中醫關于乙肝病機演變及證治

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摘要:在中醫理論中慢性乙肝的病因為疫癘邪氣。病位初在肝脾，后累及腎，但病機錯綜復雜，與氣血濕瘀等聯系密切，根據不同的臨床表現，同時以肝郁脾虛與肝膽濕熱為基本證候，將病機演變分為肝炎(初)、肝纖維化(中)、肝硬化(末)三期分而闡述。治則治法以扶正祛邪，調氣血陰陽為主，采用清熱利濕、疏肝健脾，溫補脾腎、滋養肝腎為治療之法，針對不同時期，不同證型的用藥進行闡述。

關鍵詞:慢性乙肝;病機;治法;分型論治

1病因

古代醫籍并沒有乙肝這一病名的記載，但從乙肝這一疾病的特征來看，此病與疫癘之氣的特征頗為相似。疫癘是指有強烈傳染性的，可造成一時一地流行的疾病，又名瘟疫、時氣。《說文》:“癘，惡疾也。”《諸病源候論》:“皆由一歲之內，節氣不和，寒暑乖候，或有暴風疾雨，霧露不散，則民多疾疫，病無長少，率皆相似。”吳又可在總結前人經驗同時，又提出了“瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”此病無明確的風寒暑濕燥火之屬性，且有較強的傳染性，故應屬疫癘邪氣，濕熱伏邪［5］。疫癘之氣伏于體內為本病的發病基礎。但邪氣侵入人體是否發病，還取決于機體正氣的盛衰。“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。所以，正氣不足亦為乙肝發病的內因。當正氣充足，臟腑協調及氣機順暢，外邪不易入侵，有些邪氣雖然會侵入，但也不會迅速發病或者容易治愈。如果有飲食不節、情志不暢、過度勞累等，便會造成機體正氣不足，臟腑及氣機功能失調，此時內因調動外邪，即正虛邪戀［6］，終發為本病。

2病機

慢性乙肝病程長，遷延難愈，且虛實錯雜，雖復雜纏綿，但核心病機為“正虛濕毒”［7］。病位在肝脾腎，起初位于肝脾，后累及于腎，且肝腎同源，一損俱損，病程越長，則腎虛之癥狀愈加明顯［8］。在同一時期，不同患者的疾病變化也很少相同。根據患者的不同癥狀及臨床表現，可以把乙肝分為肝炎(初)、肝纖維化(中)、肝硬化(末)三個階段。

2.1初期

這一階段，也是整個疾病的核心階段，證候亦為疾病的核心證候，即“肝郁脾虛、肝膽濕熱”［9］。慢性乙肝的病位主要是在肝脾，由于疫癘毒邪蘊結于肝脾，致使肝的疏泄功能失常，肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁結，肝氣橫逆犯脾，脾胃運化功能失常，受納腐熟水谷的功能失調，無法順利地轉輸水谷精微，便會出現肝郁脾虛之象，即脘腹脹滿，脅肋疼痛，神疲乏力，食少納呆，大便溏薄等［10］;濕熱也是此時的另一個重要的病因。濕熱毒邪內蘊肝膽，疏泄功能障礙，肝木侮土，脾失健運，即有脅肋脹滿灼痛，口苦泛惡，身目發黃，厭油膩，小便短赤，大便或溏或結等癥狀。此期，慢性乙肝多以肝郁脾虛、肝膽濕熱為主。

2.2中期

慢性乙肝在早期失治勿治或治療未有明顯進展，病情進一步發展。初期的肝郁脾虛與肝膽濕熱發展到中期累及腎臟，出現脾腎陽虛、肝腎陰虛。肝郁脾虛與肝膽濕熱為早期的主要證型;當肝郁脾虛失治或治療欠佳致使病情發展，脾氣不足，生化乏源，乏源日久則氣血不足，形體不充，脾氣更虛;腎為先天之本，脾為后天之源，后天與先天相互促進，腎精依賴于脾胃運化之水谷精微以不斷充盛，脾氣虛，則先天失養，日久則腎虛，多發展為脾腎陽虛，表現為形寒肢冷，面色白光白，腹脹，納差，脅肋隱痛，腰膝或腹部冷痛，小便不利，大便稀溏。肝膽濕熱，濕熱過盛則傷肝陰;令對于肝膽濕熱的治療，多用苦寒燥濕之劑，過用亦傷陰。肝腎同源，精血同源，精血相互滋養，肝病日久，肝藏血的功能減弱，肝血不足則腎精失養，致使腎精虧，形成肝腎陰虛的證型，多表現為脅肋隱痛，腹脹納呆，頭暈目眩，健忘耳鳴，失眠多夢，腰膝痠軟、口燥咽干，五心煩熱，男子遺精，女子經少等。

