醫療保險異地就醫管理問題分析

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1出現醫療保險異地就醫的成因

我國醫療保險異地就醫問題由來已久，主要是享受醫療保險服務的人員與費用的支付者是不同的主體，人員參保地點與異地就醫的醫療費用不是發生在同一地區，出現醫療保險異地就醫成因如下。

1.1社會發展因素

我國快速的城市化進程，成為了異地就醫形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發展，人們在就業以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導致了人員的流動性越來越大，尤其是農村人口到城市務工，導致了異地就醫的情況越來越多，而且在規模上也在呈逐年遞增的趨勢。

1.2醫療水平因素

目前我國人民的生活水平普遍提高，而參保人員對于醫療水平以及醫療服務水平的要求也越來越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫療服務，參保人員患病時在心理上便特別希望能到自己認為更好的上級醫療機構就醫。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對口醫院的醫療技術水平原因，均要求轉到上級醫院去進行診治。目前，因醫療水平因素導致的醫療保險異地就醫已經成為異地就醫問題非常重要的一項因素。

1.3社會的老齡化因素

當前，我國的人口老齡化已經成為無法避免的一種社會現象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養老問題已經成為社會普遍關注的話題。根據我國目前的實際情況來看，比較普遍的養老方式，主要還是以家庭養老方式為主。因此，很多老年人對于子女都比較依賴，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，而老年人也是最易生病的一個群體，也由此導致了異地就醫人數越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會選擇探親、旅游等，在這些活動的過程中都有可能會產生異地就醫行為，社會老齡化因素已經是醫療保險異地就醫的主要因素之一。

2醫療保險異地就醫管理中的問題

2.1醫療保險異地就醫，大額醫藥費負擔過重，均需參保人員自己墊付

醫療保險異地就醫管理工作中，不能及時異地結算的問題是急需解決的，這對于就醫的患者來說，是巨大的經濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫療費用比較高，異地就醫的費用又不能及時報銷，使患者和家屬的經濟負擔進一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發生異地就醫費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫人員的經濟困難進一步加大。

2.2醫療保險異地就醫監管成本高、難度大

目前，參保地的醫保經辦機構和異地就醫的患者以及異地的醫院間沒有統一、完善的協調監管機制以及制約機制，做不到實時地監控參保人員的就醫行為，對異地醫院以及異地就醫的人群難以監管，致使醫療機構對異地就醫的監管難度加大。首先，眾多異地就醫的參保人員合法的權益無法得到保障；再者，監管不及時，使個別的異地就醫患者有了騙取醫療保險基金的機會，而且要想對異地就醫進行監管，其成本也相對比較高，取證比較困難，難以落實一些違規的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報銷單據時即使發現疑問，要想核實也很困難。由于醫療監管的手段比較單一，對于異地違規的醫院協查機制不完善，因此也無計可施，這也助長了異地就醫患者的醫療違規行為。

2.3醫療保險異地就醫管理缺乏有效的政策法規

醫療保險異地就醫缺乏有效的管理政策，沒有實現制度化及統一化的管理，公民的醫療保險，是一項重大的民生工程，醫療保險待遇每個公民都應是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫的參保人員在經濟上有不同程度的損失。在相關政策和法規上如不能對醫療保險異地就醫進行統一管理，醫療保險異地就醫過程中的問題將難以解決。

3解決醫療保險異地就醫存在問題的對策探討

既然我國醫療保險異地就醫的情況無法避免，那么探討相應的解決對策，從根本上解決參保人員異地就醫中的問題，勢在必行。

3.1完善醫療保險異地就醫的相關政策和法規

要解決醫療保險異地就醫中存在的問題，必須在政策上出臺全國性的統一醫保關系轉移制度。由于醫療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應制度、法規，才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫療保險關系轉移規范和標準加以明確，嚴格要求各地區依章執行，確保醫療保障制度之間的政策性銜接，使醫療保險能夠逐步實現參保人員的醫保關系能夠順利、快捷地跨地區轉移。另外，醫療費用報銷的范圍也要制定全國統一的制度，將各個地區的診療項目目錄、醫療服務設施項目目錄以及藥品目錄進行統一，并對各級醫保定點醫院制定住院或門診的統一報銷比例、封頂線、最低起付的統一標準以及結算方式。

3.2對醫療保險異地轉移加強信息化管理

創建全國醫療保障體系的網絡平臺，是醫療保險異地轉移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺相應的醫療保險信息化管理標準，建立比較完善的醫療保障數據庫，創建醫療保險異地就醫費用結算系統，使各個地區的醫療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關部門必須將制定統一、規范、科學的政策提上日程，促進省級、市級的醫保統籌，將政策上的問題解決。同時，還要實行統一的數據標準、信息網絡、管理基金以及醫療待遇，使各機構間的矛盾減少。同時，經辦流程也要不斷完善健全。因為異地就醫聯網結算的實現，是異地就醫能夠順利實現的有效措施。可擬定試點地區，在實踐當中，使異地就醫的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫的順利實施。

3.3政府職能部門要加強監管

醫療保險異地就醫的監管體制也要不斷完善，加強核查，創建監管體系，定期安排專人調查異地就醫情況。

3.4對不同原因的異地就醫進行分類管理

醫療保險異地就醫應按照參保人員不同的原因如工作、旅游、退休異地養老、長期或短期、住院或門診等情況，再依據經濟發展及衛生資源等情況，對醫療保險異地就醫進行分類管理。對于經濟發展較好的地域，可研究異地醫療定點，進行聯合管理，對于地理因素或因衛生水平因素形成的異地就醫，可以對參保人員的就醫環節進行疏導管理，創建統一的醫療保險異地就醫體系，做到適當地調控和有效地分流。另外，按照工作或非工作、退休異地養老、長期或短期、住院或門診等情況，根據被動還是主動選擇異地就醫，在管理或待遇上加以區分，使醫療保險異地就醫做到公平合理，讓每位參保人員都能享有相應的待遇。

作者：孫經緯 單位：天津市環湖醫院醫保科