新農合醫療評價體系的建構

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新型農村合作醫療評價指標體系研究

從文獻的數量、觀點的整理等方面來看，國內對于新型農村合作醫療評價指標體系的研究非常活躍，研究成果也是異彩紛呈，很難作出詳盡的概括，這里只能對主要的觀點進行梳理和總結，其中包括：霍振國、張曉、劉蓉等（2008）提出引入平衡計分卡法（theBalancedScorecard，BSC）對新型農村合作醫療運行運行效果進行系統的評價。綜合使用頻度統計法、理論分析法和專家意見法篩選出財務指標、客戶指標、內部運行（管理）業務指標和學習與成長指標4個二級級指標，參合者門受益率、滿意度、參合率、知曉率等31個三級指標，構建了新型農村合作醫療綜合運行效果評價體系。并采用層次分析法（AnalyticHierarchyProcess，AHP）確定各層指標的權重。杜進林、李穎琰、王祿生（2006）運用層次分析法和改進的德爾菲法構建了新型農村合作醫療綜合評價指標體系，歸納為結構、過程、結果3個二級指標；政府支持、規章制度、醫療服務能力、需方、基金籌集、基金運行、管理監督、醫療服務、受益程度、滿意度、衛生服務利用和抗疾病經濟風險12個三級指標以及39個四級指標，并確定評價指標權重。汪時東、葉宜德、汪和平（2005）歸納總結了新型農村合作醫療的實用評價指標，包括條件評價（可行性評價）和實施效果評價。其中，條件評價包括政策保證與組織落實、管理與監督、基金籌集與安全、群眾參與、定點醫療服務機構的管理5個方面31個指標；實施效果評價包括受益面與疾病風險分攤效果、享受衛生服務數量與質量、醫療費用控制、農村衛生資源使用效率、供需雙方滿意度、基金管理與安全等共6個方面25個指標。王曉鋒、黃興黎、楊銓（2004）建立了云南省新型農村合作醫療評價指標體系，指標體系包括可行性評價和效果評價兩個部分。可行性評價包括政府責任、資金籌集、群眾參與、鄉村衛生組織、實施方案及制度、管理和監督六項指標；效果評價包括受益面與抗大病風險、提供服務的數量與質量、醫療費用、鄉村衛生資源使用效率、供需雙方的滿意度五項指標。

國外醫療保障評價研究綜述

國外對于醫療保障制度的評價研究從理念和方法上皆有可供借鑒的獨到之處。首先，關鍵指標評價和指標體系綜合評價是國際上較為常用的對醫療制度或衛生系統運行效果的評價方法。世界衛生組織Arhin－Tenkorang（2001）認為，醫療保險計劃的根本目標是“為醫療服務調動額外資源和為被保險人提供經濟保護”，并創新地提出了評價醫療保險計劃的指標，包括“資金籌集能力”和“經濟保護效果”兩方面內容。其中，資金籌集能力包含參保費用、參保者的醫療成本、外部補貼水平和規模經濟4個指標；經濟效果保護包含參保者的資產組合、保險區域內參保者與非參保者醫療服務使用比、成本恢復比率、風險池的大小4個指標。美國TheWeiHu教授（2002）認為，醫療保險評價核心因素是：可及性、費用和質量，其中可及性包括醫療保險公平性和醫療服務利用情況評價；費用評價包括醫療效率和醫療費用控制評價內容；質量評價包括健康結果產出和患者滿意度內容評價。Banta，H．D．，andB．R．Luce．提出的衛生技術評估法（HealthTechnologyAssessment，HTA）是目前在國際上已經得到普遍承認和廣泛應用的評價方法。它通過對衛生技術的功效、安全性、成本一效果／成本一效益以及社會影響（倫理、道德、法律等）做出的系統評價，為有關衛生技術的決策和政策制訂提供信息。美國經濟研究委員會Re－naEichlerandElizabethLewis提供的評價方法包括框架、調查問卷及電子數據表。框架包括了與醫療保險緊密相關的內容，可供評價方選擇；其次，調查問卷可幫助用戶檢查評價所必須包含的重要因素，而電子數據表可幫助自動完成計算。除了研究理念上的創新以外，在實踐操作上更有許多值得深入學習的地方。英國是典型的福利型國家，實行的是面向全體國民的醫療保障制度，也稱國家衛生服務制度（NationalHealthService，HNS）。2000年制定的對該制度的運行效果評價指標體系，共分社會健康狀況改善、可及性的公平、適宜衛生服務的有效提供、效率、病人和家屬國民衛生保健服務的體驗、醫療服務的健康結果6方面內容和包括健康改善、效率、期望壽命（男性）、期望壽命（女性）、住院日、癌癥死亡人數、普通藥處方（使用）數目、循環系統疾病死亡人數等在內的51項指標。這一評價指標體系中包含有一些特殊疾病指標，如中風病人入院治療后出院人數、結腸癌存活人數、髖骨骨折患者入院治療后出院人數、乳腺癌患者存活人數、肺癌生存人數等，而缺少籌資情況、衛生資源配置以及參保情況等內容。這跟英國的全民醫療保障制度的性質有直接關聯。它不僅覆蓋了全體國民并且資金來源是以國家稅收為主，由國家提供免費的健康保健服務。因此，英國醫療保障制度評價的重點在于“改善衛生不平等，追求公平服務可及性”。美國的醫療保障是以市場為主導的商業醫療保險模式。這種模式下的醫療服務質量較高但公平性較差。美國醫療保險制度運行效果的評價主要側重于效率評價和服務質量的評價。國家醫療保險質量認證委員會（NCQA）是專門負責評價醫療保險計劃質量的組織。2006年美國的衛生質量評估框架包括有效性、安全性、及時性和病人中心性4個維度，共計201個指標，其中核心指標有42個。

