醫療保險對醫生處方行為影響淺析

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【摘要】當前我國已將藥品的定價、集中采購、支付標準等方面的管理職能統一交由各級醫療保障部門負責，相關政策、職責的調整對于醫生的處方行為具有較大的影響。通過文獻研究、理論研究等方式對醫生處方行為影響因素進行了歸納整理，將影響因素歸納為醫生自身因素、患者因素、政策與制度、社會團體與學術組織影響以及醫藥企業影響五方面，對直接影響因素與間接影響因素進行了歸類，探討各影響因素之間的相互關系。根據對影響醫生處方行為的因素間相互作用的分析，本研究提出通過繼續完善醫保支付方式改革、加強醫療機構處方、醫囑監測、積極發揮藥師作用以及采取合理的藥品價格管制措施等政策建議，為醫療保障部門合理規劃政策措施、推進醫療資源合理利用提供理論依據。

【關鍵詞】處方行為；醫療保險；醫療保障政策；藥品費用

醫生的處方行為是基于醫療工作的特點，在社會的宏觀環境、醫療保健制度和醫院的規章制度約束下，由醫生結合自身知識水平和臨床經驗表現出來的行為習慣［1］。醫生處方行為的影響因素，對于促進醫生合理用藥、節約醫療資源、減輕患者及醫保資金負擔等方面具有重要意義。當前我國已將藥品的定價、集中采購、支付標準等方面的管理職能統一交由各級醫療保障部門負責，相關政策、職責的調整對于醫生的處方行為具有較大的影響。本文旨在通過文獻綜述、理論研究等方法，探討醫療保險政策對于醫生處方行為的影響，為醫療保障部門合理規劃政策措施、推進醫療資源合理利用提供理論依據。

1醫生處方行為的主要影響因素

1．1醫生自身相關因素

醫生的宏觀社會學及個人經歷不同，不同區域、年齡的醫生獲取的信息也不同，其處方行為就存在差異。部分研究認為，影響醫生處方行為的自身因素包括但并不限于醫生的年齡、學歷、收入期望、診療習慣［2－3］，性別以及地域環境等因素也會對醫生處方行為造成影響［4］。根據相關研究，醫生的收入期望很大程度上影響著醫生的處方行為。現實中缺乏自發的約束機制來促使醫生為患者提供最合適、性價比最高的治療方案，相反卻有包括不合理的獎金制度［5］、財務目標責任制［6］、藥品回扣、開單提成等誘因，使醫生通過誘導需求等方式提高個人收入，導致其開具大處方，浪費醫療資源［7－8］。目前的激勵機制難以解決患者少花錢、看好病與醫生提高個人收入的利益訴求沖突的矛盾。另外，在當前醫患關系較為緊張的情況下，醫生會對病情相對不明顯的患者更為謹慎，對其處方及檢查項目的利用都會有更多的考慮，采取相應的防御性醫療行為，一定程度上對醫保資金造成了更多的壓力［9］。美國一項研究認為，防御性醫療所帶來的醫療資源浪費占其全年衛生總費用的26％～34％［10］。

1．2患者相關影響因素

患者自身的經濟實力、身體狀況、知識水平以及人際關系等因素都會影響醫生的處方行為。根據相關研究，85％的醫生反映他們的患者常常對醫生處方提出相關要求［11］。醫生經常會根據患者的要求開具處方，對于經濟實力較好、報銷比例較高的患者也更傾向于使用相對昂貴的藥品與治療方案。

1．3政策與制度的影響

一般認為，醫療保險目錄、報銷限制、報銷比例等內容的調整會直接影響醫生的處方選擇；而醫保支付方式改革、醫療機構藥占比考核等相關措施則屬于影響醫生處方的間接因素，其作用機制主要還是通過對醫療機構進行規范、限制，通過醫療機構以各類手段將相關要求與醫生的個人收入、職業發展等掛鉤來影響醫生處方行為［12－13］。另外，在醫療保險監管相對松散的地區，醫生、患者出于利益驅使還會出現醫患合謀現象，通過冒名頂替、掛床住院、虛傳費用、重復結算、過度醫療等手段，將原本不具備報銷條件的患者或治療措施、藥品替換為可報銷的醫療項目、藥品，通過醫保系統報銷騙保［14］。有研究認為，醫患合謀的發生率受患者自付比例、醫保付費方式、診療過程監管的嚴格程度等相關因素的影響［15］。

