新農合基金管理風險淺析

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1新農合基金風險主要有兩類

籌資過程中的風險和基金運行過程中的風險

（一）籌資過程中存在的風險

（1）收款員貪污挪用、收款過程無安全保障。新農合的繳費工作由經辦機構或鄉鎮有關部門完成。蘇木鄉鎮往往沒有配備專門的繳費人員，每年到了繳費期，從其他部門臨時抽調，有的甚至是從社會雇傭臨時人員進行新農合參合費的收繳。這些人員往往是法律意識不強，容易發生資金的貪污挪用。收款員收到現金不及時繳存銀行容易發生搶劫和丟失的風險。

（2）農民風險意識較差，為了省錢，不參加新農合。總覺得我身體好不會得病，一年白交參合費。

（3）通過戶口分立，年輕力壯的農民不參加新農合，年老多病的參加新農合。新農合制度規定以戶為單位自愿參加新農合。新農合按照個人繳費、集體扶持、政府補助等方式籌集資金。最終達到互助的目的，我為人人，人人為我。如果都想人人為我，我卻不想為人人。

（4）外出務工農民錯過繳費期，無法參加新農合。

這些農民如果當年發生醫療費用就會無法得到補償。損害了自己的權益也影響了當地的參合率，減小基金當年的籌資總額。

（二）基金使用過程中存在的風險

（1）定點醫療機構為了獲得更大的收益，對入出院指針把握不嚴，不符合入院治療的條件的辦理入院，符合出院指針的拖著不出院。對患者身份查驗不嚴，導致冒名頂替。濫做檢查和濫用藥物，增加醫療收入。醫患串通將門診病人偽造成住院病人，或將自費檢查項目、藥品，偽造成可報銷項目、藥品。

（2）門診統籌風險較大。參與者得到補償的思想重，農民伙同村衛生室套取門診統籌基金。通過增加醫療費用將本應該農民自己負擔部分轉嫁給新農合基金，從而達到自己看病買藥不花錢。更有甚者還要套出現金。

（3）統籌地以外地區的醫療發票核驗困難，住院費用無法控制。新農合實行統籌地區內使用統一網絡系統。統籌地外的不聯網而去外地看病的往往是大病重癥患者，醫療花費也比較大。所以需要進行實地核查，導致經辦機構工作經費加大及基金支出存在風險。

（4）外傷核驗困難，核實是否存在第三責任人等不予報銷等情況經驗不足。

2防范基金管理風險的應對措施

（一）探索新的繳費方式，現在比較先進的就是利用農民手中的社會保障卡通過銀行或信用社進行代扣代繳。

農民拿銀行回單到經辦機構開具繳費收據。這樣可以避免收款員直接接觸現金，防范挪用風險也保障了收款員的人身安全。

（二）全國統一繳費時間，主管部門加大全國性的宣傳，不管人在哪里都可以通過電視網絡都可以知道該繳費了這件事。

通過制作一些農民喜聞樂見的宣傳片，讓他們知道新農合保障對他們保障健康權益的重要性。

（三）新農合經辦機構同定點醫療機構簽訂服務協議。

確保新農合各項政策在定點醫療機構得到落實，保障農民的就醫權利。對不按協議管理的定點醫療機構，采取處罰措施。對嚴重違規的定點醫療機構取消醫療機構定點資格。

（四）積極探索支付方式改革，建立定點醫療機構自我費用約束機制，控制門診和住院醫藥費用上漲。

從而達到新農合控費的目的。可以根據病種的特點和醫療機構的特點等約束條件選擇支付方式。支付方式有：按項目付費、按病種付費、按床日付費、按預算總額付費、按人次付費及混合方式。現在使用最多的就是按項目付費，此方式的缺點就是追求利益最大化的醫療機構和醫生有選擇價格較高、成本較低的方案利益驅動，而并不總是選擇以患者的病情為依據選擇療效好、成本低的方案。新農合經辦機構可以通過測算確定使用其他支付方式，并和醫療機構簽訂協議，確保其他支付方式的順利實施。

（五）制定新農合工作人員行為守則。

加大培訓力度工作人員業務水平，管理能力。通過網上監審和現場檢查，及時發現違規行為。

（六）積極開展為參合農民購買大病醫療保險和意外傷害保險業務。

《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號）提出：“積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平”。

（七）積極推進更大范圍的網絡直報（出院及時結報）。

實行市級統籌的地區，積極探索省級網絡直報。網絡直報可以避免參合患者發票造假也可以減少患者報銷的手續。

（八）應摸索并采取各種保障農民利益落到實處的方法，堅持實施農民醫療報銷公示制度。

做到定點醫療機構、鄉鎮和村里的三級公示。公示制度并非是形式，其好處在于能讓農民切實感受到合作醫療對農民就醫權利的經濟保障，動員更多的農民自愿參加合作醫療，從而保障這項制度持續發展。公示制度還可以讓群眾直接參與監督，可有效地防止報銷中徇私舞弊行為發生，讓違法行為無處可逃，接受人民的監督。

作者：郭建慧 王瑋瓊 郝晶 單位：包頭市新型農村牧區合作醫療管理中心