公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究

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摘要：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)支持公共衛(wèi)生決策。本文梳理公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀，在借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提出建議。

關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

一、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀

1．公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)

公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)已成為公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)研究的熱點(diǎn)之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1997年形成流行病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方案[4]。美國(guó)[5]、加拿大[6]和歐洲[7]分別于1988年、2004年和2006年開(kāi)始發(fā)展監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)框架。對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的認(rèn)識(shí)近來(lái)年有所加強(qiáng)，但研究和應(yīng)用仍嚴(yán)重不足。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)方法不僅涉及流行病學(xué)，更要涉及社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面，但目前相關(guān)屬性的評(píng)價(jià)比較缺乏[8]。例如，WHO的傷害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指南，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)提出了簡(jiǎn)易性、靈活性、及時(shí)性、實(shí)用性、穩(wěn)定性、可接受性、可靠性、安全性和保密性等要求，卻沒(méi)有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)容[9]。部分指南[6,10]開(kāi)始關(guān)注資源投入或成本效果問(wèn)題，但內(nèi)容較少。研究顯示[8]，現(xiàn)有監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)研究對(duì)系統(tǒng)效率指標(biāo)（及時(shí)性、敏感性等）幾乎均有涉及，系統(tǒng)功能性指標(biāo)（可接受性、靈活性、簡(jiǎn)易性、穩(wěn)定性等）在多數(shù)研究中涉及，而經(jīng)濟(jì)指標(biāo)中的成本指標(biāo)僅三成左右的研究提及，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)中的效率和效果指標(biāo)僅二成左右的研究提及；對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)投入產(chǎn)出綜合分析的研究則更少。

2．其他衛(wèi)生領(lǐng)域的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)發(fā)展落后于其他衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)廣泛應(yīng)用于糖尿病、高血壓等慢性病，艾滋病、結(jié)核病等傳染病以及控?zé)煹刃l(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)[11]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)領(lǐng)域的發(fā)展最為迅速，包括我國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家已發(fā)表正式的藥物衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，被認(rèn)為也可應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域。目前已形成多種常見(jiàn)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)通用指南，包括研究質(zhì)量評(píng)價(jià)（QHES）工具和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（CHEERS）清單等[12]。其中CHEC被認(rèn)為是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)項(xiàng)目評(píng)價(jià)的最低標(biāo)準(zhǔn),而CHEERS被廣泛認(rèn)可。WHO了總體成本效果分析相關(guān)指南[13]和監(jiān)測(cè)及反應(yīng)系統(tǒng)的成本效益評(píng)價(jià)指南[14]。目前公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究積累尚顯不足，但現(xiàn)有指南也有一定借鑒價(jià)值。

二、國(guó)內(nèi)外監(jiān)測(cè)系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究實(shí)踐

WHO相關(guān)專(zhuān)家曾指出[14]，沒(méi)有涉及后續(xù)采取行動(dòng)的監(jiān)測(cè)信息價(jià)值是無(wú)形的、難以測(cè)量，這種信息屬于知識(shí)，本質(zhì)上具有價(jià)值。蔡智強(qiáng)[15]等也提出，監(jiān)測(cè)可分為以信息傳播為結(jié)束的監(jiān)測(cè)和以公共衛(wèi)生行動(dòng)為結(jié)束的監(jiān)測(cè)。據(jù)此，將公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分為兩類(lèi)：一類(lèi)是監(jiān)測(cè)與反應(yīng)干預(yù)行動(dòng)緊密相連的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，行動(dòng)產(chǎn)生的健康產(chǎn)出可得；另一類(lèi)的范疇只包括前期監(jiān)測(cè)活動(dòng)，傳統(tǒng)的健康效果、效益、效用測(cè)量?jī)?nèi)容不可得?？傮w上，目前國(guó)內(nèi)外監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究范圍小，積累少，分散化，且不同特點(diǎn)的公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究方式差異較大。

