醫(yī)院病案管理規(guī)定精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

病案是醫(yī)療活動中臨床多學科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫(yī)院管理中最主要的信息資料。隨著“醫(yī)療舉證責任倒置”和《醫(yī)療事故處理條例》的實施，病歷檔案作為醫(yī)療事故鑒定的主要文件，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用。病歷檔案作為醫(yī)院一個信息資源，具有特殊的作用，病歷檔案的管理和使用水平，反映了一個醫(yī)院的管理水平。

隨著病案成為重要的法律依據(jù)，我們病案管理人員在管理病案中遇到了許多新問題，感覺肩頭的法律責任越來越大。

一、病歷管理責任重大

按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第六條、第十二條、第十三條的內(nèi)容，凡申請復印患者的病歷資料，都應按要求提供患者本人自己的身份證或有關(guān)證明材料。所以，嚴格審核提出復印病歷申請人的材料，是保障合法復印病歷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院是秦皇島市最大的集醫(yī)療、急救、教學、科研為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，每天都有許多來自本市、周邊及外地的患者前來就醫(yī)或住院。病歷是患者來院就診、住院或手術(shù)的唯一的有效憑據(jù)，病歷又關(guān)系到患者報銷、醫(yī)療保險以及醫(yī)療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調(diào)查的重要依據(jù)及出國人員的出生證明等各個方面，都無一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時它也是維護醫(yī)護人員合法權(quán)益的重要依據(jù)，因此，保管好病歷檔案十分重要。

二、堅持原則依法辦事

《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對復印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來了很多困難。如有位患者家屬要求復印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細致的給他講明復印病歷的有關(guān)規(guī)定和要求，手續(xù)必須齊全，才能復印病歷，這樣就能更好地維護患者的合法權(quán)益。同時病歷也是重要的訴訟依據(jù)，前來查閱、復印病歷的法律界人士越來越多。我們遇到一些律師，他們認為是患者的律師，就不需要委托書了，其實不然，這種情況只能按“申請查閱人為人”來處理，而復印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說：“委托書我馬上就給你寫一個出來”。既然是委托書就應該是患者本人簽字認可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規(guī)定，我們告知他無權(quán)查閱，他問道：“我有律師事務所采集證據(jù)的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止?？傊?，不管什么人來復印患者的病歷，我們均做到堅持原則，依法辦事。

三、警惕騙取病歷行為

由于，《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》，查閱病歷的相關(guān)證明材料要求非常嚴格，一些人就想出各種方法來獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規(guī)定這些情況均不能也無權(quán)復印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來復印病歷，由于沒帶患者的身份證和與患者關(guān)系的法定證明材料，我們告訴他按規(guī)定不能復印患者病歷，他們又是解釋又是說情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細致的做好解釋工作，直到來人明白為止。第二天，患者本人來了，見到我們立即用請求的口吻說，如果有人調(diào)我的病歷，千萬不要調(diào)出，據(jù)她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責任多么的重大，如果稍有不慎，就會給患者造成傷害。

四、病歷檔案是看病的記錄

病歷檔案是醫(yī)患臨床治療實踐的原始記錄，是醫(yī)務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。由于病歷檔案記載了醫(yī)護人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫(yī)務人員對患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據(jù)。

五、病歷檔案管理的要求

要及時、科學地整理、分類、歸檔。醫(yī)院的病案數(shù)量很龐大、時間性強，加上病種復雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務很重，時間緊，要求高，必須做到及時科學，明確分工，落實責任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質(zhì)量檢查評比制度，定期進行檢查。還要建立和健全醫(yī)院內(nèi)部對病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴格要求的。

六、病歷管理仍需完善

第2篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

【關(guān)鍵詞】 病案;服務;管理;對策

作者單位:719315陜西省榆林市神華神東總醫(yī)院醫(yī)務科

隨著社會的進步,各項法律法規(guī)的健全和人們法律意識及自我保護意識的提高,以及醫(yī)療保險的廣泛開展,病案使用的范圍逐漸擴大,病案的復印率越來越高,病案室成為了醫(yī)院對外服務的一個重要窗口,這就要求病案管理人員必須改變現(xiàn)有的服務模式,主動了解服務需求,不斷改進和完善工作流程,去面對來自社會多方面的需求,為社會各方面提供優(yōu)質(zhì)服務,提高病案信息使用的社會效益。

在工作中筆者發(fā)現(xiàn)病案服務的流程和質(zhì)量存在問題,不能滿足社會多方面的要求,給醫(yī)院和病案使用者造成諸多不便,因此筆者在服務上下功夫,最大限度的提高工作效率,讓病案使用者方便,真正體現(xiàn)病案的價值。這對改善醫(yī)患關(guān)系是有幫助的。

病案復印工作不是病案管理工作的重點卻影響著工作的全局,不是醫(yī)療工作的重點卻影響著醫(yī)患關(guān)系的和諧,不被關(guān)注,卻在提升著醫(yī)院的服務質(zhì)量[1]。以下是結(jié)合本院實際情況在病案服務過程中的管理對策。

1 管理對策

1.1 由于方言、同音字及文化水平的不同或急診患者信息經(jīng)常出現(xiàn)錯誤,這些都可能成為醫(yī)院與患者、患者與報銷部門的爭論點,造成醫(yī)療費用不能報銷,為此在住院患者在辦理入院手續(xù)登記時提示患者及家屬,準確提供相關(guān)真實信息,包括姓名、性別、年齡、地址、身份證號碼、聯(lián)系方式等,特別是車禍、社保、醫(yī)保、農(nóng)合、商業(yè)保險等患者,避免信息源頭上出錯,減少了不必要的糾紛,為醫(yī)院和患者節(jié)約時間,增強了醫(yī)療服務功能。

1.2 出現(xiàn)患者個人信息錯誤時,本院完善了《患者信息更正辦法》,從制度上保證了更正患者信息的規(guī)范性,也更加便捷的糾正了醫(yī)療活動過程中患者信息差錯,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,減少不必要的糾紛,既維護了患者的權(quán)益,也避免了工作上發(fā)生原則性的錯誤。

