醫療保險風險管控路徑分析

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市級統籌后醫保基金風險因素分析

(一)分級管理的運行體系是基金風險產生的體制因素

醫療保險市級統籌是在原有市級、縣級分別統籌的基礎上提升的結果。這種統籌模式主要解決了制度層面的統籌，基金的財務管理依然實行市、縣分級運行，各級經辦機構的財務均對屬地內基金的收支進行核算。基金納入市級財政專戶統一管理的模式，一是會弱化區縣財政對其境內參保人員基金收不抵支風險的兜底責任。二是市級直接管理的基金量加大，基金風險管理的難度會加大。三是會加大赤字運行的區縣對市級的依賴；有基金結余的區縣，因為失去對基金結余的自由調度權，這勢必影響到區縣工作的積極性。容易造成地區間新的不平衡，導致區縣對基金風險的自控意識降低，可能在基金收、支等環節存在政策執行不嚴，疏于管理等現象，容易形成基金收不抵支風險。

(二)政策標準的不完善是基金風險存在的制度因素

《社會保險法》是醫保管理工作的依據，使醫療保險基金的征繳、給付和監督經辦工作都有法可依。但是，由于醫保覆蓋面廣、參保人群多的特點決定醫療保險政策體系復雜。比如：醫保征繳政策中有針對困難企業、破產倒閉企業以及靈活就業人員和正常參保企業的不同參保政策；醫保待遇支付政策有：住院待遇結算政策、慢性病門診待遇結算政策，有針對境內定點醫療機構的結算政策、還有省內聯網結算異地醫院的結算政策等。醫療保險政策標準的多樣性和復雜性是由醫療保險的保障范圍、目標以及醫療行業的行業特點決定的，這必然會給醫療保險基金的管理帶來風險。

(三)財務管理能力薄弱是基金風險存在的內在因素

市級統籌后，全市醫保基金財務管理都存在專業財務人員少、業務能力與財務管理需求不匹配等問題，導致財務信息質量不高，無法為基金風險管理提供真實、有效的數據支持，容易形成基金風險管理漏洞。薄弱的財務管理能力已成為基金風險產生的內在因素。

醫療保險基金風險的防范對策

(一)建立基金風險管理的責任分擔機制

醫保市級統籌前，各級經辦機構作為醫保基金風險管理的第一責任人，都能各負其責的管好自己轄區的“一畝三分地”。醫保市級統籌基金管理權限上劃后，基金管理中會出現“吃大鍋飯、搭便車”的現象，為防止影響基金征收、使用效率，應在全市建立基金風險管理的責任分擔機制。市級財務應通過內部往來科目核算區縣經辦機構征繳、支付的醫保基金量，定期對區縣基金收、支進行比對，分析基金結余情況；對未完成基金征繳任務、同級財政配套資金不到賬的區縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請資金，督促其完成相應的工作。建立基金風險管理與經辦機構責任聯系的機制，防范醫保基金市級統籌后分級管理的風險。

(二)加強基金支付環節管理，防范醫保基金分級運行的支付風險

醫保基金支付環節中的風險是基金風險管理工作的核心環節，市級統籌后，要加強支付環節的管理。一是建立覆蓋全市的業務經辦信息平臺，真正實現醫保市級統籌的政策統一、經辦規范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權，減少經辦工作的隨意性。避免地區間的不平衡，確保基金支付環節的公平性；二是依托信息系統，形成全市范圍內所有經辦業務可以追根溯源的數據庫和經辦資料完整保存的檔案庫，明確支付經辦責任，真正實現醫保經辦的規范管理、科學管理，以降低基金支付環節的風險。

(三)加強財務人員業務能力培訓，提升基金財務管理水平

醫保市級統籌后，市級經辦機構針對基金財務管理中存在的問題，通過舉辦培訓和專題講座等活動，對區縣財務人員進行培訓，規范基金核算方法，明確界定核算范圍和內容，提高財務人員的業務水平，確保基金財務信息質量，為基金風險管理決策提供真實、科學的數據支持。

(四)完善基金內外監督制度防范基金運行風險

一是建立監察、糾風、勞動及委托第三方介入的監管機制，加強基金的行政監督。二是聘請醫療保險社會監督員，鼓勵參保群眾對看病就醫過程中遇到的違規違法行為舉報投訴，不斷規范定點醫療機構的醫療行為。三是結合醫保基金運行的特點，建立不相容崗位控制、會計系統控制等內部控制制度，防范基金的經辦風險。（本文作者：李文英 單位：寶雞市社會醫療保險事業管理處）