2.3末期

通過積極的抗病毒治療以及中藥有效介入，能夠在一定程度上控制病情的進展，減少肝纖維化乃至肝硬化和肝癌的發生。如病情繼續發展，久病則必瘀，除肝脾腎的病變之外，更以氣血不通，濕熱瘀阻為主要病理特征，此時多寒熱虛實錯雜。肝為剛臟，體陰用陽，以血為體，以氣為用，如肝的疏泄功能正常，則氣血通暢，氣行則血行。慢性乙肝患者，肝失疏泄，氣機郁滯，氣滯則血瘀，木克土，致使脾胃氣機失調，氣滯則血瘀;久病則脾胃虛弱，脾氣虛則推動無力，日久亦可致血瘀。慢性乙肝的后期，正氣不足，各臟腑的功能失調，氣血濕熱瘀阻不去，此時病情較重，大多數可發展為肝硬化的征象，如逐漸出現面色晦黯，肝脾腫大，脅肋痛處固定不移，舌質紫黯，或有瘀斑、瘀點等氣血瘀阻的特征;若病情繼續發展，三焦氣化失司，決瀆無權水道不利，則可形成氣血水瘀互結之鼓脹［11］。

3治則治法

對于慢性乙肝的治療也應和其他疾病一樣，在治療時也應注意標本緩急，陰陽調和，整體觀念，辨證論治。但乙肝的發病規律有它的獨特性，有從輕到重、由淺到深的過程，而且每個階段的機理也不相同，故在治療中應該注意辨證，分段論治。總的治則應把握住扶正、祛邪和調理氣血陰陽相結合的方法，采用清熱利濕、疏肝健脾、滋陰補腎、活血祛瘀的治法［12］。在應用這些方法的同時，應根據疾病在臨床中所表現的具體證候，靈活運用，從而體現中醫的辨證論治。在治療上，尤其是抗病毒方面，可能單純中藥的治療并沒有明顯的優勢，卻能夠在組織學改善，以及提高符合抗病毒治療適應證且西藥應答不佳人群的療效方面有所明顯療效［13］，故應該分階段進行治療，目前提倡中西醫結合的治療方法，但中西醫結合治療不應是單純的中藥加西藥，而是在恰當的時機分階段使用中藥和/或中藥加西藥的治療以提高療效。

4分型與論治

4.1初期

4.1.1肝郁脾虛

此類患者為肝郁日久，木郁克土，肝郁脾虛，脾虛運化失常，氣血生化不足，致使肝脾失調，肝脾同病;主要臨床表現為脅肋脹滿竄痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，納呆腹脹，腹痛欲瀉，或排便不爽，舌苔白，脈弦或緩。在治療上須以疏肝健脾為主，扶正祛邪，常用柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術、黨參、黃芪、甘草、延胡索、木香、三七、焦三仙等。柴胡以疏肝解郁;白芍以養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽;當歸以補血活血;白術、黨參、黃芪、甘草以補氣健脾;茯苓以利水滲濕;木香、延胡索以行氣止痛［14］;三七以養血活血;焦三仙以健脾和胃。