評價指標體系的建立

1．評價指標的選取。在對已有研究成果的綜述分析之后，本文擬創新設計一套可操作性更強且科學的新型農村合作醫療制度運行效果評估指標體系。用于評價的指標除了上述文獻復習的總結提煉以外，還對比分析了國家衛生部統計指標和部分省份的考核指標。已有的研究成果經過了科學驗證和實證的檢驗，具有較高的可信度，可從中選取適合的用以借鑒。官方的統計數據和考察指標則是多年來用于對比分析的可靠信息，科學性較強，代表性較高。除了文獻綜述中提到的指標體系，下面列舉出了一些目前國內比較具有代表性的指標體系和關鍵性指標，以此作為本文研究中所選指標的來源。國家衛生部建立了專門的新型農村合作醫療信息網站，以便實現新型農村合作醫療制度的信息化管理，各地也建立了相應的省級合作醫療信息網。統計的主要信息包括農村衛生人員和衛生設施等基礎性資源情況，如每千參合人口衛生技術人員數和醫療機構床位數，各地區衛生技術人員數和醫療機構床位數等；新型農村合作醫療參合情況；各地區籌資情況；個人醫療費用占農民人均收入的和農民人均消費的比例；新型農村合作醫療受益情況和各地區新型農村合作醫療補償情況等等。山東省衛生部門制定了新型農村合作醫療考核評價指標體系：包括參合率、貧困人口參合率、參合農民人均籌資額、參合農民滿意率、農民知曉率、縣級資金到位率、年度基金使用率、基金分配率、門診和住院人次增加率、次均門診和住院費用增長率、基本藥物目錄藥品使用率、定點鎮衛生院費用補償構成比、基金平均補償比、總體受益率、年度補償總額增長率、人均管理經費、新農合信息化管理率、合管辦機構建設合格率18項考核指標。經對比分析可以看出，無論官方的統計指標還是專家學者建立的指標體系，參合率、受益率、基金籌資和補償情況都是評價新型農村合作醫療的主要指標。因此，在本文的評價研究中，這四個方面也必不可少。作為評價制度運行效果的指標而言，定性的指標主觀性較強，容易受到人為因素的影響不可避免地造成偏差，且在全國范圍內進行主觀性指標的調研，必然動用大量的人力物力財力，有違評價的初衷。所以，本研究所選的指標皆為定量指標，以期達到盡可能客觀和準確的評價結果。另外，基礎性衛生資源是影響衛生服務效果的基本因素，衛生資源的狀況直接關系到醫療服務的質量和接受醫療服務人群的費用負擔，所以，也要列入必選的評價指標之中。新型農村合作醫療建立的目的是為了緩解農民“因病致貧、因病返貧”的情況，實施新型農村合作醫療制度后，是否真正減輕了參合農民看病的經濟壓力，是評價運行效果的重要內容。最后，這一指標體系設計的目的是為了評價全國各省市自治區的新型農村合作醫療制度的運行效果，鑒于樣本個數有限，評價指標的數量也不宜過多。

2．指標體系的構建。根據上述的指標篩選過程，本文確定了9項指標作為全國新型農村合作醫療運行效果的評價指標。具體如表1所示。基金籌資是新制度能否順利運轉的基本保證。籌資率是實際籌資總額與應籌總額的比率，該項指標反映的是各級政府財政補助和農民個人繳費的到位情況。人均籌資標準則可用于不同地區之間人均籌資水平的比較。每千參合者病床數和每千參合者衛生技術人員數兩項指標，考察的是新型農村合作醫療制度運行的基礎環境。每千參合者病床數是定點機構床位數與參合總人數的千分比；每千參合者衛生技術人員數是定點機構衛生技術人員數與參合總人數的千分比。參合者年人均自付住院費用占農民人均消費的比例是從參合者的角度考察的費用負擔的問題。新型農村合作醫療的參合率，即實際參合人數與應參合人數的比率，它反映是新型農村合作醫療制度的覆蓋程度。參合者門診實際補償比、參合者住院實際補償比和受益率考察的是參合農民的受益情況。費用補償是新型農村合作醫療的重要環節。門診實際補償比是參合者門診費用實際補償總額與參合者實際發生門診費用總額的比率；住院實際補償是參合者住院費用實際補償總額與參合者實際發生住院費用總額比率；受益率是總受益人數與參合總人數的比率。

結語

新型農村合作醫療是一項復雜的系統工程，也是一項擁有巨大發展潛力的制度，建立全國統一的科學合理的制度評價機制是重中之重的研究任務。本文設計的評價指標體系如何進行數據采集、實證分析等工作，其可操作性的問題還有待于實踐的進一步檢驗。（本文作者：張慧琳 單位：山東省工會管理干部學院）