醫療保險對醫療服務的制衡監管研究

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摘要：醫療保險日漸成為醫療服務市場的主要“購買者”，其對于醫療服務具有一定的制衡性和監管性，尤其對于醫療機構和醫療保險機構，其相比較個體購買來說，更加能夠保障醫療服務的有效進行。基于此，本文就醫療保險對醫療服務的制衡與監管進行分析與研究，希望可以為醫療服務質量的提升提供借鑒。

關鍵詞：醫療保險；醫療服務；制衡與監管

一、醫療保險建立背景

醫療服務市場由于具有一定的不確定性、信息不對應性、政府干預性等特征，導致了醫療服務市場止步不前，為了突破這些天然缺陷的限制和制約，很多國家在醫療服務市場中引入了醫療保險來作為第三方購買者，以此予以保障。我國在1998年之前，一直都在實行的是以公費醫療與勞保醫療為主的醫療保險模式。伴隨著經濟性質的轉變，醫療保險模式也發生了很大的變化，由原來的國家公費醫療與勞保醫療慢慢轉換為了由個人、企業以及國家共同承擔的醫療保險模式。1998年，我國建立起城鎮醫療保險制度，用來此制度保障城鎮就業人員；2003年，我國建立農村合作醫療保險制度，用此制度來覆蓋廣大農村居民；在2007年建立城鎮居民基本保險制度，從而保障城鎮非就業人員的醫療。除此之外我國還有醫療救助的相關制度，中國通過這些制度使得全國絕大多數人民都得到了醫療保障。

二、醫療保險對醫療服務的制衡與監管

1.醫療費用支付方與醫療服務提供方之間的關系

國家醫療衛生體系的模式與醫療衛生體系功能的發揮有著直接的聯系。從全世界的大范圍來看，根據政府和醫療市場在醫療衛生體系中存在著意義以及表現形式，各國醫療模式主要分為：以英國為代表的壟斷整合型、以美國為代表的市場主導型、以德國為代表的社會保險型、以新加坡為代表的公司互補均衡型等。各種醫療模式都有各自的優勢，同時也有各自的缺點。德國作為典型的社會保險型國家，通過長時間的實踐與完善，德國的醫保機構已經達到專業化以及競爭化的境界，為我國醫療保險做出了表彰，我們可以參照德國，并根據我國國情制定出符合我國國情的社會保險制度。更好地理清費用支付方與服務提供方之間的關系，加強兩者之間的制衡，從而達到控制費用以及對質量保證的目標，在國際醫療體制中心位于至關重要的位置。醫療保險對醫療服務以及監管需要貫徹于兩者交互的過程當中，一個好的內部制衡機構，往往可以達到激勵、約束以及協調功能的效果。具備了這些功能，可以在很大程度上完美的發揮醫療保險上內部醫療制衡與監管作用與功能，除此之外，還應要建設事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機制評價與反饋體制，可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關系，從而實現有效控制醫療支付費用與醫療服務質量的最終目標。

2.談判機制的構建

談判機制的構建在醫療保險與醫療服務提供方建立體制的過程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的醫療改革過程中應建立醫療保險機構與醫療保險經辦處談判機制，搭建一個平臺，用來申請醫療保險方與保險經辦機構協商以及討價還價的平臺，此平臺增加了申請醫療保險方的發言權優勢。此外，提高醫療經辦能力，為申請醫療保險人員提供了人力幫助，醫保信息優勢，幫助申請醫療保險人員獲得更多的知情信息。可以從以下方面采取措施。部門權力的相互制約。目前我國的醫療保險管理體制，一方面需要通過多部門相互管制的方式來進行監督管理，醫療保險管理與醫療服務管理等部門各司其職，相互制約，形成良性運作機制。另一方面還需要構建完善的談判機制，建立完善的談判機制，其前提條件是申請醫療保險方與醫療保險出資方都是獨立的市場法人主體，這就需要堅持我國醫療服務機構以及醫療經辦機構做到政府引導，全面推進醫療體制的談判建設進程。

3.支付機制的改革

社會醫療保險費用的支付方式，顧名思義指的就是社會醫療保險機構為申請社會醫療保險人員在接受醫療服務過程中所花費的醫療費用，以及對提供醫療服務所花費的經濟資源進行補償一種支付方式。目前在國際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費，按照病類型付費，以及服務單元付費等。社會醫療保險支付方式的改革是在談判以及科學測定的基礎之上進行的，通過經濟協調功能，可以促進醫院向加強內部制約，管理并且合理分配資源的方向改革。在實際運用的過程中，每一類的社會醫療支付方式都有各自的優勢與缺點，一定要根據實際情況，綜合使用，才可以實現其支付方式的最大作用。我國應采取預支付以及向企業購買、打包付費的機制，運用這兩個機制也需要不同的支撐條件，適用于不同的社會醫療人群。總之，當前的支付機制改革的方向主要是支付方式之間的科學合理組合，從而有效地引導醫療機構為申請醫療保險人員提供高效益的醫療服務。

4.評價機制的建立

評價機制的建立可以從以下兩個方面進行著手。第一，建立考核評價指標及標準。寫內容主要包含醫療服務質量、醫療服務、以及社會保險申請人滿意程度得評價等方面。第二，建立定點醫療機構保險信用等級制度。其主要目的是采用長期激勵制約機制讓醫院獲得是我管理的空間，從而促進醫院與醫院之間的良好競爭關系，并保障了醫院服務質量。定點醫療機構保險信用制度考核標準為:為定點醫療機構劃分不同等級進行分門別類管理，并對談判協議等情況進行考核與評估。

三、結語

我國醫療改革過程中尤其需要重視醫療保險與醫療服務之間的關系，通過醫療保險所具有的醫療服務與監管職能達到全民醫保的進一步推進，進而實現國家的戰略需求，讓醫療服務真正惠及于民，讓醫療服務質量不斷攀升。

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作者:楊秀瓊 單位:建水縣醫療保險基金管理中心