1.3 為保護復印者提供的證件安全,避免證件被再次使用或做它用,筆者在患者、家屬和社會各部門提供的證件上加蓋本院病歷管理專用章,防范可能涉及信息安全的風險和潛在的公民隱私權(quán)侵犯。

1.4 出院患者丟失疾病診斷證明書,補開程序較繁瑣,給醫(yī)師和患者都帶來不便,根據(jù)這一情況本院完善了疾病診斷證明書制度,制度要求醫(yī)師出具疾病證明書,一式兩份,一份交患者,一份隨病歷保存。需要疾病診斷證明書的患者憑有效身份證明,直接去病案室查詢或復印。

1.5 醫(yī)護人員在不了解病案復印的相關(guān)問題時,就有可能對患者提出復印病案的要求處理不當。為此本院對醫(yī)務人員進行了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理條例》的培訓與宣傳。讓每個醫(yī)務人員都了解病案復印的相關(guān)要求。

醫(yī)務人員在接待患者住院時要向患者及家屬進行交代,指導患者通過正常程序獲取相關(guān)病案資料,避免患者出院后復印病案而產(chǎn)生誤會[2]。這對改善醫(yī)院的形象,改善醫(yī)患關(guān)系是有好處的。

1.6 有些復印者對病歷復印的有關(guān)規(guī)定不理解,填寫病案復印申請的時候不知如何書寫。根據(jù)這一現(xiàn)象,筆者將病歷復印的有關(guān)規(guī)定及程序、復印病歷申請表填寫要求及病歷復印原因打印成冊,幫助復印者了解復印程序,指導復印者填寫病案復印申請表。這樣增強了醫(yī)患間的溝通和理解,避免了復印者與病案管理工作人員的矛盾;也提高了工作效率,解決復印者排隊等候時間過長的問題。

1.7 組織學習《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,提高病案管理人員法律意識,運用法律維護醫(yī)患雙方的共同利益。工作中積極改善醫(yī)療服務態(tài)度,多與患者溝通,建立醫(yī)患之間的充分信任關(guān)系。加強病案管理人員的職業(yè)道德教育,學習和借鑒賓館式服務禮儀,逐步建立起病案所特有的醫(yī)療服務文化氛圍[3]。

1.8 加強與相關(guān)部門的溝通。病案資料復印是否齊全關(guān)系到患者能否順利獲得費用的報銷或保險理賠。因此既不能多印資料,給復印者增加不必要的開支;更不能漏印必須內(nèi)容,造成復印者多跑冤枉路多花冤枉錢。

1.9 保障歸檔率,有利于病案的復印、查閱服務。

1.10 為復印者提供病案袋,方便患者出院時將所有單據(jù)歸納在一起,不易丟失。從細節(jié)處體現(xiàn)人性化服務。

1.11 院領(lǐng)導重視病案室的建設,在人員上,增加了一名病案管理人員;在設施設備上配備傳真機、熱水器、一次性杯子、軟椅等設施,營造整潔有序的環(huán)境。優(yōu)良的管理,使員工產(chǎn)生積極地工作態(tài)度,自覺愉悅地遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度;讓患者感覺環(huán)境的溫馨與舒適,更重要的是復印者可以一目了然的看到病案復印的全過程,使復印者清楚、放心,也符合病案復印雙方必須在場的原則[1]。

2 體會

在病案服務過程中,只要病案管理人員從細微之處做起,做到處處為患者著想,樹立為患者服務的理念,把以患者為中心的觀念落到實處,把提供高質(zhì)量的服務作為病案管理人員的職責,讓社會多方面人員知道醫(yī)院各個環(huán)節(jié)是有制度、有順序進行管理的,這家醫(yī)院是有章可循的,技術(shù)和服務是有品質(zhì)的,自覺遵從醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度,尊敬醫(yī)院醫(yī)務人員的勞動成果和人格尊嚴;也告知了臨床醫(yī)護人員,病案室是技術(shù)部門,這個科室的管理是一流的,提升他們心目中病案室的形象[4],用服務贏得醫(yī)務人員和社會各方面的贊譽。

參 考 文 獻

[1] 杜永強.慧敏.病案復印窗口應體現(xiàn)人性化的服務理念.中國病案,2009,3:10-11.

[2] 王麗紅,師亮.病案管理對醫(yī)患關(guān)系的影響.中國病案,2009,3:8-9.

第3篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展及心得醫(yī)療制度不斷深化改革,病案作為醫(yī)療信息的重要資源,為臨床、教學、科研、論文提供了第一手的資料,衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療事故處理案例》及其相關(guān)配套文件的實施,自2002年9月開始實行舉證責任倒置,病案的大部分內(nèi)容已向患者公開。前來醫(yī)院查詢及復印病案的人員大幅度增加。病案管理人員要每天除本院臨床醫(yī)務人員提供大量的教學、醫(yī)療、科研、論文病案資料外,還是接待大量的醫(yī)保、公、檢、法等人員,這就要求病案管理人員就加強完善病案工作的管理,充分利用好病案信息,更好地服務于醫(yī)院和社會,使醫(yī)院在日益激烈的市場競爭中立于不敗之地,并且不斷壯大發(fā)展,是每個病案管理工作者值得深思的問題。