1．4其他社會團體、學術組織的影響

醫生容易受到其同科室、同醫療機構的其他高年資醫生或權威專家的影響而形成特定的處方習慣。另外，相關學術組織或行業協會等第三方的機構也可通過組織學術報告、提出專家共識或形成相關診療指南的方式影響醫生的處方行為［12］。這類影響也大多屬于間接影響因素，通過對醫生自身的知識與其掌握的信息來影響醫生的處方行為。

1．5醫藥企業的影響

醫藥企業主要通過醫藥代表對醫生的拜訪、贈送樣品、廣告、非學術性活動及贈送禮品等方式，影響醫生的處方行為。同時，醫藥生產、銷售企業在營銷過程中也存在通過讓利、回扣等方式，采用利益驅動使醫生多開該企業的產品。但由于此類活動的隱蔽性，很少有研究能夠明確這類行為對于醫生處方行為的影響程度。根據僅有的部分相關研究結果，在美國，醫藥公司減少或取消其支付給醫師的演講、授課費用對于醫師的處方行為并無顯著影響［16］。但是顯然，醫藥公司向醫生支付的演講、授課費用占其利益輸送的總額比例相當有限，一些醫生的處方行為明顯帶有市場經濟影響的時代特色。

2醫生處方行為影響因素間的關聯

綜合現有理論與文獻，本研究將影響醫生處方行為的相關方與各方之間的相互影響情況概括如下：醫生自身、患者、醫療機構以及行政機關均能夠對醫生的處方行為起到直接影響作用，醫藥企業和學術團體只能間接影響醫生的處方行為。各個因素之間也存在著相互影響的關系。例如，醫療機構通過將處方、醫囑點評結果與薪酬、獎懲制度掛鉤，對于開具不合理處方的醫生進行經濟處罰等措施，影響醫生的收入；行政機關可以通過政策法規或其他行政手段（如藥占比考核、重點監控藥品、基本藥物使用比例等措施）對醫療機構進行限制，再通過醫療機構對醫生施加影響；醫藥企業以及相關學術團體可以通過推廣行為、學術活動向醫生傳達藥品、指南以及專家共識等相關信息，轉變醫生的認知從而間接影響處方行為；醫藥企業對醫生的利益輸送也在很大程度上影響著其處方行為。見圖1。根據以上理論，醫療保險部門在進行政策設計時，應充分考慮各影響因素對醫生處方行為的影響方式以及影響因素間的相互作用，通過合理的政策引導，減少或阻斷誘導醫生開具大處方的不利影響，使醫生處方回歸以患者為中心、以治療為目的原則，達到降低醫保費用支出的目的。

3醫療保障相關政策及其對醫生處方行為的影響

我國目前已將醫療保險目錄調整、藥品價格、集中采購、支付標準等方面的管理職能統一交由醫療保障部門負責。這些權限的統一管理有利于解決醫療衛生行業中存在的多部門權責職能部明確造成的管理困難，對于加強醫療總費用控制具有積極意義，下一階段醫療保障部門的主要重心將是如何高效地行使好相應權限，在提高醫療水平的前提下，降低不合理的醫療支出。從微觀層面來看，通過合理政策管制影響醫生的處方行為對有效控制醫療浪費具有重要作用。

3．1醫療保險藥品目錄及報銷限制

醫療保險藥品目錄能夠直接影響醫生處方行為。目前我國的醫療整體形勢下，當患者病情需要使用目錄外藥品時，醫生往往需要額外對患者做出說明并解釋原因。故醫生在為患者開具處方時，絕大多數情況下會優先選擇醫保目錄內的藥品。醫療保險目錄當中還對部分藥品的支付范圍（如適應癥、二線用藥）進行限制，對于規范醫生處方行為具有十分重要的意義。另外，醫療保障部門對于屬于醫療保險目錄內藥品的使用比例、使用量考核等措施還可以通過醫療機構間接影響醫生處方行為。但由于醫保目錄調整牽扯范圍較廣，影響范圍較大，所以整體靈活性較差，只適用于較長周期下針對大量存在的藥品不合理使用情況作出針對性調整。

3．2藥品帶量采購

帶量采購以及其他類似降低藥品銷售價格的措施都屬于間接影響醫生處方行為的因素，通過降低藥品價格，減少醫藥企業的利潤空間，削弱醫藥企業對醫生的利益輸送，減少醫生因利益驅動而開具特定藥品。但帶量采購僅能對市場競爭較充分的藥品起到降價效果，對于部分原料、制劑等各環節可能存在壟斷的藥品則難以控制其價格，無法減弱壟斷企業通過利益誘導改變醫生的處方行為。

