急診醫學事業發展推進

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急診醫學的發展史和現狀

世界上急診醫學發展最早的是美國。美國人發現在朝鮮和越南戰爭中由于戰場和途中的及時急救，受傷士兵的存活率大大高于因車禍而送至缺乏專業急診醫師的醫院急診室的患者。于是1968年成立美國急診醫師協會（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美國國會頒布加強急救工作法案。1979年急診醫學正式被確定為一門獨立的專業學科，并成為美國各醫學院校醫科學生必修課程。美國有急診醫師進修學院，各省、州衛生當局下設急診醫療服務辦公室，負責計劃和組織對危重病、創傷、災害等突發事故進行急救并提供技術援助，同時負責領導、培訓和考核急救工作人員。美國急診醫師實行全科醫師制，目前每年有近3萬急診專科醫師在全國6000多個急診室為約1億急診患者提供醫療服務。全美國共劃分為304個急診醫療體系行政區，并相互聯結成急救網[1]。日本的急救中心可通過電腦和無線電通訊與警察署，消防局，二、三級醫療機構和中心血庫進行緊密聯系，可隨時了解急診患者應診的科室是否需要急診手術及急救醫院的空床情況等，以便使急診患者以最快的速度到達最合適的醫院獲得治療。英國有140多個處理急診的專業醫療機構，英國皇家醫學院設置急診醫學專業課程，全國統一呼救電話號碼為“999”。急診室、急救中心實行全科醫師制，全面電腦化管理。法國的院前急救工作全由以麻醉醫師為主的醫師負責，全國統一急救電話號碼為“15”，接到呼救電話，由中心值班醫師判斷病情后決定采用何種類型救護工具到現場搶救。危重患者往往需要配備有現代化監護急救設備的監護型救護車，在現場經醫師、護士搶救，患者生命體征穩定后，再護送到合適的醫院[2]。我國現代急診醫學的發展不過20多年的歷史。1980年10月30日中華人民共和國衛生部（簡稱衛生部）頒發（80）衛醫字第34號文件“關于加強城市急救工作的意見”，1984年6月又頒發了（84）衛醫司字第36號文件“關于《醫院急診科（室）建設方案（試行）》的通知”，推動了我國大中城市急診醫療體系及綜合醫院急診科（室）的建立和發展。目前，絕大多數縣級以上醫院建立了急診科（室），大醫院都建立了重癥監護病房（ICU），配備了一定的專業隊伍。全國有100多個大中型城市有一定規模的急救中心，統一急救電話號碼為“120”。中華急診醫學學會成立于1986年12月。同時國務院學位評定委員會也批準設立急診醫學碩士研究生點，少數醫科大學相繼成立了急診醫學教研室，將急診醫學列入醫學本科、大專、護理學專業的課程[3]。

急診醫學的范疇

一、院前急救

院前急救也稱初步急救（firstaid），包括現場急救和途中急救。現場的最初目擊者首先給患者進行必要的初步急救，如徒手心肺復蘇、清除呼吸道異物等，然后通過急救電話向急救中心（站）呼救，在進行不間斷現場急救的同時等待急救醫護人員到達。現場急救主要依靠具有初步現場急救知識和技能的公民來完成。因此，向廣大公眾進行急救知識和操作的培訓是急診醫務工作者的重要任務之一。院前醫療急救包括急救醫療技師所進行的現場急救和途中救護，是由經過專業訓練的人員進行的醫療活動，其目的是維持患者的主要生命體征并盡可能快速平穩地將患者送往醫院急診室[4]。

二、復蘇學

復蘇學是針對心搏、呼吸驟停的搶救，現代復蘇學經過數十年的實踐，有了較快的發展，尤其是心、肺、腦復蘇技術的改進、普及和規范化，使復蘇成功率不斷提高。

三、危重病

醫學危重病醫學作為急診醫學的重要組成部分，其定義是受過專門培訓的醫護人員在配備有先進監護設備和急救設備的ICU中，對繼發于多種嚴重疾病或創傷的復雜并發癥（如急性器官損害）進行全面監護及治療。