病案借閱中存在的問題

借閱病案,人員復雜,有病人的親朋好友、當事人、肇事者、公檢法及保險機構(gòu)人員。

無借閱手續(xù)、證件及委托書而要求復印病歷的。

院內(nèi)人員以工作職務之便,替院外人員借用病案,使不應外借的病案借出。

借出后有涂改或重新書寫出/入院記錄、病案首頁及其他病程記錄等,使病歷有失真實。

要求出具不真實病案證明,如加重病情、涂改家庭住址、出生年月日或出/入院日期。

要求更改受傷情況,以便能劃分在社會醫(yī)療保險、合作醫(yī)療及商業(yè)保險賠償范圍內(nèi)的。

借出后有丟失現(xiàn)象的,如部分臨床醫(yī)師將病案借閱后隨手亂放,之后病案工作人員催要時,找不到病案。

部分醫(yī)護人員不遵守規(guī)定,將自己的病案借出后,自己保存不再歸還。

討 論

鑒于以上現(xiàn)象,我們根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,提出了以下改進措施:加強病案借閱的制度建設,對借閱復印病案的人員資格及借閱手續(xù)做出了明確的規(guī)定。①可查閱或復印病歷的相關(guān)人員:患者本人;死亡近親屬或其人;保險機構(gòu);公檢法機構(gòu)受理申請時,要求提供有關(guān)的身份及資格證明材料。②有信息科(病案室)負責受理復印病歷資料的申請。信息科專人負責核準、注明復印內(nèi)容及相關(guān)人員所需復印的份數(shù),簽字后由病案室人員核對、登記后予辦理。③可以復印或復制的病歷資料包括:門診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影象檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。④復印或復制病歷時,在申請人在場的情況下復印或者復制。⑤復印或復制的病案資料經(jīng)申請人核對無誤后,信息科加蓋公章。⑥病案室對于復印或復制病歷的做好登記,并保留有關(guān)證明材料。⑦病案室要嚴格管理出院病案,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案。⑧除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案。⑨因教學、科研需要查閱病案的,需經(jīng)過信息科同意,簽字后方可在信息科閱覽室查閱。閱后應立即歸還,不得泄露患者隱私。⑩本院醫(yī)師借閱病案,信息科同意簽字后,要辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。對借用的病案,應妥善保管和愛護,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。

病案室加強對返還病案的檢查:發(fā)現(xiàn)病案有更改內(nèi)容后及時上報信息科及醫(yī)務科,對當事人應給予行政處理或負法律責任。

第4篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

關(guān)鍵詞：病案管理；問題；對策

病案是由醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料歸檔后而形成。病案質(zhì)量是評價一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平的一個重要依據(jù)?；鶎涌h醫(yī)院作為一個縣的醫(yī)療衛(wèi)生中心和業(yè)務指導中心，多數(shù)都是二級甲等醫(yī)院，國家在二甲醫(yī)院的評審標準中對病案管理的要求也都作了詳細的規(guī)定，多數(shù)縣醫(yī)院在二甲醫(yī)院創(chuàng)建期間都通按照評審標準要求進行管理，但在平時的病案管理工作中仍存在一些不足，本文試對目前基層縣醫(yī)院病案管理工作存在的問題與對策進行探討。

1 基層縣醫(yī)院病案管理存在問題

1.1領(lǐng)導重視程度不夠目前基層縣醫(yī)院作為一個縣的醫(yī)療中心，承擔著全縣人口的醫(yī)療服務工作，特別是開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作后，門診量和住院人數(shù)不斷增加，所以縣醫(yī)院領(lǐng)導往往把主要精力放在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、經(jīng)濟創(chuàng)收等方面，對病案管理的重要性認識不足，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還病案的簡單勞動，沒有認識到它在醫(yī)療、教學、科研以及醫(yī)療事故處理等工作中的重要作用，這是造成縣醫(yī)院病案管理質(zhì)量不高的一個主要原因。

1.2病歷書寫質(zhì)量有欠缺由于基層醫(yī)院部分醫(yī)生工作責任心不強，對病歷質(zhì)量的重要性認識不足，也有部分醫(yī)生重醫(yī)療，輕病歷書寫，加上部分科主任業(yè)務繁忙，無暇顧及病歷質(zhì)量，醫(yī)務科對病歷質(zhì)量的抽查也流于形式，從而導致部分病歷項目填寫不全、對疾病分類編碼ICD-10不熟悉、醫(yī)學用語不規(guī)范、部分病歷記錄不及時等，影響了病歷質(zhì)量。

1.3病案室工作人員素質(zhì)有待提高在縣醫(yī)院，病案室屬于行政輔助科室，其人員性質(zhì)也較雜，大多是由行政、后勤、護理等崗位轉(zhuǎn)崗過來的，學歷低，年齡偏大，未經(jīng)過病案管理的專業(yè)培訓，且流動性比較大，這些人員主觀上沒有搞好病案管理的意愿，客觀上也沒有科學管理病案的能力，甚至有些人員連基本的病案收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎知識都不掌握，更談不上科學管理病案、發(fā)揮病案管理為醫(yī)療、教學、科研服務的功能，這些人員不能適應新形勢下加強病案科學管理的需求。

1.4病案管理手段跟不上形勢發(fā)展現(xiàn)階段縣醫(yī)院病案管理手段落后是導致病案管理質(zhì)量不高、利用率低的又一個重要原因。目前多數(shù)縣醫(yī)院都未采用電子病歷進行病案管理，部分縣醫(yī)院引進了電子病歷，但由于種種原因，還以紙質(zhì)病歷為主，電子病歷還是只是一種輔助方式，所有的電子病歷信息最后都打印成紙質(zhì)病歷送病案室進行分類、歸檔，對于病案室來說，仍是采用原來的手工方式進行病案收集、分類、歸檔，病人需要復印病歷時，仍需要到病案庫中查找紙質(zhì)病案再進行復印，工作量大，工作繁瑣，未能有效地利用當今飛速發(fā)展的信息技術(shù)來管理、利用病案，這是阻礙病案管理質(zhì)量提高的一個重要因素。同時，由于紙質(zhì)病案占空間比較大，又需要保存30年，多數(shù)縣醫(yī)院的病案庫房不夠用，導致了部分醫(yī)院只能將年代較長的病歷進行捆扎堆放，甚至遺棄。加上多數(shù)病案庫房都是利用一些陳舊的房屋，更談不上溫度、濕度調(diào)節(jié)設備，加上通風不良，導致病案受潮、霉變、蟲蛀的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些因素都制約著病案管理工作的發(fā)展。

