保險支付醫療保險論文

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1幾種保險支付方式的利弊分析

1.1按病種付費

這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫保機構根據一定的數據將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫療機構自己承擔。然而從近幾年的單病種結算情況來看，醫療機構略有虧損。優點:患者結算簡單，出資費用少，滿意度高。醫保機構結算方便。定額的費用可以促使醫療機構的主動規范醫務人員的醫療行為，增強成本意識，合理使用醫療資源，探索合理經濟的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務質量和工作效率。缺點:由于現有疾病分類還不是完全科學，沒有把疾病的發生、發展的嚴重程度全部考慮進去。由于治療產生的費用與規定額度差距過大，故醫療機構通常使用轉科記賬和少記項目等方法降低總費用，不利于此類疾病新技術的開展。

1.2單項定額付費

當前，居民收入不斷升高，對衛生優質資源的需求也不斷提升。醫保機構采用單項定額付費主要是針對一次性高質耗材的定額，患者可根據自身的經濟情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫療范圍的費用自己承擔。優點:此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數人對優質材料的需求。在滿足少數人對特需醫療需求的同時，也保證了基金用于基本醫療的治療。缺點:提高了醫療衛生的總費用，也提高了醫保患者的人均自費率。

1.3少兒單病種付費(限兩種特殊病種)

是指治療周期與年限封頂線相結合的保險支付方式。優點:保證患兒得到及時治療，減輕家長經濟負擔。缺點:治療周期長，需跨年度結算。

2DRGs對保險支付方式的影響

DRGs是上世紀70年代美國耶魯大學提出的疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數、手術情況、合并癥和并發癥等因素為依據來制定標準費用。DRGs能夠與臨床路徑很好結合，有效提高臨床診斷的準確性;可以促進臨床進行有效診斷，節約醫療費用。DRGs以病種分組付費的方式，有效地確定了費用的上限。督促醫療機構進行合理治療、合理檢查。

3DRGs的現實困境和思考建議

DRGs在我國已開始試運用，但存在困境如下:在技術上，診療收費標準難以制定，源于當前我國不夠完善的治療路徑和醫療衛生信息系統，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:

①完善信息系統建設，醫保機構和醫療機構共享信息系統平臺;

②使用全國統一的疾病診斷分類標準(ICD—10)系統;

③物價體系跟進醫學新技術的發展;

④強有力的措施，保證DRGS的實施。

4醫保政策引領參保人員的就醫趨勢

對于普通門診患者，由于其發生的費用均為自費，故他們通常選擇較高級別的醫院進行治療。對于辦理門診特殊疾病的患者，由于三級醫院的起付線高于二級以下醫院，因此患者常選擇在三級醫院進行病種認定，之后憑三級醫院提供的治療方案到二級醫院申請治療，以達到降低費用的目的。對于住院患者，如果病情較重，可能產生的治療費用更高，故患者會選擇從基層醫院轉向大型綜合性醫院，這樣會增加大型綜合性醫院的經濟風險。但如果實施醫院的差別化的補償支付制度，既能夠降低大型綜合性醫院的經濟風險，又能夠保障醫院的生存和發展。

作者：陳蓉 韋若嵚 單位：四川省醫學科學院 四川省人民醫院醫療保險辦公室