臨床藥師參加急診醫學病房會診的作用

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目前由于多種因素導致不合理用藥的現象十分嚴重。不合理用藥主要表現在以下幾個方面:無適應證用藥、重復給藥、選用藥品不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜及適應證不適宜等。為促進抗菌藥物的合理應用，我院制定了藥品分級管理制度，并于2013年1月起安排臨床藥師(每周2次)，參與臨床藥物治療工作、藥品不良反應報告收集整理、抗菌藥物等藥物合理應用指導，及時干預不合理用藥問題，減少不合理用藥的發生。現將臨床藥師對急診醫學病房不合理用藥的藥學干預情況報道如下。

1資料與方法

臨床藥師在2014年1～12月對急診醫學病房不合理用藥進行藥學干預，臨床藥師通過對急診醫學病房查房、會診，參與臨床藥物治療，對不合理用藥進行藥學干預，根據診斷、性別、年齡、住院時間、病程概述、使用抗菌藥物情況，以及是否有用藥指征、選用藥物是否恰當、用法用量是否正確、聯合用藥是否合理、療程過長或過短、重復用藥等方面評價使用抗菌藥物是否合理。

2結果

2．1不合理用藥比率明顯下降

臨床藥師藥學干預臨床不合理用藥前，急診醫學病房不合理用藥比率是25．4%，經過1年的工作，臨床藥師通過查房、查看病歷用藥醫囑單，參與臨床藥物治療，對臨床不合理用藥進行干預，臨床藥師藥學干預后，不合理用藥比率下降至3．2%，臨床不合理用藥的現象明顯下降。

2．2不合理用藥的現象明顯減少

在2014年1～12月工作中，臨床藥師對急診醫學病房干預49份病歷，提出建議49份，建議率為100．0%，醫師接受建議41份，接受率為83．7%。臨床藥師通過參與臨床藥物治療，對臨床用藥進行技術指導，充分發揮自身藥學專科優勢，規范了臨床醫師的用藥行為，及時處理、糾正臨床不合理用藥現象，從而減少不合理用藥的發生，提高醫療安全與質量。

2．3通過相關病例體現臨床藥師在臨床合理用藥中的重要作用

(1)例1:根據經驗用藥，效果佳。患者男，76歲，診斷為肺炎，應用氨曲南、環丙沙星治療，患者發熱不退(T39．0℃)，病情未得到控制。由于患者在當地一家二級醫院治療15d，一直應用抗生素治療，癥狀未見好轉，遂來我院就診。臨床藥師考慮細菌性感染，感染菌為耐藥菌株。建議進行細菌培養及藥敏試驗、檢查肝功能和腎功能。根據微生物實驗室前階段對診醫學病房所有培養結果綜合分析，改用舒巴坦/頭孢哌酮鈉4g，每12小時靜脈滴注1次，每天2次。醫師接受建議，患者病情好轉。臨床微生物檢驗結果培養出大腸埃希菌(ESBLs株)，氨曲南耐藥，僅舒巴坦/頭孢哌酮鈉、美羅培南、厄他培南、亞胺培南敏感。用藥分析:細菌性肺炎一般由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等引起。治療原則:針對革蘭陽性細菌感染選用抗菌藥物，青霉素為首選;氨曲南適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，但該病例是耐藥結果(氨曲南對該病區感染菌的敏感率僅為29%)。舒巴坦/頭孢哌酮鈉不僅抗菌活性強，抗菌譜廣，對革蘭陰性菌感染及全身免疫力下降的患者療效明顯，同時還可減少費用。對產β-內酰胺酶的耐藥菌具有不可逆的抑制作用，增強降解β-內酰胺酶的能力，應根據微生物實驗室對急診醫學病房培養結果綜合分析或根據藥敏試驗結果再針對性用藥。

(2)例2:無適應證用藥。患者女，43歲，診斷為慢性胃炎，管床醫師使用氨曲南2d，臨床藥師認為慢性胃炎使用氨曲南無適應證，應盡量臥床休息，口服葡萄糖以補充體液的丟失;必要時可注射止吐藥，如每天肌內注射氯丙嗪25～100mg/d;解痙藥如顛茄;止瀉藥如蒙脫石散(思密達)每次1袋，每天2～3次，一般不用抗生素，如出現感染性腹瀉，可適當選用有針對性的抗生素，如黃連素0．3g口服，每天3次或慶大霉素8萬U口服，每天3次等，但應防止抗生素濫用。臨床醫師采納了臨床藥師的建議，患者1周后出院。

3討論

通過在急診醫學病區的查房，256份病例中兩聯應用抗菌藥物為11．52%，病原學檢測送檢率僅為37．2%(未達60.0%)，合理用藥率為78．2%，在選用抗生素、用法、用量、聯合用藥等方面還存在一定的不合理現象。主要是部分臨床醫師(大多數是低年資輪轉醫師較多)不熟悉抗菌藥物的藥動學/藥效學特點:出現時間依賴性抗菌藥物如氨曲南、羅紅霉素等每天總量一次給予，不符合該類藥物的藥動學特點。通過舉辦多次抗菌藥物合理應用知識講座，使醫師明白時間依賴性和濃度依賴性抗菌藥物的區別及種類，從而規范抗菌藥物的臨床使用。如克林霉素與妥布霉素聯合治療金黃色葡萄球菌感染，抗菌譜重疊。臨床藥師也存在自身知識不足，應彌補臨床醫學、臨床微生物學等方面的知識，通過在微生物實驗室1周的學習，初步掌握相關知識:

(1)金黃色葡萄球菌對亞胺培南天然耐藥。

(2)例如產超廣譜β-內酰胺酶的大腸桿菌和克雷伯菌對頭孢菌素及氨曲南，沙門菌、志賀菌對第1、2代頭孢菌素及氨基糖苷類藥物的體外藥敏試驗有時可能呈敏感，但臨床治療無效。

(3)所有腸桿菌對青霉素G、糖肽類、林可霉素、鏈陽霉素、達托霉素、利奈唑烷、利福平天然耐藥。

(4)鮑曼不動桿菌對氨芐青霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢呋辛、亞胺培南天然耐藥等。

(5)體外藥敏試驗和體內藥物療效確實有差異，主要是因體外和體內的環境不同，有些細菌可利用體內的一些物質生成抵抗抗生素的成分，使抗生素失效，導致出現體外敏感，而體內耐藥的情況。臨床藥師在藥物合理應用中發揮重要作用，以其豐富的現代藥學知識與醫師為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案，協助醫師在正確的時機為患者選擇正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關因素等方面遇到的問題，保證醫療質量和醫療安全。

作者：丁圣楠 程磊