2 提高病案管理質(zhì)量的對策

2.1統(tǒng)一思想，提高認識領(lǐng)導重視是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理質(zhì)量，首先要提高醫(yī)院領(lǐng)導對這項工作的重視程度。院領(lǐng)導要加強對原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版的學習，充分認識病案在醫(yī)療、教學、科研以及醫(yī)療事故處理工作中的重要作用，把病案管理作為醫(yī)院管理的一個重要組成部分，一方面要重視醫(yī)技科室對病歷的書寫質(zhì)量，另一方面要重視病案管理科室的管理質(zhì)量，要加大人、財、物的投入，讓病案管理工作隨著醫(yī)院其他管理工作一起發(fā)展，更好地服務于醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研工作。

2.2加強督查，提高病歷書寫質(zhì)量一份病案的質(zhì)量首先取決于病歷的書寫質(zhì)量，要提高病歷的書寫質(zhì)量可以從病區(qū)和醫(yī)院二個層面進行督查。首先是各病區(qū)要把好病歷書寫關(guān)。要增強醫(yī)護人員法制意識，加強責任心，組織醫(yī)護人員認真學習原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），嚴格按照《規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容、時限進行病歷書寫，要定期對病歷書寫質(zhì)量進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的問題，特別是對新分配的醫(yī)生和進修醫(yī)生要進行崗前培訓，讓所有的醫(yī)護人員都能熟練掌握病歷書寫規(guī)范，及時、準確地記錄醫(yī)療過程中的各項資料，內(nèi)容要完整，重點要突出，要規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語。其次是醫(yī)院的醫(yī)務科要加強對病案質(zhì)量檢查評比，每月對各病區(qū)抽查一定比例的病歷，進行評比分級，并建立獎懲制度，對出現(xiàn)乙級、丙級病歷的醫(yī)生給予一定的經(jīng)濟處罰，以促進病歷質(zhì)量的提高。

2.3注重人才引進與培養(yǎng)，提高人員素質(zhì)病案管理工作是一項涉及到醫(yī)學和檔案學的邊緣學科，要想提高病案管理工作質(zhì)量，病案管理工作人員既要掌握一定的醫(yī)學知識，也要掌握一定的檔案學知識。這就要求醫(yī)院在對病案室進行配備人員時，要注重人員的學歷和專業(yè)，不要把病案室當著一個非專業(yè)科室，把一些老、弱、病、殘，其他科室不要的人員安排到病案。同時還要加強病案管理人員的繼續(xù)教育工作，要像臨床醫(yī)生一樣定期讓他們外出進修、培訓，及時掌握病案管理的新技術(shù)、新方法，特別是醫(yī)院信息化不斷發(fā)展的新形勢下的病案管理新手段和方法，以適應形勢的發(fā)展。

2.4加大軟、硬件設施的投入與更新，提升病案管理質(zhì)量目前病案不僅只用于醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研等工作，隨著社會保障體系的不斷發(fā)展，病案利用范圍也越來越廣，如商業(yè)保險的賠償、農(nóng)村合作醫(yī)療費用的報銷、交通事故處理、評殘、醫(yī)療事故的處理等都需要調(diào)閱、復印病案，這就大大增加了病案室的工作量，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理方式已不能適應當今社會發(fā)展的需求，急需引進電子病歷管理系統(tǒng)，與已有醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）進行對接，充分利用醫(yī)院信息化發(fā)展的成果，發(fā)揮醫(yī)院信息化的功能，擺脫醫(yī)院對紙質(zhì)病案的依賴，病人需要病歷復印件時，可以從電子病歷系統(tǒng)中查詢后進行打印，從而減輕病案管理人員的工作量，提高病案的利用效率。同時，對已有的紙質(zhì)病案也應該改善庫房條件，增加通風、除濕設施，改善病案保存條件。采用移動密集架系統(tǒng)，提高庫房的利用率等。通過這些綜合手段，達到提升病案管理質(zhì)量的目標。

參考文獻

[1]吳燕.基層醫(yī)院病案管理存在的問題與對策.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理.2008，28（7）：523-524.

第5篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

關(guān)鍵詞：病歷修改 基本信息 規(guī)定 制度

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.584

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0391-02

近幾年來，隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，病歷資料的真實性和準確性越來越受到醫(yī)生及患者的關(guān)注。不少患者為了報銷醫(yī)療費用而需在出院后復制、復印病歷，但病歷中基本信息的錯誤填寫導致患者被各種類型保險“拒付”，患者只能再次返回醫(yī)院要求更改個人信息中的某些偏差。如何完善病案并在法律認可范圍內(nèi)修改病歷記錄已成為醫(yī)務工作者需認真研究思考的問題[1]。

1 患者基本信息錯誤常見原因

1.1 患者姓名填寫錯誤，主要是因患者在更換二代身份證時更改名字，但患者本人因長期使用舊姓名已成習慣，而我國又沒有相關(guān)法律規(guī)定患者必須持身份證就醫(yī)，造成入院時患者自己將姓名登記錯誤。

1.2 患者籍貫填寫錯誤，有些患者是少數(shù)民族，但在填寫病歷時醫(yī)生直接填寫了“漢族”。

1.3 身份證號填寫錯誤，患者入院時未出示身份證，僅憑印象登記了身份證號，或由于患者病情較急，由家屬代為辦理入院手續(xù)，家屬將患者身份證號登記錯誤。

1.4 家庭住址、單位地址等填寫錯誤，由于入院患者未能重視，潦草填下個人信息。

2 患者基本信息錯誤不利影響

影響患者各項保險報銷，尤其是各種商業(yè)保險的報銷；影響病案人員正常工作，復印病歷時發(fā)現(xiàn)姓名有誤而產(chǎn)生糾紛；影響醫(yī)師正常診療工作，如相關(guān)治療同意書的簽署問題；影響病案質(zhì)量的提高，等級醫(yī)院的創(chuàng)建；影響醫(yī)師正常對患者疾病情況的隨訪工作[2]等。

