中醫類醫院兒童肱骨髁上骨折治療現狀
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摘要:目的了解中醫類醫院肱骨髁上骨折治療的現狀，為規范肱骨髁上骨折中醫治療提供依據。方法對不同地區10家中醫院、中西醫結合醫院兒童骨科醫生收集的肱骨髁上骨折臨床病例進行調查，內容包括肱骨髁上骨折發病性別、年齡、時間、治療方案等。結果切開復位內固定者30例，其中鋼板固定4例;閉合復位內固定者114例;尺骨鷹嘴骨牽引術+手法整復術16例;手法整復+夾板/石膏外固定40例。結論閉合復位內固定治療已成為肱骨髁上骨折的治療手段;非手術治療在中醫類醫院中仍占據重要比重。
關鍵詞:中醫類醫院;治療現狀;肱骨髁上骨折
1資料與方法
1．1資料
中醫類三級甲等醫院收治的GartlandⅡ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折病例。
1．2方法
采用病例調查回顧分析方法，在10家三級甲等中醫院、中西結合醫院等中醫類醫院中，開展符合肱骨髁上骨折中西醫診斷的病例調查進行問卷調查統計。范圍原則上為近1年內，病例總數不少于200例并符合統計學要求。如無住院病例，可研究門診病例，并保證病例數據的可溯源性。調查內容主要包括:受傷患兒性別、年齡、主要治療方法、輔助治療方法、不良預后。
1．3統計學處理
應用SPSS11．0處理數據。數據用計數資料表示，采用多個樣本率的卡方檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1病人信息、治療方案、預后統計
發出問卷200份，收到有效答卷200份，回收率為100．0%。全部為來自四個不同地域三級甲等醫院(包括中醫院、中西醫結合醫院、骨傷科專科醫院)。200例患者均為住院病人，均為發生明顯成角、嵌插或者移位病例。200例患者，最大年齡14歲，最小1歲，平均年齡6．2歲，其中男性兒童多于女性兒童，約占63．5%。閉合復位經皮穿針內固定手術是各醫院最主要的治療方式，占所有調查病例的57%，占手術者比例的79．2%;切開手術治療者30人次，占手術者比例的20．8%。其中1家醫院20例全部為切開治療，其中包含2例神經探查患者。非手術治療占比28．0%，其中尺骨鷹嘴牽引治療16例，為四川地區2家醫院使用。所有治療都取得良好的預后，無術后感染、肘內翻等不良事件發生。
2．2治療方法選擇
十家三級甲等中醫類醫院中，完全采用非手術治療的僅1家。治療方法選擇多呈單一性。閉合復位是第一選擇，克氏針內固定是目前主要的固定方式，單純外固定、配合尺骨鷹嘴骨牽引治療亦是治療方法之一。其中1家醫院完全采用切開復位克氏針方式，偶有鋼板固定。5家采用閉合復位克氏針內固定手術治療，偶有切開復位鋼板內固定者。2家采取手法整復外固定和閉合復位克氏針內固定兩種治療方案。1家采用手法整復外固定治療和手法整復配合尺骨鷹嘴骨牽引治療兩種方法。1家使用手法整復配合尺骨鷹嘴骨牽引治療和閉合復位克氏針內固定手術兩種治療方式。各種治療方法隨訪均未出現肘內翻畸形不良事件。僅有28%采用非手術治療，72%采用手術方式，其中79．2%采用閉合復位穿針治療。調查結果顯示閉合穿針治療肱骨髁上骨折為在研病例中的首選治療方式，占總樣本的57%。在所有調查10家醫院，有9家醫院有使用此種治療方法。
3討論
