小兒發熱循證醫學評析

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一、評估方法

在8個項目鄉鎮以外，隨機選擇6個非項目鄉鎮作為對照組，分別對干預組和對照組鄉鎮衛生院的小兒發熱門診處方進行抽樣調查。選取干預組和對照組2009年9-10月（干預前）所有小兒發熱處方，分別為2251份和2822份；選取干預組和對照組2010年9-10月（干預后）小兒發熱處方2520份和2457份。統計這些小兒發熱門診處方的輸液比例和抗生素使用比例，比較干預前后的變化情況。

二、干預方案

中英GTF項目組引進英國小兒發熱NICE指南（NationalInstituteforHealthandClinicalExcel－lence），在廣泛征求鄉鎮衛生院醫生意見的基礎上，由省級醫院兒科專家翻譯并修訂成符合中國農村實際的中文版小兒發熱診療指南，同時對干預組所有鄉鎮衛生院的全科醫生進行為期3天的培訓。項目組根據小兒發熱診療指南，制訂了專門的小兒發熱門診處方，有助于醫生在診療過程中提醒自己按指南進行規范化診療。江山市衛生局為提高醫生實施小兒發熱循證醫學的積極性，要求干預組鄉鎮衛生院將其納入績效考核。同時，為改變患者對抗生素使用的錯誤觀念，對干預組農村居民進行了廣泛的健康教育。

三、評估結果

小兒發熱循證醫學實施1年以后，干預組鄉鎮衛生院的小兒發熱輸液比例從干預前的63.44%下降到干預后52.30%，下降了11.14個百分點；同期，對照組鄉鎮衛生院的小兒發熱輸液比例不降反升，從48.94%上升到61.05%，上升了12.11個百分點。干預組鄉鎮衛生院的小兒發熱抗生素使用比例從干預前的63.79%下降到54.92%，下降了8.87個百分點；同期，對照組鄉鎮衛生院的小兒發熱抗生素使用比例從54.57%上升到66.06%，上升了12.90個百分點。

四、討論

與對照組相比，實施小兒發熱循證醫學的鄉鎮衛生院有效地降低了輸液和抗生素使用的比例。由于醫患之間存在明顯的信息不對稱，要改變抗生素濫用的局面，從供方著手改變醫生過度使用抗生素的行為比較有效，國際上許多干預研究都通過提高醫生合理使用抗生素的技能來改變醫生過度使用抗生素的行為，并取得顯著成效[4~5]。在我國，對醫生進行合理使用抗生素的培訓之前，首先需要消除醫生過度使用抗生素的經濟激勵。本研究恰逢鄉鎮衛生院試點基本藥物制度，鄉鎮衛生院醫生不再有過度使用抗生素的經濟激勵，因此基本藥物制度改革是本研究取得成效的重要制度保障。另外，國家基本藥物制度只是在鄉鎮衛生院層面實施，縣級醫院和村衛生室仍未改變“以藥養醫”的局面，過度使用抗生素的情況普遍存在，在一定程度上影響了小兒發熱循證醫學的實施效果。因為抗生素的使用的確從表相上快速降低了患兒體溫，讓患兒家長認為抗生素的使用是治療小兒發熱的有效辦法，因此更相信“醫療技術水平較高”的縣級醫院和“藥到病除”的鄉村醫生，而不相信鄉鎮衛生院醫生不用抗生素的醫囑，從而降低了患者減少抗生素使用的依從性。