3 病案基本信息修改應遵循的規(guī)定與制度

3.1 病案修改的法律依據(jù)。在衛(wèi)生部2010年1月22日實施的《病歷書寫基本規(guī)范》的第一章第七條中規(guī)定：“上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！币虼酥灰t(yī)師嚴格依照規(guī)定修改患者基本信息，是有法可依的，是法律、法規(guī)明令允許的。然而修改病案絕不能混淆于篡改和偽造病案，雖然法律允許修改病案，但嚴禁篡改和偽造病案。

3.2 篡改及偽造病案的禁止性法律法規(guī)規(guī)定。對于篡改病案我國法律法規(guī)有明確規(guī)定，《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第三章第十四條：“醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?！薄吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第五章第三十七條：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的?！币虼诵薷牟“笐３植“刚鎸嵖陀^的原則，絕不可更改病案實質(zhì)性內(nèi)容。

4 避免患者基本信息錯誤的對策

4.1 ①配合醫(yī)保部門，加強宣傳實名制就醫(yī)，在醫(yī)院設立溫馨提示：“請使用真實姓名，主動出示身份證等有效證件”等標識牌。②患者填寫“患者就診信息資料卡”后，工作人員進行信息核對及登記。③患者入院后，在“住院通知單”中要求患者/家屬對個人信息進行確認簽字，并提出相應的法律責任[2，3]。

4.2 ①加強醫(yī)務人員培訓教育，充分認識患者基本信息的重要性。②醫(yī)院制定相關(guān)制度，對于因責任心不強而發(fā)生錯誤的人員進行相應處罰。③各部門互相監(jiān)督，互相配合，對患者基本信息層層把關(guān)，加強醫(yī)?？ㄐ畔⑴c身份證信息的核對工作。

5 制定嚴格的更改程序

由患者持有效身份證明提出書面申請說明更改原因住院醫(yī)師確認證明科室主任審核簽字確認醫(yī)務部門再次審核確認病案室審核無誤后方可由醫(yī)師進行更改書面申請留存在病案中。

對病例中個人信息偏差的修改問題，我國法律還沒有明確的規(guī)定，各地醫(yī)院做法不一。為維護病歷的真實性、權(quán)威性，法律應就如何修正病歷中個人信息的偏差進行明確規(guī)定。

參考文獻

[1] 影妍，楊延斌，徐燕玲.關(guān)于病案修改的法律思考[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2009，16（3）：271-273

[2] 袁瑞良，鄧瓊，劉祖華.患者姓名差錯2341例原因分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（27）：6689-90

第6篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

一、病歷檔案管理的現(xiàn)狀

（一）病歷檔案書寫質(zhì)量差

病歷的書寫一般是住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師，書寫水平參差不齊，特別是機打病歷，為了提供病歷書寫效率，利用復制、粘貼的功能帶來一些錯誤。由于存在一些不利因素，如果上級醫(yī)師監(jiān)管不力，病歷檔案信息容易造成不完整、不真實等，降低了病案信息的質(zhì)量。

（二）病歷檔案信息重視度不統(tǒng)一

我們醫(yī)院存在一種現(xiàn)象，高職稱的醫(yī)師比低職稱的醫(yī)師重視病案信息質(zhì)量，有科研任務的醫(yī)師比沒有科研任務的醫(yī)師更重視病案信息，負責病歷質(zhì)量書寫的醫(yī)師重視病案信息質(zhì)量，臨床醫(yī)師工作忙、負擔重無暇顧及病案信息的質(zhì)量，質(zhì)量管理人員又不直接書寫病歷，這種現(xiàn)象不利于病歷檔案信息質(zhì)量的提高。

（三）病歷檔案管理的特殊性

病歷檔案與其他檔案相比的特殊性有以下幾點：1.病歷檔案增加的數(shù)量快，保存的年限很長。2.在形成病歷檔案的過程中參與人多，3.病歷檔案能反映出一個醫(yī)院的技術(shù)水平，4.病歷檔案的利用率高，5.保管方法和借閱環(huán)境不嚴密，5.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛，病案是重要的證據(jù)，稍有不慎，就可能承擔法律責任[2]。

（四）病案室存在的問題

病案管理工作人員年齡偏大，病案專業(yè)人員缺乏。與醫(yī)院其他專業(yè)人員相比地位低、待遇低。

二、提高病歷檔案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性標準

病案信息完整性，包括住院病案首頁、病人入院記錄、手術(shù)麻醉記錄、病人出院記錄、護理記錄、科主任及醫(yī)師簽字等。

（二）建立病案質(zhì)量信息管理流程

昌平區(qū)婦幼保健院病案信息量大，涉及部門多，從病歷書寫開始，建立一個環(huán)環(huán)相扣的管理機制，有效診療方案和標準化的病歷質(zhì)量管理流程。醫(yī)務人員進行崗位培訓，掌握病歷檔案信息完整性標準。

流程：1、住院醫(yī)師按照病歷信息完整性標準書寫病歷，2、上級醫(yī)師將出科前的病歷進行質(zhì)量檢查，3、科室質(zhì)控員進行病歷信息質(zhì)量審核，4、病歷進入病案室進行逐一信息登記，同時配有計算機數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的登記。5、計算機收集病歷信息后，分別按照科室進行病歷信息統(tǒng)計（包括：首頁信息的完整、手術(shù)記錄信息的完整、手術(shù)記錄的規(guī)范、病歷的缺陷）等，6、統(tǒng)計結(jié)果報送醫(yī)務科，質(zhì)控員將病歷信息統(tǒng)計結(jié)果與相關(guān)科室績效考核掛鉤。7、質(zhì)控員將病歷信息質(zhì)量及時反饋相關(guān)科室，推動病歷檔案信息質(zhì)量的改進，這樣就形成一個有效的閉式管理環(huán)。（圖1）

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（三）加強教育培訓履行崗位職責

1.依法形成病案醫(yī)務人員必須做到病歷記錄的及時、真實和完整；病案記錄要具有合法性、可使用性；病案的形成必須依照《病歷書寫基本規(guī)范》完成，要符合法律依據(jù)和法律效力；醫(yī)院的質(zhì)控部門要注重基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。出院歸檔病案24小時交病案室，核對收取病案。每份病歷每延遲一天扣10分。對病案質(zhì)量也有明確規(guī)定，每份病案90分為合格，不合格的病案在實際扣分基礎上加扣20分。