肱骨髁上骨折指發生在肱骨干和肱骨髁之間的交界處的骨折，在兒童骨折中較常見，約占兒童肘部骨折的55%～80%〔1〕。該骨折后的功能恢復一般較好，但由于常常后遺肘部畸形，其中在尺偏型骨折中發生的概率接近50%〔2〕。取得更好的治療效果并降低并發肘內翻畸形的概率，是相關臨床學者和專家持續努力的課題和方向。本調查研究結果顯示，手術治療占據絕對優勢，72%患者采用手術治療方式，其中57%采用閉合復位克氏針內固定，13%采用切開復位克氏針內固定，2%患者為切開復位鋼板內固定。其中1家醫院全部病例均為切開復位克氏針內固定，該治療方法已被閉合復位所淘汰，該院需提高臨床技術，改進治療方法，以降低不必要的醫源性創傷和痛苦。僅28%采用非手術治療方式，其中20%采用手法整復配合外固定的方式，有8%采用配合尺骨鷹嘴牽引治療。10家三級甲等中醫類醫院中9家，所有200例獲取病例中114例患者采用了閉合復位內固定的方式。本研究200例患者閉合復位克氏針內固定占比57%，且有9家醫院均采用此種治療手段，該治療方法在中醫類醫院仍占主導地位。對于Ⅱ、Ⅲ型髁上骨折，閉合復位內固定是國內外公認的治療手段。這種治療方式避免了切開復位內固定造成的巨大手術創傷，并且大大降低了黏連等手術并發癥〔3〕。該治療有相對牢固的內固定，可使患兒早期下床活動，住院時間短。56例患者采用非手術治療方法，40例采用復位外固定，其中25例為夾板固定，15例為石膏外固定。本次研究中25例復位后采用夾板、配合鋼絲托板外固定，均取得良好的臨床療效，這是目前明顯區別于國外或者西醫的固定方式。2014年AAOS發行的肱骨髁上骨折行業治療標準，對于肱骨髁上骨折外固定的推薦是石膏固定。有臨床研究證明，小夾板固定是有效的固定的方式。在諸多固定方法中，采用夾板固定具有可以隨時進行調整的優點，能夠早期進行關節的功能鍛煉，是目前臨床上治療兒童伸直型肱骨髁上骨折最常用的一種治療方法〔4〕。56例采用非手術治療方法的患者中，16例采用了尺骨鷹嘴骨持續牽引糾正維持骨位的治療方案，僅占總樣本量的8%。僅2家醫院采用此種治療方式，但此種治療方案的有效性是在臨床中被證實和報道的。切開復位克氏針內固定病例數為26例，共2家醫院采用了此種方式，其中一家醫院全部病例采用此種治療方式。切開復位的治療方式目前已被閉合復位所取代，少數合并神經、血管損傷，需行切開探查或修復者。切開復位鋼板內固定者4例，為粉碎骨折，克氏針不能有效固定，術后發生再移位可能性大。兒童肱骨髁上骨折要取得更好的治療效果，降低并發肘內翻畸形的概率，還是要從治療的復位手法以及固定方式等方面加以調整與改進〔5〕。無論是閉合穿針技術，還是沿襲傳統的夾板固定技術，手法整復是基礎。閉合復位克氏針內固定雖為目前該病的主流治療方式，但交叉克氏針固定并非堅強內固定，仍有發生骨位丟失可能，術后需維持外固定3周左右。從本次調查研究可以看出臨床中采用了多種治療方法，并且均未產生不良后果。除某家醫院完全采用切開復位克氏針內固定方法，存在不合理性，需進一步改進，其他治療可認為均為合理有效的治療方法。多樣化的治療手段的存在，有利于不同地區、不同治療條件的醫療機構的采用。因此，我們在學習、接受、使用現在醫學理論、技術的同時，在學習國外先進理念的同時，要不忘傳統手法、方法的繼承和沿襲，應考慮疾病本身、病人病理、生理及心理，同樣的預后，以最小的創傷、最低的經濟代價、最有利于病人的角度出發，選擇最佳的治療方案。總之，本次調研發現，中醫類醫院與時俱進，學習西醫治療手段，但仍有缺乏進取、缺乏技術進步的存在。同時也發現傳統技術方法在逐漸被丟棄，使用率及使用范圍在縮小。雖調查研究仍存在覆蓋醫院少，但均為三級甲等醫院，有較強的技術代表性。這為今后制定相應的培訓計劃，擬定中醫肱骨髁上骨折治療規范，提供了較為客觀的依據。
作者：陳偉 彭玉蘭 任波 肖元 康持 周英 單位：四川省骨科醫院兒童骨科
