城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化思考

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摘要：在新醫(yī)改重點(diǎn)工作中，建設(shè)基本醫(yī)療保障制度處于第一的位置，但對(duì)醫(yī)療保障覆蓋全民這一終極目標(biāo)而言，建設(shè)基本醫(yī)療保障制度只是過(guò)渡性的手段，需要繼續(xù)探索，思考城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化目標(biāo)，并提出相應(yīng)的路徑，繼續(xù)加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)，盡早實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保障；城鄉(xiāng)一體化

一、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的目標(biāo)

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化指的是建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，不分干部、職工、農(nóng)民、市民和男女老少，讓全民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足全民基本醫(yī)療需求，并做到人人平等。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是惠及全民的一項(xiàng)工程，其一體化建設(shè)無(wú)法一蹴而就，分階段、分步驟完成目標(biāo)是必然選擇[1]。其目標(biāo)主要有普惠和公平，依次遞進(jìn)。先是普惠，即城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，人人享有基本醫(yī)療保障，解決好看病難和看病貴的問(wèn)題，盡可能惠及全民；后是公平，建立適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保障水平的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保證居民、職工、農(nóng)民的參保條件、保障水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)以及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)利義務(wù)對(duì)等都一致，進(jìn)一步縮小居民、職工、農(nóng)民之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差異，實(shí)現(xiàn)真正意義上的公平。

二、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的路徑建議

（一）調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與服務(wù)，優(yōu)化管理模式

目前一些地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦與管理機(jī)構(gòu)已經(jīng)整合，繼續(xù)優(yōu)化其管理模式是加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)的前提、基礎(chǔ)。隨著消費(fèi)指數(shù)不斷增長(zhǎng)，人們不斷釋放醫(yī)療服務(wù)需求，保障待遇水平越來(lái)越高，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化艱深晦澀需要建立對(duì)應(yīng)動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制。例如在城市化建設(shè)程度相對(duì)較高的江蘇南通地區(qū)，當(dāng)?shù)卦谌昵熬鸵呀?jīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合及統(tǒng)一管理，但為進(jìn)一步優(yōu)化保險(xiǎn)管理模式，應(yīng)積極建立動(dòng)態(tài)籌資調(diào)整機(jī)制，促使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和收入直接掛鉤，及時(shí)清理中央與當(dāng)?shù)卣?、政府與個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任，提升統(tǒng)籌層次，建立適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的籌資機(jī)制，維持基金平衡。當(dāng)然，網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代里的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)與管理離不開(kāi)信息系統(tǒng)的支撐，各地區(qū)應(yīng)及時(shí)建立信息化服務(wù)平臺(tái)，把整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療之后的保險(xiǎn)經(jīng)辦與結(jié)算等都納入醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，并不斷提高城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化水平，建立基金決策分析、預(yù)警等系統(tǒng)，實(shí)時(shí)管理單位及個(gè)人的繳費(fèi)、醫(yī)生醫(yī)療、參保人員就醫(yī)等。例如應(yīng)從基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)借力，加大一體化宣傳力度，在基層各街道、鎮(zhèn)、村等設(shè)立基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，方便參保人員就近辦理業(yè)務(wù)；向基層有針對(duì)性地下沉業(yè)務(wù)，專門(mén)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口，并配備管理人員，定期加強(qiáng)培訓(xùn)，確保其發(fā)揮為參保群眾服務(wù)的效能；定期檢查基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、大力整改，同時(shí)定期相應(yīng)的整改報(bào)告，加大管理力度，更好地發(fā)揮基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)功能。