2.醫(yī)務人員和病案管理人員都應該知道，病歷檔案的重要性及在醫(yī)院管理中的地位。信息科組織醫(yī)護人員培訓，講解病案的法律意識，將病案法律證據(jù)意識根植于醫(yī)護人員腦中，保證形成的病歷檔案能夠責任到位，記錄及時、完整、準確。2013年昌平區(qū)婦幼保健院醫(yī)務科組織病歷書寫展覽，評出優(yōu)秀的病歷檔案10篇。根據(jù)病案管理工作流程，制定了病案管理人員崗位職責。如：病案工作人員兩天收回一次出院病案，錯收、漏收一份扣2分，如果丟失一份病案扣當月獎金，并承擔病案丟失的責任。有違規(guī)借閱一份病案的扣5分，并承擔此責任。病案室質(zhì)控員每月向醫(yī)務科匯報過期不歸檔的病歷名單，并按醫(yī)院規(guī)定一份病案扣科室2分。病案復印必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，復印病歷的申請人必須認真審核，醫(yī)務科的批準后方可復印，病案復印后做一個標記，防止病案復印后出現(xiàn)字的該動。違規(guī)復印病案扣10分，并承擔責任。

三、醫(yī)院病案信息的應用

1.病案信息是醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)病案信息是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的主要核查依據(jù)。通過對病案內(nèi)容的檢查，發(fā)現(xiàn)問題、查找根源、改進方法、提高病案內(nèi)在質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.病歷檔案為我院的管理、科教、科研提供了大量信息資源。如：醫(yī)院二甲復審、醫(yī)保、物價檢查、輸血搶救；醫(yī)務人員晉升職稱，撰寫論文等。2013年我院科教科與安貞醫(yī)院共同合作的課題“北京市先天性心臟病篩查、治療和監(jiān)測網(wǎng)絡的建立及應用”，科教科借閱2000份病案。利用病歷檔案統(tǒng)計腹腔鏡手術(shù)例數(shù)、臨床路徑信息、病案信息上報等

3.病歷檔案信息信息為領(lǐng)導決策提供依據(jù)根據(jù)病案信息，醫(yī)院領(lǐng)導能及時掌握醫(yī)院的運行情況，進行適當?shù)恼{(diào)整。

4.病歷檔案信息是醫(yī)務人員年終考核的依據(jù)病歷檔案記錄著醫(yī)師的工作量，也記錄了醫(yī)師的病案質(zhì)量，如：治愈、診療、院內(nèi)感染等。利用病歷檔案信息，醫(yī)院績效考核指標更加標準。

5.病案信息在合理用藥的應用通過病案信息檢索、查核醫(yī)療項目實施及其產(chǎn)生的醫(yī)療費用，從藥物療效和醫(yī)療成本方面進行綜合評價，指導臨床醫(yī)師合理用藥，降低病人醫(yī)療費用，提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平[3]。

第7篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

1醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

社會因素、醫(yī)療因素，患者及家屬都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素。在此著重談一談與醫(yī)務工作者關(guān)系密切的醫(yī)療因素，在臨床醫(yī)療過程中常存在一些引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患：

1.1不執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)看診醫(yī)師負責制不落實，主要表現(xiàn)個別急診病人無病歷、會診無記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結(jié)的主訴、病史記錄常出現(xiàn)矛盾；各項檢查資料的診斷、時間等內(nèi)在關(guān)系不一致；個別醫(yī)生推收病人，重要技術(shù)操作實行之前未簽名；不執(zhí)行三級醫(yī)師制度，個別醫(yī)生把自己分管床位當做自己權(quán)力范圍，不向上級醫(yī)師請示。

1.2不執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)方案在施行手術(shù)過程中，隨便改變手術(shù)部位：如某醫(yī)院例1，有位患者，手術(shù)通知書是下肢手術(shù)，上臺后手術(shù)醫(yī)師認為是小手術(shù)，違章先行上肢手術(shù)，接著下肢，術(shù)中出現(xiàn)出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開放性骨折，股骨閉合性骨折，手術(shù)通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術(shù)，但術(shù)者上臺后為顯示自己的實力，行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果下不了臺。

1.3責任心不強，醫(yī)德醫(yī)風不良造成漏診、誤診在就診過程中不重視物理檢查，不望診、不聽診、不觸診、不叩診；管床醫(yī)師對自己分管的病人不做仔細檢查，對病情發(fā)展不認真思考研究；如某醫(yī)院例1：有位顱腦外傷病人，經(jīng)搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫(yī)師既不照片，也不認真進行檢查分析，認為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門診擬“腰椎間盤突出”收住院，主治醫(yī)師接診病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉(zhuǎn)外科治療。

1.4不執(zhí)行有關(guān)處方規(guī)定開大處方有些醫(yī)生為了單純追求處方提成，不是根據(jù)病情需要開藥，基本是問病開藥，也不做相關(guān)的診療物理檢查，造成病人及家屬意見大，經(jīng)濟負擔很重。

1.5醫(yī)護人員在執(zhí)行工作過程中，對制度不落實，發(fā)錯藥，輸錯液體現(xiàn)象時有發(fā)生。

2提高病案管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的保證

2.1做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量醫(yī)療訴訟舉證最主要的依據(jù)是病案，病案的質(zhì)量顯得尤為重要，對出院病歷歸檔病案室后，加強終末病歷的質(zhì)量檢查工作，對入庫前的每一份病歷均進行認真、仔細檢查，對不合格的病案堅決退回科室，限期修正完善，確保每一份病案質(zhì)量都是合格的、優(yōu)秀的，有效預防醫(yī)療差錯事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從實質(zhì)上提高了病案質(zhì)量。

2.2建立健全病案管理制度為加強病案管理質(zhì)量，必須建立一整套病案管理制度，如：各類病案管理人員的工作職責，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)賬到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、歸檔都有一套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的丟失。