1.第一類(lèi)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

監(jiān)測(cè)包括緊密而明確的后續(xù)行動(dòng)，可測(cè)量對(duì)比采取行動(dòng)前后的健康產(chǎn)出差異，常測(cè)量質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）等效用指標(biāo)或發(fā)病率、致畸率、死亡率等效果指標(biāo)。陳向陽(yáng)[16]等和沈云良[17]等分別對(duì)浙江省麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行了成本效用、成本效果及成本效益評(píng)價(jià)，這兩個(gè)研究的相關(guān)系統(tǒng)運(yùn)作與麻風(fēng)的排查確診、預(yù)防控制、轉(zhuǎn)診等系列措施緊密相連。X.Guo等[18]對(duì)荷蘭豬瘟監(jiān)測(cè)的成本效果和成本效益進(jìn)行分析，效果用豬瘟監(jiān)測(cè)反應(yīng)系統(tǒng)減少的感染持續(xù)時(shí)間和被感染農(nóng)場(chǎng)數(shù)衡量。

2．第二類(lèi)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

（1）傳染病監(jiān)測(cè)方面，效果通常從時(shí)和量?jī)煞矫姹容^。張紅強(qiáng)[19]等對(duì)玉溪市疾病監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)的運(yùn)行效果和成本進(jìn)行了分析，根據(jù)往年的疫情平均病例數(shù)和所需人力、物力計(jì)算日、周、旬報(bào)告方式的成本，效果僅關(guān)注報(bào)告的及時(shí)性。YanDing[20]等對(duì)我國(guó)流行病早期預(yù)警系統(tǒng)，不同機(jī)構(gòu)在早期預(yù)警上成本效果進(jìn)行比較分析，衡量效果采用報(bào)告事件數(shù)。DanielaC.HADORN[21]等分析了瑞士羊牛的藍(lán)舌病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用不同檢測(cè)方法和流程的成本效果，用8型藍(lán)舌病病毒(BTV-8)的感染檢出能力描述效果。JulieRivière[22]等對(duì)法國(guó)野生動(dòng)物牛結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)采用的兩種被動(dòng)監(jiān)測(cè)和一種主動(dòng)監(jiān)測(cè)方式的成本效果進(jìn)行分析，效果參照發(fā)病檢出率。JessicaM.Healy等[23]對(duì)美國(guó)加利福尼亞州西尼羅河病毒監(jiān)測(cè)方法的成本效果進(jìn)行分析，效果參照陽(yáng)性檢出數(shù)量。（2）慢性病方面，絕大多數(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的本質(zhì)是信息收集和登記，引起的干預(yù)行動(dòng)難以明確劃定，采用效果（發(fā)病率、病死率、致畸率等）、效用（QALY等）進(jìn)行評(píng)價(jià)的難度很大。這些慢性病相關(guān)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要產(chǎn)出是疾病流行和相關(guān)人群情況，為慢性病進(jìn)一步的預(yù)防控制提供信息。我國(guó)典型的慢性病相關(guān)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有腫瘤登記系統(tǒng)、死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。我國(guó)對(duì)這類(lèi)慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究很少。馬悅善[24]等對(duì)腫瘤登記報(bào)告的全部費(fèi)用采用直接法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。國(guó)外研究以成本分析為主，已積累比較豐富的慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)成本分析經(jīng)驗(yàn)，尤其是腫瘤登記系統(tǒng)方面。JoshiR等[25]對(duì)印度農(nóng)村地區(qū)以死因推斷為基礎(chǔ)的死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行了成本分析。ZanettiR[26]等對(duì)歐洲癌癥網(wǎng)的登記點(diǎn)進(jìn)行成本測(cè)量，并指出用監(jiān)測(cè)工作人員發(fā)表同行評(píng)審文章的影響因子總和描述產(chǎn)出的做法存在片面性。國(guó)際登記成本測(cè)算工具（RegistryCostingTool）應(yīng)用于不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國(guó)家的腫瘤登記成本測(cè)算[27]，取得了較好效果[27～31]。根據(jù)實(shí)際情況，該工具也可通過(guò)進(jìn)一步調(diào)整和定制，以提高適用性。TanyaN.Martelly[32]等對(duì)該工具進(jìn)行了調(diào)整，對(duì)癌癥和心血管綜合登記進(jìn)行成本分析。EstherdeVries[33]等對(duì)該工具進(jìn)行了定制，對(duì)哥倫比亞的5個(gè)區(qū)域性人群腫瘤登記處進(jìn)行了成本測(cè)算。

三、我國(guó)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的建議

1．基本共識(shí)