（二）建立監(jiān)督管理與處罰機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督管理

醫(yī)療保障部門(mén)給醫(yī)院制定定額，這意味著醫(yī)院要盈利，剩余部分只能由群眾自費(fèi)，如果超定額，那么多接受一位醫(yī)療保險(xiǎn)患者，就會(huì)多損失利潤(rùn)，這對(duì)患者就醫(yī)極為不利。這就需要管理部門(mén)和醫(yī)院都從患者的角度劃分權(quán)限，不能盲目一刀切，保證患者享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，有效解決看病貴的問(wèn)題[2]。尤其是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，加快一體化進(jìn)程。例如針對(duì)患者投訴，應(yīng)發(fā)現(xiàn)一起就嚴(yán)厲查處一起，并落實(shí)定期通報(bào)制度，公示醫(yī)院違規(guī)操作，對(duì)外向參保人員公布，對(duì)內(nèi)向上級(jí)主管部門(mén)通報(bào)，決定是否把對(duì)應(yīng)醫(yī)院納入誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；從醫(yī)院利益出發(fā)，合理制定定額處罰方案，堅(jiān)決對(duì)違規(guī)操作行為給予扣除定額的處罰；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)屬于監(jiān)管部門(mén)，但不得監(jiān)守自盜，為防止權(quán)力腐敗，應(yīng)強(qiáng)化新聞?shì)浾摫O(jiān)督、群眾監(jiān)督，專門(mén)設(shè)置內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用權(quán)者，確保其在陽(yáng)光下行使權(quán)力。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金也應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制，繼續(xù)加大監(jiān)督管理力度。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的生命線，是構(gòu)建和諧社會(huì)的穩(wěn)定器、安全網(wǎng)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的監(jiān)督，保證其安全運(yùn)行已迫在眉睫。從當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督情況可以看出，應(yīng)及時(shí)把個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金都納入城鄉(xiāng)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，嚴(yán)格實(shí)行專戶存儲(chǔ)與管理、收支兩條線管理，并針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立完善的信息披露制度、監(jiān)督機(jī)制，定期公示使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的情況，接受社會(huì)的廣泛監(jiān)督。

（三）構(gòu)建財(cái)政及保障政策體系，完善配套措施

二元社會(huì)保障體系導(dǎo)致農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)保障制度建設(shè)都處于滯后狀態(tài)，拉開(kāi)城鄉(xiāng)收入差距，對(duì)達(dá)成公平性目標(biāo)不利，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資不同也引發(fā)待遇懸殊問(wèn)題，缺失公平性。這需要國(guó)家以及社會(huì)保障部門(mén)盡最大努力公平合理地分配資源，縮小資金不平衡[3]。例如要增加財(cái)政補(bǔ)助，提高財(cái)政支出中醫(yī)療保障支出所占比重，特別是增加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)投入，不斷縮小居民和職工的報(bào)銷差距，在保險(xiǎn)政策方面為縮小貧富差距貢獻(xiàn)力量，助推城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。最關(guān)鍵之處就是增加城鄉(xiāng)居民中無(wú)收入群體、低收入群體的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼比重，注入財(cái)政引導(dǎo)資金，調(diào)動(dòng)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的積極性，形成財(cái)政穩(wěn)定長(zhǎng)效支持的基本醫(yī)療保障制度，充分體現(xiàn)政府在社會(huì)保障改革過(guò)程中的責(zé)任，讓黨和政府的政策真正惠民。

三、結(jié)語(yǔ)

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要有時(shí)間跨度，這與各地區(qū)的實(shí)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展程度有密切聯(lián)系。各地醫(yī)療保障局應(yīng)立足當(dāng)?shù)匕l(fā)展情況，進(jìn)一步明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)普惠和公平的目標(biāo)，想方設(shè)法優(yōu)化城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式和監(jiān)督管理，并完善財(cái)政配套措施，全面推動(dòng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]張雪芹.探析覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[J].現(xiàn)代營(yíng)銷(下旬刊)，2017，(9)：176.

[2]張強(qiáng).我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展模式選擇與制度設(shè)計(jì)[J].科技經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊，2018，(10)：186.

[3]潘蘇陽(yáng).城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展現(xiàn)狀分析及存在的問(wèn)題[J].財(cái)經(jīng)界：學(xué)術(shù)版，2018，(21)：135.

作者：陶菁菁 單位：如東縣醫(yī)療保障局