3．3醫保支付方式改革

支付方式改革實際上也是對醫療機構營收模式進行調整，進而通過醫療機構內部設置的薪酬體系及激勵機制間接影響醫生的處方行為。理論上通過設置合理的醫保支付方式，醫療機構將更傾向于主動使用療效明確、價格便宜的藥品，對于發揮帶量采購價格談判優勢也能夠起到促進作用。當前主要醫保支付方式改革措施包括采用總額預付、按人頭付費、按病種付費、DRG付費等模式，轉變以往按項目付費方式帶來的醫療機構收入與服務種類數量成正比造成的過度醫療。總額預付方式下，醫療機構會采取相應措施對各類醫療服務的使用進行限制，醫生會傾向于向患者提供最基礎或最小量的醫療服務，導致降低醫保患者的醫療服務可及性，甚至推諉病人；同時醫療機構可能代償性向拒付風險較小的自費患者提供更多不必要的醫療服務以保障原有醫療儀器設備的使用率。按人頭付費以及按病種付費模式下，重癥患者相對醫療成本較高，醫療機構以及醫生將會更傾向于收治輕癥患者以降低花費，推諉甚至拒收重癥患者［17］。DRG付費與按病種付費相似，不同的是DRG付費綜合考慮患者的基礎情況、合并癥、并發癥，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法。相對于按病種付費，DRG付費模式對于患者分組更為細致，但其執行過程中相對復雜，管理成本也相對較高。

4政策建議

4．1加快支付方式改革，合理構建混合支付方式

國內外研究認為，不同支付方式在服務質量、控費效果和管理成本上均有各自的優劣，將醫療費用與道德風險權衡考慮，合理構建混合支付方式將比單一支付方式更具優勢［18］。支付方式改革帶來的激勵機制變更對于醫生處方行為改變以及醫保資金的節約起到了較為明顯的效果。但是目前支付方式改革進程中仍存在一定的問題，例如推諉病人等情況。究其原因，在于支付標準設置過于寬泛，重癥患者相較于一般、輕癥患者會消耗更多的醫療資源，但目前制度下醫保報銷的費用卻相差不大，導致對重癥患者提供的額外醫療服務產生的費用需要由醫療機構承擔。在按病種或DRG付費模式中，可考慮針對個別特殊情況或合并癥嚴重可能導致醫療費用遠高于相應病種、疾病組支付標準的患者，允許醫療機構說明情況恢復按項目付費，減少醫療機構推諉重癥患者的情況。但對這類情況也應加強監管，避免濫用。解決好支付方式改革過程帶來的部分新矛盾，將能更好地發揮其調控醫生處方行為的作用，充分節約醫保資金。

4．2加強醫療機構處方、醫囑監測

合理的監測網絡能夠及時發現不合理用藥行為，及時加以干預；同時還能夠對各項政策出臺前后的醫療機構藥品使用情況進行對比分析，直觀明確地獲取不同政策措施對醫療資源利用的影響情況，評價政策效果，為科學合理地制定政策措施提供參考。醫療保障部門作為醫療資源的支付方，相對于其他部門具有更高的行政效力以推進醫療機構數據對接，構建靈敏、完善的監測體系，及時通過行政手段糾正不合理處方行為。

4．3積極發揮藥師作用

根據國內外諸多研究結果表明，藥師干預能夠積極促進醫師提升合理用藥水平。另外，由藥師和醫師合作制定、實施、監測、調整患者個體化藥物治療方案，在保證治療效果的前提下，采取包括仿制藥替代、追求藥物處方組合與藥品使用量最優等措施，能夠很大程度上減少藥品費用支出［19］。醫療保障部門可參考國外經驗，將部分藥師干預節約的醫療保障資金作為激勵措施，設置合理的獎勵機制，提高藥師參與節約醫保資金的積極性與主觀能動性，通過藥師干預醫師處方行為。

4．4藥品價格管制

過高的藥品價格往往意味著藥品生產、經營有充分的利潤空間通過利益誘使部分醫生開具大處方，造成醫療資源及醫保資金浪費。通過合理的價格管制手段限制醫藥企業利潤空間，能夠減少醫藥企業通過利益輸送對醫生處方行為的誘導作用。但應該注意到，往往有藥品降價后，其用量會出現斷崖式下降，這就提示我們存在與該藥品有可替代的其他藥品仍可能存在利益輸送情況，使部分醫生出于經濟利益考慮轉而使用未降價的同類藥品。故在下一步采取各類藥品價格管制手段時，應考慮對同治療類別或有相同藥理作用的藥品進行同步降價，使醫生處方行為回歸正確的導向。

作者:趙宜樂 陳星光 單位:河北省兒童醫院藥學部 河北省醫療保障局