（1）明確研究角度。分別從政府、衛(wèi)生系統(tǒng)、社會(huì)的角度進(jìn)行研究，在投入產(chǎn)出的測(cè)算上會(huì)有所不同。但在實(shí)際應(yīng)用中不應(yīng)限于這些角度，例如有的公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的主要成本有時(shí)不是醫(yī)療成本，此時(shí)按建設(shè)期和運(yùn)行期所需人財(cái)物歸集，采用項(xiàng)目管理人（projectmanag－er）這一角度可能更加合理。（2）注意研究時(shí)限。完整的公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)價(jià)應(yīng)包括識(shí)別、準(zhǔn)備、實(shí)施、完成等階段。在公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，應(yīng)明確評(píng)價(jià)涉及的階段和時(shí)間長(zhǎng)度。（3）不確定性分析。經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)程的研究設(shè)計(jì)、角度、成本、產(chǎn)出、數(shù)據(jù)等方面都可能存在不確定性。模型研究能更快實(shí)現(xiàn)投入產(chǎn)出的長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)，但在應(yīng)用中的假設(shè)也會(huì)加大不確定性。如上所述，公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)十分有限，研究方法、參考資料和數(shù)據(jù)的不確定性比一般領(lǐng)域的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)更大，不確定性分析是保證應(yīng)用質(zhì)量的重要方面。根據(jù)WHO相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南和我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，敏感性分析可作為不確定性分析的主要方法。（4）注意貨幣的時(shí)間效應(yīng)，合理貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率選擇實(shí)際受多種因素的影響，有學(xué)者曾建議公共項(xiàng)目投資使用雙曲貼現(xiàn)率。但目前公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用尚不成熟，對(duì)貼現(xiàn)率的選擇過(guò)于復(fù)雜是不現(xiàn)實(shí)的。即使在發(fā)展較快的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)領(lǐng)域，也大多采用3%或5%兩種推薦的貼現(xiàn)率[34]。因此，公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在同類(lèi)項(xiàng)目中應(yīng)盡可能使用同一貼現(xiàn)率，結(jié)合實(shí)踐和指南要求進(jìn)行敏感度分析。WHO建議對(duì)投入指標(biāo)，在采用3%貼現(xiàn)率的基礎(chǔ)上進(jìn)行到6%的敏感性分析；對(duì)產(chǎn)出指標(biāo)，在3%貼現(xiàn)率基礎(chǔ)上進(jìn)行到0%的敏感性分析。我國(guó)藥物衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)指南則提出，采用一年期國(guó)家指導(dǎo)利率或國(guó)債利率，敏感性分析范圍0～8%。

2.我國(guó)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)建議

（1）公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是公共衛(wèi)生決策的重要依據(jù)，其需求與發(fā)展程度不平衡。我國(guó)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，尤其是第二類(lèi)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中的慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)非常缺乏。借鑒國(guó)內(nèi)外在監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方面的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的探索是可行及必要的。（2）我國(guó)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)遵循衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的相關(guān)基本要求；同時(shí)，目前已有指南和其他領(lǐng)域的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)也有一定的借鑒作用。（3）我國(guó)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)從監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的個(gè)性出發(fā)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)，第一類(lèi)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)適用經(jīng)典的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，根據(jù)監(jiān)測(cè)內(nèi)容，采用成本效果、成本效用等方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。第二類(lèi)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中，傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的產(chǎn)出可從時(shí)和量?jī)煞矫孢M(jìn)行討論；慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)難度最大，目前國(guó)內(nèi)幾乎沒(méi)有這方面的研究，具有很大的發(fā)展空間；而腫瘤登記系統(tǒng)成本分析是國(guó)外近年來(lái)一個(gè)研究熱點(diǎn)，形成了比較成熟的成本測(cè)算工具。目前可借鑒國(guó)外相關(guān)成本測(cè)算工具及在研究中被廣泛應(yīng)用的微觀成本法，根據(jù)我國(guó)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相關(guān)工作流程，進(jìn)行模塊再設(shè)計(jì)，用于我國(guó)慢性病相關(guān)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的成本分析。由于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的產(chǎn)出、效果極具復(fù)雜性，可根據(jù)評(píng)價(jià)目的與評(píng)價(jià)重點(diǎn)，積極嘗試用層次分析、模糊評(píng)價(jià)等多種方法對(duì)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的產(chǎn)出評(píng)價(jià)進(jìn)行探索。

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作者：杜晨蕾 吳靜 趙琨 郭武棟 王嘉藝 單位：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)