構(gòu)建主義下的卓越中醫(yī)師培養(yǎng)
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摘要：卓越中醫(yī)師培養(yǎng)的模式處于探索階段，中醫(yī)的發(fā)展受到各方面的挑戰(zhàn)。臨床中使用改良版TCM-mini-CEX評估學(xué)生接診的整體協(xié)調(diào)能力，按照構(gòu)建主義基本理論，有助于建立卓越中醫(yī)師培養(yǎng)的新體系，打造富有傳承和創(chuàng)新精神的臨床醫(yī)學(xué)人才。
關(guān)鍵詞：構(gòu)建主義；卓越中醫(yī)師；培養(yǎng)；研究
《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020)》和《關(guān)于實施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程的意見》中明確提出，要啟動實施面向全國高等醫(yī)科院校的“卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計劃”，打造具備中國傳統(tǒng)文化和現(xiàn)代人文知識相結(jié)合，科學(xué)研究和職業(yè)素養(yǎng)相結(jié)合，能夠掌握中醫(yī)藥知識，運用中醫(yī)診療思維、技能和必要的現(xiàn)代診療技術(shù)，富有傳承與創(chuàng)新精神的臨床型中醫(yī)卓越人才[1]。
1國內(nèi)目前的研究現(xiàn)狀
近幾年，廣州、北京、上海、湖南、江西等地的中醫(yī)藥院校紛紛開展了卓越中醫(yī)師培養(yǎng)模式的探討，通過架構(gòu)“基礎(chǔ)教育-跟師學(xué)習(xí)-臨床實訓(xùn)”的培養(yǎng)體系，取得了良好的應(yīng)用前景；而大部分中醫(yī)院校的卓越中醫(yī)師培養(yǎng)還處于起步、探索階段，尚未形成完善的培養(yǎng)模式。目前，各大高校遇到的各種挑戰(zhàn)包括：①中醫(yī)藥特色不明顯，臨床以中西醫(yī)結(jié)合治療的思路為主流，中醫(yī)治療的優(yōu)勢沒有得到充分地發(fā)揮；②中醫(yī)院校的人才培養(yǎng)方法效仿西醫(yī)，局限了純中醫(yī)思維的建立，傳統(tǒng)文化陣地日漸縮小；③青年醫(yī)師在臨床工作中大量參考檢查結(jié)果，中醫(yī)四診法被輕視，加劇了中醫(yī)藥發(fā)展的尷尬，中醫(yī)人才培養(yǎng)成長速度緩慢。而事實上，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，城鄉(xiāng)和基層迫切需要一批中醫(yī)理念堅定、基礎(chǔ)扎實、診療技術(shù)過關(guān)的卓越中醫(yī)師。
2構(gòu)建主義的主要內(nèi)容
構(gòu)建主義又稱為建構(gòu)主義，其主要的內(nèi)容為學(xué)習(xí)者在原有的認(rèn)知基礎(chǔ)上，通過對新的信息和資料再次組合排列，主動構(gòu)建不同視角的知識點，進而完善自身知識結(jié)構(gòu)，形成新的領(lǐng)悟和體會[2]。構(gòu)建主義的教學(xué)過程分為教師、學(xué)生、情境和知識重組。教師設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)，然后激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助其以正確的途徑獲得知識點；學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中面對的是真實情境中的各種挑戰(zhàn)，并且在這一情況下完成學(xué)習(xí)任務(wù)，采取的是積極和主動的學(xué)習(xí)方式，加工形成了屬于自身的知識架構(gòu)，獲得更深刻的體會；而在具體的環(huán)境中，來自現(xiàn)實社會背景下的復(fù)雜問題，充分賦予學(xué)生更寬廣的發(fā)揮空間，為了完成既定的學(xué)習(xí)任務(wù)，要求學(xué)生廣泛地調(diào)動包括基礎(chǔ)知識、臨床經(jīng)驗、交流能力、綜合判斷在內(nèi)的多項應(yīng)變能力，激勵學(xué)生不斷地肯定和否定自己的觀點。構(gòu)建主義中的知識重組，包括知識結(jié)構(gòu)的調(diào)整和認(rèn)識的加深，還包含學(xué)習(xí)方法和態(tài)度的轉(zhuǎn)變，在具體情境中隨著認(rèn)知的不斷加深，一些假說和觀點逐漸被新的知識取代，新的內(nèi)容得到延伸，學(xué)生的創(chuàng)新和實踐能力得到有效地鍛煉，幫助他們解決了具體環(huán)境中的現(xiàn)實問題。
