣養(yǎng)陰，健脾止瀉之功，很適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之慢性潰瘍性結(jié)腸炎久治不愈屬于寒熱錯(cuò)雜者。應(yīng)該注意，上方中黃連、黃芩的用量宜小，更不可見(jiàn)舌尖紅而過(guò)用苦寒清熱之品，伐傷正氣，加重病情。

肝郁脾虛泄瀉

這一類(lèi)泄瀉多見(jiàn)于性格敏感多疑、情志抑郁、精神易緊張以及性情急躁之人。每因情緒緊張或惱怒抑郁，即出現(xiàn)腹痛泄瀉，瀉后痛減，反復(fù)發(fā)作，平素多有胃脘不適，噯氣，食少，舌脈可見(jiàn)苔薄白脈弦，左關(guān)尤甚。發(fā)病人群以中、青年人居多。此屬肝旺乘脾所致，治療上以抑肝扶脾為主，首選痛瀉要方，或者六君子湯合四逆散加減。痛瀉要方出自《丹溪心法》，藥由炒白術(shù)、炒白芍、炒陳皮、防風(fēng)四味組成，配伍精妙，瀉肝補(bǔ)脾，治療情志因素導(dǎo)致的泄瀉確有奇功。對(duì)于性情抑郁者，可加合歡花、郁金、玫瑰花等疏肝解郁之品；性情急躁者加丹皮、炒梔子、黃芩等清肝瀉火之品；伴失眠者加炒棗仁、遠(yuǎn)志、煅龍骨、珍珠母等。

瘀血阻絡(luò)泄瀉

泄瀉日久，久病如絡(luò)，血瘀腸絡(luò)，不通則痛。此型病人多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之潰瘍性結(jié)腸炎患者以及一些消化道腫瘤晚期患者。其證可見(jiàn)：泄瀉反復(fù)，瀉后不盡感，腹部刺痛，痛有定處，口干不喜飲，面色晦滯，舌邊可見(jiàn)瘀斑，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)小澀。理化檢查可有便潛血陽(yáng)性，消化道腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性，腸鏡檢查可見(jiàn)腸粘膜充血水腫，伴糜爛出血點(diǎn)等。病人多以中老年男性居多，常有飲食不節(jié)，長(zhǎng)期進(jìn)食肥甘厚膩，酗酒、抽煙等不良習(xí)慣。中醫(yī)治以化瘀通絡(luò)，和營(yíng)止痛。方選少腹逐瘀湯加減，方中蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、川芎、元胡、沒(méi)藥活血定痛，桂心、小茴香、干姜溫散腸絡(luò)瘀血，配伍健脾止瀉之品，如黨參、炒白術(shù)、葛根、茯苓、白扁豆等，則泄瀉腹痛可止。若熱毒之象明顯者，可加白茅根、生地榆、酒大黃等。白茅根走行血中之氣分，善涼血中之氣；地榆，《藥性論》載：“涼血止血，清熱解毒，止血痢蝕膿。”臨床用量可至30g；酒大黃，乃推陳致新之品，擅走腸中，能破積散滯，瀉熱攻毒，用酒制后，有升清化瘀之功，緩其苦寒峻下之力。此方對(duì)于晚期腫瘤患者來(lái)說(shuō)，臨床癥狀也能得到一定程度的緩解。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之放射性腸炎引起的腹瀉，證諸臨床，屬瘀血阻絡(luò)者也較為常見(jiàn)，如何有效治療值得進(jìn)一步研究。