醫(yī)院精神病病歷檔案管理

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[摘要]隨著國家醫(yī)改政策的不斷完善，人們的自我保護意識的不斷提高，越來越多的民事糾紛案件諸于法律途徑來解決。在強調法治社會的今天，醫(yī)院精神病病歷檔案管理不再只是為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供幫助，更多的是成為法律的重要證據，因此對精神病病歷檔案管理提出了更多更高的要求，如何高質量管理精神病病歷檔案成為醫(yī)院檔案業(yè)務工作中又一大挑戰(zhàn)。

[關鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務；素質培養(yǎng)

我院現已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達8.2萬人次，年收治住院精神病人達4000多人次的綜合性醫(yī)院。多年來，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會的發(fā)展與進步，管理工作也邁進了新的方向。本文就此進行淺議，通過更新理念、強化科學管理、健全制度和創(chuàng)新服務等多項措施來提高醫(yī)院精神病病歷檔案的管理工作，對于充分發(fā)揮精神病病歷的效用、降低精神病發(fā)病率也起到了積極的作用。

一、更新精神病病歷檔案管理理念

隨著社會發(fā)展，精神病病歷檔案將大量用于醫(yī)療、科研、教學、保險、糾紛及司法案件等方面，順應新形勢下的變化，大量的病歷檔案應由傳統(tǒng)的“手工編錄”變成現代化的“電子編錄”，由“被動的歸檔”變成“主動的開發(fā)利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創(chuàng)新的學習精神，才能使醫(yī)院精神病病歷檔案管理再上新臺階，并充分發(fā)揮精神病病歷檔案的潛在作用。

二、實現精神病病歷的科學管理與利用

（一）確保精神病病歷的質量

設立與醫(yī)院相適應的精神病病歷管理體制，為醫(yī)院和社會提供良好的精神病病歷信息服務。成立醫(yī)療護理病歷質量管理委員會，科室配備質量管理小組，把病歷書寫質量作為科室質量控制的重要的一環(huán)，完善院科二級質控網絡結構，層層把關，醫(yī)院與病區(qū)主任、病區(qū)主任與醫(yī)護人員簽訂質量保證責任書，通過醫(yī)師、護士長、病區(qū)主任三級質量評定手段。每月召開一次例會，研究存在問題的病歷，聽取大家意見，及時給予修訂，杜絕問題病歷。以規(guī)范門診、病房業(yè)務管理促進精神病病歷檔案建設，為精神病專科醫(yī)院的發(fā)展起到很好的醫(yī)學診治輔助作用和積極意義，為舉證倒置提供有力的法律依據時有效提高了醫(yī)療糾紛舉證能力。在維護患者合法權益的同時，也保護著醫(yī)療機構及醫(yī)護人員的合法權益。

（二）健全精神病病歷的歸檔及借閱制度

1.做好檔案的收集、整理和保管工作精神病病歷的歸檔歷經醫(yī)、患、護等多個環(huán)節(jié)，為保持精神病病歷的完整性及回收的及時性，我院實行了《管理責任制》，做到誰出錯誰負責，與各業(yè)務科室做好協(xié)調工作，并及時與病區(qū)出入院病人進行登記，核對追收，做到病歷無丟失，在第一時間整理、編碼、分類、電腦信息收入、歸檔上架。

2.制定精神病病歷檔案借閱制度及嚴謹的復印流程所有借閱均需辦理借閱登記手續(xù)。復印流程：復印申請人持有關證明材料在醫(yī)院科填寫“病歷復印申請表”→醫(yī)務科受理申請表有關證明材料后進行指示→病案室根據指示在復印申請人在場的情況下復印病歷，復印資料經申請人核對無誤后由病歷管理人員在病歷復印件上加蓋病歷復印專用章，病歷復印申請表經雙方簽名后跟隨病歷歸檔保管。如住院患者及家屬需申請復印病歷時，同樣由醫(yī)務科受理后，病區(qū)指定人員將所需病歷資料送到病案室，復印病歷后，病歷資料由病區(qū)指定人員帶回病區(qū)，杜絕患者及家屬帶走病歷。

（三）加大醫(yī)院檔案管理基礎設施的建設，實現現代化電子管理模式

醫(yī)院病歷檔案用房小，現行的紙質病歷保存分散。由于病歷內容多，書寫強度大，造成書寫隨意性大，字跡潦草，內容也不夠完整；而且手工裝訂、儲存、檢索操作繁瑣，工作量大，效率低。如果能加以運用物理歸檔、邏輯歸檔等電子病歷歸檔的高級形式去記錄有關病人的健康和醫(yī)護情況，并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起。不僅可以減少病歷中的文字內容含糊、缺頁、漏項等問題，并有利于檢索使用，迅速調用各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量的集成資料。讓醫(yī)生隨時隨地了解并提取病人相關信息，快速全面了解病人病情，制定治療計劃，提高醫(yī)生自身業(yè)務水平。因此，只有采用電子病歷與紙質病歷檔案同步歸檔的方法，才能使醫(yī)院實現“從管病到管人，從管醫(yī)療到管健康”的轉變，真正實現“一切以病人為中心”的服務宗旨，為精神病病歷的開發(fā)利用奠定基礎。

（四）加強服務方式的創(chuàng)新

精神病病歷管理人員應該與時俱進，不斷充實自己的法律知識和專業(yè)知識，增加主動服務意識。掌握好單位的各項醫(yī)療工作需求，積極參與到單位的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中去，主動把檔案送上門，更好地發(fā)揮病歷檔案應有的效益，使精神病病歷信息更全面地為醫(yī)院、為社會服務。

三、切實加強精神病病歷檔案管理人員素質的培養(yǎng)

精神病病歷檔案管理工作的創(chuàng)新，歸根到底要依靠人來推動。因此，要實現精神病病歷檔案管理工作的可持續(xù)發(fā)展，則應不斷提高精神病病歷檔案管理隊伍的綜合素質。因此，加強精神病病歷檔案管理工作人員對檔案管理基礎知識、檔案法的學習，努力提高其理論知識和檔案意識。通過崗位培訓，提高在職醫(yī)院精神病病歷檔案人員的綜合素質和業(yè)務技能，切實加強精神病病歷檔案管理人員的實際操作能力，使其能熟練掌握掃描、編目、標引、建立數據庫、網絡檢索及光盤檢索等知識，熟悉各種信息系統(tǒng)軟件和網絡工具，能熟練運用多媒體技術，提供圖、文、音一體化的信息服務等。同時，鼓勵檔案管理人員利用業(yè)務時間參加各種繼續(xù)教育課程的學習，如計算機課程培訓、歸檔文件整理等，以實現醫(yī)院檔案管理現代化，從而充分發(fā)揮醫(yī)院檔案工作的重要作用。

四、結語

對于具有特殊性質的精神病專科醫(yī)院，對病人的病歷更需要高效、及時的記錄，而且需要加強管理，使其更好發(fā)揮病歷檔案的作用，為病人的治療和解決醫(yī)患爭議提供最直接、有力的證據。同時也推動醫(yī)院檔案管理水平的提高，有利于醫(yī)院更好的發(fā)展。

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[3]張文莉.淺談醫(yī)院病歷管理與保護患者隱私權[J].四川檔案,2011.

作者：羅華麗 單位：廣東省梅州市第三人民醫(yī)院