醫療費用控制中的醫療保險論文

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1醫療費用上漲原因及控制方法

1.1嚴格控制大型醫療設備的配置和使用

目前，醫療科技及醫療手段迅猛發展，大大提高了醫療服務的質量。然而人們逐漸發現高新醫療技術的過度使用違背了醫療過程中的經濟有效原則?；诖?，有必要重新設定新型醫療設備和新醫療技術的使用規范，加強對新技術、新設備的使用和管理工作。對此，國外已通過相應條例來限制大型醫用設備的配置，如：1976年美國賦予了食品藥品管理局對醫療設備進行審查和批準的權利；德國的醫療工作委員會負責對現有的醫療技術進行審核和評估，并有權決定是否將醫療新技術納入到醫療保險的支付范圍內。

1.2建立醫療費用分擔機制

有研究表明，自費患者與公費患者相比，人均所產生的醫療費用大大減少。并且總的來看，自費患者醫療費用的減少對患者醫療質量及健康狀況的影響并不大。因此，實行醫療費用的分擔制，增加病人的費用意識可顯著控制醫療保險費用的增長。如：英國在20世紀80年代即提高了藥品的自付標準；德國早在1989年即出臺規定，要求對1/3的藥品進行定額支付，患者需自行負擔藥品的差價。上述費用分攤機制均起到了良好的控制醫療費用的效果。

1.3加強政府部門對醫療服務的管理

醫療服務的價格往往由醫院等醫療服務的提供者制定，醫療服務價格過高是造成醫療費用上漲的又一重要原因。針對這一問題，國家要規范醫療服務的定價方式，如可實行政府統一定價、醫療機構與保險機構的協商定價。通過上述手段引導醫療服務走上規范化的道路。

1.4實行醫療保險總額預付制

目前，醫療保險采取的主要償付方式是按項目付費，這就造成了在醫療過程中，醫院和醫生有可能為了追求自身利益，提供大量的過度醫療服務，造成醫療費用的上漲。針對按項目付費方式的這種弊端，各國紛紛提出了相應的改革方法，其中實行總額控制下的預付制得到了很多國家的認可。這種方法可有效約束醫療提供者的行為并使其共同承擔醫療費用風險。

2醫療保險在控制醫療費用中所起到的作用

2.1醫療保險費用補償的原則

2.1.1量入為出原則。醫療保險機構所支付的補償金額的總數必須低于醫療保險基金收繳金額，不得超支。

2.1.2權利與義務對等原則。對不參加醫療保險的對象不予支付保險費，對參保對象應遵循“多投多保，少投少保的原則”。

2.1.3符合保險合同規范。要遵照醫療保險合同條款對醫療費用進行撥付，對于超出合同規定范圍之外的醫療服務項目不予補償。

2.1.4有限補償原則。醫療保險機構對醫療費用的補償一般應低于患者實際支付的醫療費用。

2.2醫療保險費用的補償方式

2.2.1醫療費用供方補償方式。醫療費用供方補償方式可大致總結如下：

（1）按服務項目付費。醫療機構應嚴格執行物價標準，公開各項醫療服務的價格?；颊咴谥委煏r對每一項醫療服務進行逐一付費，然后由醫療保險經辦機構向醫院按比例給付醫療費。此類補償方式往往造成醫院因追求經濟利益而增加患者的醫療服務項目，產生過度醫療。

(2)按病種費用補償。該方式可以有效提高醫療資源的利用效率，降低醫療機構的服務成本。但是具體病種的統一賠付標準難于把握，造成該補償方式在實際操作中難度較大，難以推廣應用。

(3)按人頭付費。醫療保險經辦機構每年按照所服務的人數制定付費額度，給予醫療服務機構固定的費用。醫療機構應提供相應的醫療服務，超支部分由醫療機構承擔。該方式對醫療費用控制能力極強，但同時可能導致患者分解入院和醫院服務質量下降等情況。

(4)總額預付制。醫療保險經辦機構與醫院商定，確定醫院一年的預算，保險經辦機構以此標準確定年度支付醫院的最高額度。屬于“預付制”類型。該方式對醫院服務量方面有高度的控制權，但該補償方式易導致醫院推諉患者，醫療服務標準降低等現象。

(5)按住院床日付費。此類補償方式主要適用于不同病人的住院時間有差異但病人的日均醫療費用比較穩定的醫療項目。

2.2.2醫療服務需方補償方式。醫療服務需方償付方式可分為起付線、按比例自付、封頂線、混合支付4種辦法。

(1)起付線。由醫療保險經辦機構制定最低的醫療保險補償額度，患者在就醫過程中所產生的費用低于最低額度的完全由個人支付，超過最低標準以上的醫療費用由醫療保險經辦機構按標準給予補償。該方法可集中有限的醫?；?，優先保證高風險疾病的治療；樹立患者的費用控制意識；另外，還可以減少醫保經辦機構對小額醫療費用的償付，使工作量減少、工作流程得以簡化。然而，醫保經辦機構往往難于確定較為合理的起付線標準。

(2)按比例自付。此方法由醫療保險經辦機構和患者按相應比例支付住院醫療費用。該方法可分為按固定比例自付和按變動比例自付。其中，按變動比例自付可根據醫療費用的總費用不同，分段設置不同的自付比例，使醫療服務的供受雙方需求得到兼顧。