4.1.2肝膽濕熱

此類多為痰濕體質，濕郁化熱，濕熱郁結于肝膽;主要表現為脅肋脹痛、厭食腹脹，口苦泛惡，大便不調，小便短赤，或往來寒熱，身目橘黃，舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數［15］。常用茵陳、大黃、梔子、金錢草、龍膽草、黃芪、茯苓、太子參、陳皮、半夏、當歸、柴胡、白芍、赤芍、白花蛇舌草、苦參等，茵陳、大黃、梔子、金錢草、龍膽草以清利肝膽濕熱［16］;清熱利濕必用苦寒之品，易傷脾胃，故在清利濕熱的同時應顧護脾胃，故用黃芪、茯苓、太子參、陳皮以補氣健脾;黃芪、白芍、柴胡以疏肝健脾;赤芍以活血化瘀;白花蛇舌草以清熱利濕解毒，現代研究表明白虎蛇舌草中含有諸多化學成分，如蒽醌類、黃酮類、有機酸類、生物堿類等［17］;苦參清熱燥濕，苦參中含有的苦參素則可提高IL－12、IL－18的水平，從而提高免疫力［18］。

4.2中期

4.2.1脾腎陽虛

初期肝郁脾虛治療失當或病情發展，脾胃虛弱，后天不能補養先天，日久則腎虛。臨床主要表現為形寒肢冷，面色白光白，腹脹，納差，脅肋隱痛，腰膝或腹部冷痛，小便不利，大便稀溏，舌淡胖苔白滑，脈沉遲而無力。常用干姜、附子、桂枝、人參、白術、茯苓、炙甘草、白芍、郁金、丹皮、三七等。干姜以溫補脾陽;附子以溫腎助陽;桂枝以溫經通陽;人參、白術、茯苓、炙甘草等以補氣健脾利濕，白芍、郁金以養血柔肝、活血止痛;丹皮以活血散瘀;三七活血定痛。

4.2.2肝腎陰虛

初期肝膽濕熱治療失當，進展為肝腎陰虛。臨床表現為脅肋隱痛，腹脹納呆，頭暈目眩，健忘耳鳴，失眠多夢，腰膝痠軟、口燥咽干，五心煩熱，男子遺精，女子經少，舌紅少苔，脈細數［19］。常用熟地、當歸、枸杞子、女貞子、沙參、太子參、黃芪、當歸、麥冬、丹參等。熟地、當歸、枸杞子、女貞子以養肝腎之陰;丹參以養血活血;沙參、麥冬以養陰生津;太子參、黃芪以補氣養陰。

4.3末期

肝病遷延日久，久病入絡，致使氣血濕熱瘀阻，此時病情為本虛標實。主要臨床表現為肝區疼痛，痛處固定不移，腹部脹滿，肝脾腫大，乏力，納呆，面色晦黯，舌質紫黯或有瘀斑瘀點，脈弦細。常用柴胡、郁金、黃芪、當歸、桃仁、紅花、丹參、三七、藕節炭、側柏炭、白術、茯苓等。黃芪、當歸以補氣血;桃仁、紅花、丹參、以活血化瘀;三七活血定痛，止血化瘀，且化瘀不傷正;藕節炭、側柏炭以涼血止血;柴胡、郁金以疏肝理氣;白術、茯苓以健脾和胃［20－21］。用藥之重在于調整肝脾腎三臟，三臟和順才能進一步的抗病毒［22］。除應用藥物治療，還應在養生調養等方面多加關注，從飲食起居等方方面面，給予相應的變化以順應四時之候。

5結語

慢性乙肝的治療是一個復雜的過程，在診療中應謹守病機及其變化規律，運用整體觀念與辨證論治，根據患者病情的變化給予合適的藥品及用量，切不可隨意辨證及一方多用，造成失治甚至勿治。

參考文獻

［1］楊紹基．傳染病學［M］．北京:人民衛生出版社，2013:22．

［2］蘇成豪．乙型肝炎流行病學研究進展［J］．旅行醫學科學，2008，14(1):5－8．

［3］王貴強．慢性乙型肝炎防治指南［J］．實用肝臟病學雜志，2016，19(3):5－16．

［4］李小科．基于2015年版慢性乙肝防治指南談中醫藥治療的機遇與挑戰［J］．世界中醫藥，2016，11(2):364－367．

作者：陳瑞年 盧秉久 單位：遼寧中醫藥大學 遼寧中醫藥大學附屬醫院