2.3做好病案的復印及封存病歷的保管工作因醫(yī)療糾紛發(fā)生時，當事人或家屬要求封存病案，病案室應按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級部門對病歷進行封存，并負責將封存病歷存放、保管。自2002年新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，要求復印病歷資料的人數(shù)越來越多，對復印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料進行認真審核后，才將允許復印的客觀病歷內(nèi)容復印后加蓋復印章并做好登記。

2.4樹立良好職業(yè)道德，做好窗口服務工作病案室工作以前主要對內(nèi)負責本院醫(yī)療、科研、教學病歷調(diào)閱之需，內(nèi)部員工大多數(shù)了解工作程序和要求，所以工作容易開展。目前對外接待工作多于對內(nèi)，主要為病歷需求者要求辦理查詢、復印病歷。病案室不屬于患方的直接治療部門，但當患者對醫(yī)院的治療、護理、收費等不滿時，可將不滿的情緒發(fā)泄到我們病案室的工作人員身上，此時我們每位工作人員，從某種意義上來說要充當“救火”隊員的角色，我們就應注意觀察患者和家屬表情，在工作過程中要特別注意語氣技巧，認真傾聽患者的抱怨，多向患者解釋，加強與患者、家屬的溝通，化解醫(yī)患矛盾和不必要的誤解，做到協(xié)調(diào)人際關(guān)系、平息矛盾，從而維護醫(yī)院的聲譽和形象，使患方心情由不好變好，心情好的更好，讓他們滿意而歸。

3提高醫(yī)療管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵

3.1各臨床科室必須重視醫(yī)療安全，建立防范醫(yī)療衛(wèi)生糾紛事故責任制；認真貫徹落實各項規(guī)章制度和有關(guān)文件，結(jié)合本科室實際，認真組織醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全和實行醫(yī)院感染等管理的全員教育，加強法律知識學習，增強法律意識和自我保護意識；對新出臺的《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等內(nèi)容，必須認真學習理解，并貫徹執(zhí)行，吸取教訓，查找科室引發(fā)醫(yī)療糾紛及事故的隱患，防范于未然。

3.2科室領(lǐng)導要把工作重點放在醫(yī)療質(zhì)量管理上，狠抓“三基“，“三嚴”的教育和訓練，不斷提高醫(yī)務人員的思想和技術(shù)素質(zhì)，增強醫(yī)務人員的服務意識，樹立“質(zhì)量第一、服務第一”思想。學習掌握好與患者溝通的藝術(shù)和技巧，加強年青醫(yī)生的臨床技能訓練，提高工作責任心和責任感。

3.3完善各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作常規(guī)的落實。做到制度管人，凡開展新技術(shù)、新項目、新醫(yī)療法、施行大型手術(shù)等，必須向上管理部門報告、審批；搶救急、危、重病人，應按急診有關(guān)規(guī)定先搶救病人，需緊急手術(shù)時施行手術(shù)，不能強調(diào)先交費，先交按押金等手續(xù)，以免延誤搶救時機。

第8篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務管理制度，明確相關(guān)服務規(guī)范與服務程序。

一、服務對象

病案服務限于相關(guān)醫(yī)務人員及管理人員，患者及其委托人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。

具體細則參照我院《病案借閱復印制度》。

（二）制定回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。

具體細則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務規(guī)范與程序

（一）復印或復印病歷資料的申請：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近親屬

3、保險機構(gòu)

4、公安、司法機關(guān)

（二）為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：

申請人提出申請?zhí)峁┯嘘P(guān)證明材料病案室復印申請人繳費醫(yī)務科蓋章

（三）由病案室負責受理復印或者復制病歷資料的申請。

受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2、申請人為患者人的，應當提供患者及其人的有效身份證明、申請人與患者關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

由病案室工作人員在病案室，將需要復印或者復制的病歷資料在申請人在場的情況下復印或者復制。

（五）復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由醫(yī)務科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科同意后查閱。

閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案室復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

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第9篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

【關(guān)鍵詞】色標；病案號；歸檔

病案是記錄病人的入院與診治過程、病情的發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸過程的再現(xiàn)，是醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析的原始資料，作為處理醫(yī)患糾紛的重要憑證[1]。隨著醫(yī)療體制的改革與完善，病案和病案管理的社會服務功能逐漸受到人們的重視，且病案的法律責任也逐漸增大。其中病案歸檔是病案管理中最重要的基礎內(nèi)容，醫(yī)院的基礎醫(yī)療質(zhì)量與管理水平、臨床醫(yī)師醫(yī)療業(yè)務水平與素質(zhì)高低可通過病案是否及時歸檔體現(xiàn)出來。因此，加強病案管理是抓好醫(yī)院管理中一項值得高度重視的部分。

進入21世紀，病案作為醫(yī)院信息的重要載體。良好的病案紀錄，不僅能夠真實地反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務質(zhì)量，而且是評價醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院管理水平的可靠性依據(jù)。實現(xiàn)醫(yī)院管理計算機網(wǎng)絡化、信息化已經(jīng)成為建設現(xiàn)代化醫(yī)院必不可少的基本條件，色標的應用就是其中有用的手段之一。病案管理主要分為登記裝訂、計算機錄入及上架歸檔。其中病案上架歸檔是十分需要重視的一個環(huán)節(jié)，為減少上架時排列錯誤，可將色標應用于病案歸檔。該方法主要是指用10種不同顏色來區(qū)分病案的病案序號，并粘貼于病案的封皮邊緣，該方法可以有效的控制病案歸檔的錯誤率，可提升病案歸檔工作的效率和質(zhì)量。