3現(xiàn)已開展的嘗試
近年來，我專科參考了國內(nèi)一些中醫(yī)藥高等院校(浙江中醫(yī)藥大學(xué)等)的卓越中醫(yī)師培養(yǎng)方式，陸續(xù)在mini-CEX評估中引入中醫(yī)臨床技能考核，逐步形成了改良版mini-CEX評估，該版本融匯了中醫(yī)思維方式和學(xué)科特點，現(xiàn)暫命名為改良版TCM-mini-CEX。測評要點主要集中在中醫(yī)四診、體格檢查、辨證論治思路、理法方藥、溝通技能、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)等方面[3]。具體的評估項目包括七項：①中醫(yī)四診。使用“望聞問切”結(jié)合“十問歌”采集病例一般信息，要求問診語言準(zhǔn)確，思路清晰，采集的舌、脈象規(guī)范、準(zhǔn)確。②體格檢查。詳細(xì)告知病人進行檢查的目的，針對病人的各種不適或病情變化，采取有重點的全面體格檢查，實施正確的操作步驟。③辨證論治思路。及時歸納病史和體格檢查資料，有效歸納和總結(jié)四診信息，摒棄習(xí)慣思維，篩選合適的診療方案；其目的在于鍛煉辨證思路的發(fā)散性，提高鑒別診斷能力，確立合理臨床思維。④理法方藥。正確書寫案語能力；確定治療原則和方法，遣方用藥合理，并解釋飲片煎煮及服用注意事項，飲食禁忌，可能出現(xiàn)的藥物副作用反應(yīng)。⑤溝通技能。結(jié)合現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料及所學(xué)知識，運用恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療面談技能，初步解釋臨床癥狀的原因、進一步檢查和治療的理由；必要時解釋檢查結(jié)果和臨床的相關(guān)性，就下一階段的病情提出預(yù)估和健康宣教。⑥人文關(guān)懷。診療全過程要求體現(xiàn)對病患的尊重和關(guān)懷，對其個人病情保密；與病患建立良好的關(guān)系和信賴感。⑦整體表現(xiàn)。綜合評價受試者的表現(xiàn)[4]。具體考核方法分為三階段，第一階段：實習(xí)生入科時說明考核的內(nèi)容和方式方法。第1周熟悉兩項內(nèi)容：①改良版TCM-mini-CEX各項評分標(biāo)準(zhǔn)，②專科診療常規(guī)，周末進行首次考核。第二階段：及時將考核結(jié)果反饋到學(xué)生個人，由帶教老師幫助改進不足之處，強化單項目練習(xí)，第3周末再次考核，統(tǒng)計每位學(xué)生的單項目測評結(jié)果并計算平均分。第三階段：根據(jù)評價量表評估我專科學(xué)生實習(xí)期間診療水平的提高，作出綜合性評價作為出科考核成績，同時實習(xí)生對帶教老師的教學(xué)情況進行評分。該評價手段主要考核學(xué)生的整體協(xié)調(diào)能力，在臨床科室中開展的主要形式是，隨機選取新入院的病人若干，接診醫(yī)生評估病情后，由被考核學(xué)生開展接診工作，內(nèi)容包括醫(yī)師自我介紹、病史采集、體格檢查、病情解釋、健康教育、整體協(xié)調(diào)等一系列例行醫(yī)療工作，主治醫(yī)師隨同記錄。主要測評7項核心能力：①中醫(yī)四診技能；②體格檢查技能；③辨證思路；④理法方藥；⑤溝通技能；⑥人文關(guān)懷；⑦整體臨床能力。離開病人后，接診醫(yī)生及時點評和反饋學(xué)生的診療行為，主要針對剛結(jié)束的診療活動中存在的優(yōu)缺點補充或提出建議，拓寬診療思路，并記錄考核結(jié)果。我專科以“扶陽法”為主要治療思路，治療方案制定時多采用“次第療法”，因此，在反饋時，帶教老師就能把這一觀點融入點評，做到了中醫(yī)經(jīng)典、專科特色、病例辨證論治三者的有機結(jié)合。例如，主治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)中風(fēng)急性期的患者入院時自覺肢體不靈活，接診學(xué)生將患者癥狀等同于勞累后的乏力，這時，后續(xù)的點評中主治醫(yī)師會糾正“乏力”為“無力”，主要是由于正氣不足，氣血虧虛，神明失濡養(yǎng)，無法支配肢體關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致，不能用“乏力”一詞形容。