(3)封頂線。該方法由醫療保險經辦機構測算并設定醫療費用的封頂線，患者所產生的醫療費用在封頂線之下由醫療保險經辦機構支付，在封頂線之上的部分則由患者自付。在醫療保險的費用補償中設定封頂線是十分必要的，原因是隨著醫療手段和技術的飛速發展，昂貴的治療手段層出不窮，此類醫療技術極容易產生對患者生命質量影響不大的過度醫療，因此設定醫療保險補償的封頂線可以規范對患者的醫療行為，解決醫保基金的有限性與醫療發展的無限性之間的矛盾。

(4)混合支付。將上述幾種支付辦法綜合應用，形成優勢互補，從而能夠更加有效地促進醫療保險基金的合理利用，控制醫療費用的過度增長。

2.3醫療保險費用的控制

由于不同國家的醫療服務水平和醫療保險制度存在較大差異，因此各個國家控制醫療費用的政策也各不相同。但大致可以分為需方控制和供方控制兩種。

(1)醫療費用的需方控制：通過起付線、可變自付比例的設置等方法限定患者過度醫療行為，增強其主動控制醫療費用的意識；或提高人群預防保健的意識，改善人群的健康狀況以減少醫療需求。以上兩方面均可減少醫療保險費用的支出。

(2)醫療費用的供方控制：進一步完善醫療保險的相關法律法規、在實際工作中優化醫療保險的償付方式以提高醫療保險金的應用效率；加強醫院內部管理，強化醫療服務項目的管理，加強醫務人員的控費意識，減少過度醫療行為。

2.4我國的醫療保險費用控制措施

目前，我國大部分地區采用的醫療保險補償方式大多為單一的按服務項目付費。然而，該制度沒有對醫療的總費用進行預算，無法控制醫療費用占國家經濟總量的比例；醫院往往因追求自身的經濟利益而提供較多的過度醫療服務，從而造成醫療保險費用的快速增長。這就要求我們在現有的醫療保險補償方法上繼續探索新的費用控制辦法，以降低醫療保險費用的增長速率，使醫療保險基金的運用更加合理。醫療費用的控制主要包括以下幾個方面：

(1)減少過度的醫療服務：Leape首先提出了不必要醫療服務的概念，他認為不能給病人的身體帶來好處的醫療服務均屬于不必要醫療服務。目前，我國的不必要醫療服務現象是普遍存在的，如：孫強對山東省部分醫院的急性闌尾炎和小兒支氣管肺炎的醫療費用情況進行調查后發現，不必要醫療費用支出平均占到總醫療費用支出的19%左右。

(2)采用多種支付方式：在醫療保險的實際補償中，可根據不同患者的情況采取不同的醫療保險支付方式，如：對已經明確診斷的患者及外科住院的病人可采取按病種付費；對尚沒有明確診斷的患者、內科住院的病人可采用按住院床日付費的方式等。

(3)引進醫療單位的競爭機制，患者有權利選擇醫院為其提供優質的醫療服務；加強醫療保險經辦機構對醫院的審查，確定醫院嚴格執行醫療保險協議是促進醫院自身改革的重要手段之一，有利于醫療資源的配置更加合理化。

(4)加強藥品的管理也是防止醫療費用上漲的重要舉措。目前，我國醫療市場藥品的流通渠道較為混亂，部分醫院為緩解醫療費用增長過快的壓力，往往給患者大量使用自費藥品，從而將醫療費用轉移到患者身上。此外，要嚴格控制藥品的利潤，對藥品實行統一定價，實行藥品專營制度，簡化藥品的流通過程，從而降低患者的醫療費用。

(5)明確醫療費用的主要影響因素。研究顯示，病種及病情的嚴重程度、是否需要手術和住院等情況是影響醫療費用的重要因素；通過控制有關影響因素，可促進有限醫療保險基金的合理利用，同時減少病人的支出。

2.5醫療保險費用控制的發展趨勢

近年來，有關醫療費用控制的研究受到各國學者的充分重視，各國研究者提出了多種措施和觀點，雖然側重點各有不同，但主要目的均為控制醫療費用的過度上漲。對各研究成果進行總結后發現，今后對醫療費用控制措施主要有如下發展趨勢：

(1)控制對象從側重需方向側重供方發展。目前，已經有很多國家都實行了不同類型的預算控制。如：丹麥、西班牙、英國和意大利等國都實行了全面預算控制；法國、德國和比利時等國家實行了醫院預算控制。

(2)從數量性控制向結構性控制發展。加強對人力資源投入的控制，逐步增加全科醫生的比例；增加預防保健和門診醫療的投入。

(3)從微觀控制向宏觀控制發展。控制重點發生轉移，從對醫療行為個案的微觀監控逐步轉向更加注重整體的醫療資源的合理配置。

(4)從控制與被控制的關系向共同控制的關系發展。傳統的費用控制模式常常把醫院和患者對立起來，不利于醫療保險費用的有效控制。當前，不同國家所采用的總額預算制、費用分擔制、保健儲蓄制和按病種定額標準預付制等措施，將各方的經濟利益和費用控制結合起來，把以前被控制者變成自我控制的主體。

作者：司存武 張樹林 蔡航