1、應用的原因

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》工作規(guī)范細則， 歸檔是病案管理工作的重要工作之一。[2]病案詳細記錄了患者的治療經(jīng)過， 對臨床醫(yī)療、教學、科研和司法鑒定等工作提供了寶貴資料和重要的依據(jù)。建立起一套科學的病案入庫歸檔方法， 杜絕病案錯位歸檔， 是保證病案得以充分利用的首要條件。病案號作為在架索引編號增加了錯位歸檔的風險。通過對錯位歸檔病案的分析，其原因主要有：（1）病案號的分配上采用一人一號制，患者第一次到住院時由入院處分發(fā)，以后住院一致用該號碼，病案號在治療過程中會被不斷轉(zhuǎn)抄，增加了病案號書寫錯誤的風險。（2）臨床醫(yī)師字跡潦草導致病案工作人員誤寫病案號，這也會造成病案錯位歸檔。（3）入院患者有一些為再入院，即使同一天新入院患者，住院時間不一，因此病案回收到病案室時病案號是無序的，為此病案管理人員需根據(jù)庫房中病案號的順序?qū)ふ覛w檔位置。病案號的在時間跨度上，如此高密度、頻繁查找工作，也易導致病案歸檔錯位。錯誤歸檔的病案將成為死檔，在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)院處于十分不利的境地。

2、應用的方法

病案，是醫(yī)務人員記錄醫(yī)療實踐的原始資料，是最具有價值的信息資源，因此需要精心的管理。其中最重要的一個環(huán)節(jié)就是病案的歸檔，病案歸檔就是將病案按照一定的順序進行系統(tǒng)排列并上架。但隨著近年來病案的不斷增加使病案庫嚴重飽和，很難控制病案歸檔的準確性，致使歸檔錯誤的病案無法快速查找，造成病案的假性丟失，為病案的復印、借閱等應用帶來了很大的不便。為了避免病案歸檔的錯誤，可使用色標標識的方法來輔助病案歸檔。首先將數(shù)字0-9用10個不同的顏色區(qū)分，定義為黑、紅、橙、黃、綠、青、藍、紫、灰、棕。并做成這10種顏色的色標。然后用顏色表述出病案的病案號碼，并將這些顏色的色標，以至下而上的順序在病案封面的邊緣粘貼。

如：162734的色標順序應為：紅-藍-橙-紫-黃-綠。那么病案邊緣的粘貼方法應如圖1，而病案號為162735的色標順序則為：紅-藍-橙-紫-黃-青。病案邊緣的粘貼方法為圖2。

3、應用的優(yōu)點

病案歸檔就是將病案按一定的順序進行系統(tǒng)性排列， 以便能快速、容易地查閱和檢索。病案歸檔是病案管理工作中非常關(guān)鍵和重要的組成部分。病案歸檔是否及時準確直接影響病案信息的再利用。采用色標編碼歸檔是目前公認的減少錯誤和易于發(fā)現(xiàn)糾正錯誤的有效方法，降低歸檔差錯率、提高目標病案的定位速度、縮短糾錯周期和提高工作效率。

3.1引入色標輔助病案歸檔，減少了病案的上架錯誤，也節(jié)省了病案的查找時間。顏色清晰的色標可以一目了然的“讀出”病案號碼。當病案錯位時，色標的顏色會有明顯的差異，能更加及時的提醒我們發(fā)現(xiàn)錯誤并糾正錯誤，既避免了錯誤的發(fā)生，又大大提高了工作效率。

3.2色標顏色清晰，醒目，便于記憶，相鄰的兩本的色標只有最頂端的顏色不同，所以誤差僅在個位的數(shù)字上，即便產(chǎn)生了錯誤，錯誤的范圍也在10本以內(nèi)，使查找病案更加快捷。

3.3由于按序號進行排列上架，多次住院的患者的全部病案都在同一位置，所以當顏色有明顯差異時，能迅速看到并糾正上架的錯誤。同時也為各科室病案借閱提供了很大的便捷，也使病案上架時更簡單明了。

4、結(jié)論

此方法對比現(xiàn)有的色標標識方法，實現(xiàn)了使用色標顏色和標識最少，并能夠?qū)⒄`差縮小到10以內(nèi)，即相鄰的兩本病案的色標，只有最頂端的顏色不同，如在可以記憶顏色所表示的數(shù)字前提下，可通過色標讀出病案的病案號碼，由此可以減少很多病案的繁瑣工作。并且在未來病案不斷增加的情況下，不會出現(xiàn)不同病案號使用相同色標的情況。該歸檔模式，簡單易操作，極大的提高了工作準確性和工作效率，有效的控制了病案歸檔的錯誤率，也為病案管理提供了新思路。

當然就目前來看病案色標歸檔法也存在其缺點。如果直接印刷帶色標的病案袋其制作成本較高、病案袋發(fā)放受限制。印刷成品病案袋更適合新病案應用， 如果是試驗階段或者受費用等因素限制， 可以按照方法原理， 制作色標彩色膠條， 手工貼在原有病案袋上，能達到同樣的效果，而且更靈活，對歸檔過的歷史病案標注色標非常適用，當然缺點是人工操作耗費時間和人力。

需要注意的問題是，各種方法異曲同工， 各有利弊， 在選用不同方法前應充分考慮到醫(yī)院的實際情況， 如： 病案歸檔量、病案使用率、庫房面積、人員情況、資金預算等等。此外， 在制作色標病案袋時應考慮到：（1）標識的色差， 避免色標的彩色過于接近導致數(shù)字組合后不易區(qū)分；（2）根據(jù)病案袋的尺寸選擇合適的位置和色標比例， 過大會遮擋病案袋的封面內(nèi)容，過小不醒目；（3）注意色標及號碼應雙面印刷和制作，放入病案后病案袋有一定的膨脹弧度，會遮蔽一部分色標，單面色標會影響實際效果。（4）還應考慮到病案袋意外破損，留有備用袋或制定補救措施，比如制作同等大小的不粘膠色標條備用，方便又靈活。

【參考文獻】

[1]曲智紅，宋曉紅，茍淑梅，等.加強病案綜合質(zhì)量管理的再認識[J].中國病案，2010，11（10）：4-5.

[2]余永明.中國病案管理[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003.

[3]郭蘊青，吳卉璣，黃麗瓊，等.色標編碼用于病案歸檔管理[J].中國病案，2001， 2（2）：15-16.

[4]衛(wèi)襯興，劉婕.病案標識在病案管理中的應用[J].中國病案，2008，9（7）： 14-15.