根據(jù)教師和學(xué)生的反饋，我們認(rèn)為該方法可以幫助學(xué)生在與病患、老師溝通的過程中，通過“接診”這一形式加深對相關(guān)理論的印象，靈活地用書本指導(dǎo)實踐，并且在與老師的溝通中迸發(fā)新的思路和方法，實現(xiàn)了不同學(xué)科之間知識體系的重新架構(gòu)。基本達(dá)到了卓越中醫(yī)師培養(yǎng)的目標(biāo)———熟練運用中醫(yī)診療思維、技能和必要的現(xiàn)代技術(shù)，富有傳承與創(chuàng)新精神的臨床型中醫(yī)卓越人才。改良版TCM-mini-CEX的評估，實現(xiàn)了構(gòu)建主義教學(xué)的幾大要素：在特定的接診環(huán)境中，由教師設(shè)立學(xué)習(xí)的內(nèi)容，要求學(xué)生在這一過程中運用所學(xué)的知識完成診療工作，并形成初步的治療計劃；同時，后續(xù)的反饋幫助學(xué)生盡早了解自己知識掌握的熟練程度，通過查缺補漏，改進和提高知識的寬度和廣度，建立臨床思維。
4卓越中醫(yī)師培養(yǎng)的進一步思考
培養(yǎng)卓越的中醫(yī)師離不開“重素質(zhì)、厚文化、重傳承、熟經(jīng)典、重實踐、多臨床”[5]，現(xiàn)階段的實習(xí)生培養(yǎng)模式多為“短周期快循環(huán)”的臨床輪轉(zhuǎn)，學(xué)生的短板在于實踐動手能力不足，進而影響了中醫(yī)臨床思維能力的鍛煉。而中醫(yī)作為一門理論與實踐緊密結(jié)合的學(xué)科，學(xué)生通過臨床實踐不斷加深對書本知識的領(lǐng)悟，由被動接收轉(zhuǎn)為主動提高，靈活地用理論指導(dǎo)實踐，來自老師的有效指導(dǎo)能幫助其迸發(fā)新的思路和方法[6]。參考我專科的改良版TCM-mini-CEX考核結(jié)果，我們認(rèn)為“及時反饋”模式能夠在短時間內(nèi)有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐技能，來自學(xué)生方面的評價也認(rèn)為改良版TCM-mini-CEX的學(xué)習(xí)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式。本評估量表的核心是將學(xué)生的優(yōu)缺點特別是不足之處及時反饋，相較于以前分?jǐn)?shù)定結(jié)論的方式，更側(cè)重實踐能力的培養(yǎng)，促進了帶教老師與學(xué)生間的實質(zhì)性交流；以病例為主體的點評，加深了學(xué)生對中醫(yī)經(jīng)典理論的融會貫通，逐步建立起中醫(yī)臨證思維模式，也突出了中醫(yī)特色。在此基礎(chǔ)上，我們計劃在更大的框架下構(gòu)建培養(yǎng)體系：開設(shè)名中醫(yī)講堂，以講座的形式加強中醫(yī)文化熏陶；以跟診抄方、辨證論治的形式提高對中醫(yī)經(jīng)典理論的理解和應(yīng)用；以臨床技能操作、加強案例式教學(xué)為主要形式，實現(xiàn)中醫(yī)基礎(chǔ)、經(jīng)典理論和臨床課程的融會貫通；定期開展學(xué)生講課，交流匯報文獻(xiàn)學(xué)習(xí)心得，講解近期學(xué)到的專業(yè)知識，并引用相關(guān)文獻(xiàn)解讀疾病的研究進展，鍛煉閱讀能力，培養(yǎng)語言組織和自主學(xué)習(xí)能力，強化臨床思維。同時，我們作為教學(xué)醫(yī)院，搭建實踐教學(xué)平臺，提高臨床操作技能，加強學(xué)生診病時中醫(yī)理論基礎(chǔ)與臨證辨證的應(yīng)用，有助于中醫(yī)學(xué)生在培養(yǎng)期間對中醫(yī)特色的堅持，對重西輕中的糾正[7]。目前，我們只在中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生中開始了嘗試，將來，我們計劃將這一培養(yǎng)模式推廣到包括實習(xí)生、研究生和規(guī)范化培訓(xùn)的年輕醫(yī)師中，鼓勵更多的學(xué)生樹立堅定的中醫(yī)理念，以實踐促進中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，強化診療技術(shù)操作，努力成為一名富有傳承與創(chuàng)新精神的臨床型中醫(yī)卓越人才。
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作者：胡躍強 黃河 陳煒 梁妮 單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院