四、災害醫學

災難是突然發生的，在造成生態環境破壞的同時，也使得大批人員受到傷害。如地震常造成多發傷、感染、休克，洪水造成溺水、胃腸道傳染病、眼病、皮膚病，火災造成燒傷、感染、休克，而交通事故（航空、公路、鐵路）造成多發傷等。如何有效、迅速組織搶救，減少人員傷亡，防止急性傳染病的發生和流行，即研究人群受災后的醫療急救以及災害預防等有關的醫學叫災害醫學。災害醫學涉及所有臨床醫學及預防醫學[5]。

五、創傷學

創傷是青年人（＜44歲）中的第1位死亡原因。如在美國每年約有14.5萬人死于創傷，3倍于此數的人傷殘，醫療及各種開支達幾千億美元。在我國目前每年僅交通事故死亡人數就超過10萬人。創傷作為造成人民群眾生命財產損害的常見重要原因，已越來越受到各國的重視。對創傷后患者死亡高峰的發現和研究促進衛生行政部門在各地建立更多創傷急救中心[6]。

六、毒理學和急性中毒

研究和診治各類急性中毒是急診醫學的重要內容。在美國，每年各州或城市中毒咨詢中心可接到近200萬個中毒咨詢電話，其中約25％的患者去急診或住院治療，5萬多患者因病情危重而進入ICU。在我國，據估計在城市急診患者中5％與急性中毒有關，在農村每年10多萬人死于農藥中毒。隨著每年世界上成千上萬種各類新化學產品不斷出現、各國的工業化加強和環境污染的加重，中毒已成為危害人民健康的一個重要因素，越來越受到重視。如何診斷、治療和預防急性中毒是這門學科的重要內容，其往往涉及職業病學、毒理學和法醫學等多學科內容，是一門新興的發展迅速的臨床學科[7]。

七、急診醫療

管理學如何組織急救網絡，建立有效的現代化急救呼救和通訊系統，研究和配備各種救護傷病員的搶救設備和交通工具，規范化培訓急診急救專業人員等都是急診醫療管理學的內容。具體包括急診醫療行政管理、質量管理、信息管理、人力資源管理、急診醫療培訓與教育、急診醫療經濟學等，其中很重要的是對急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。

八、現代EMSS

如上所述，在事故現場或發病之初即對傷病員進行初步急救，然后用配備急救器械的運輸工具將其安全、快速護送到醫院急診室接受進一步搶救和診斷，待其主要生命體征穩定后再轉送到ICU或專科病房，這種把院前急救、院內急救和加強監護治療這三部分有機聯系起來，以更加有效地搶救急危重癥傷病員為目的的系統叫做EMSS[4]（見圖1）。EMSS是目前各國研究最多、發展最快的急診醫學領域之一，從急救通訊工具的現代化以及急救中心和各級醫院急診室的電腦化和網絡化，到院前多方位、立體（空中）救護，EMSS已發展成為高效、發達的急救醫療系統[8]。

急診醫學作為一門臨床專科的特點和不平衡發展

急診醫學專科在全球范圍內的發展目標定位于培訓正規專業急救隊伍和制定專業培訓計劃。與其他臨床專業相比，急診醫學專業就專業知識、操作技能和診療指南而言是一門相對新興的學科，需要憑借多系統交叉、多學科交流融合，是在不斷實踐中摸索出的一條獨特的專科成長之路。我國自20世紀80年代初即成立了急診醫學專業和學科，從時間和專業技術來講，與世界發達國家特別是歐洲急診醫學專科的差距并不如其他專業領域那樣顯著，這為我國急診醫學專業的發展并與國際接軌創造了一定的先決條件。然而，不同國家和地區由于地理和人口需求不同，對急診醫學專業的發展要求有很大差別。例如，在歐美等高福利國家，急診醫學專業以不斷提高心肺復蘇質量、院前急救效率、建立各臨床專科間互助“綠色通道”和普及全民急救基本知識和技能為主。這些國家憑借經濟優勢和財力，致力于將高科技和先進裝備運用于團隊醫療急救和急救體系的建設[1]。以色列等一些長期處在戰爭或恐怖活動威脅的中東國家的急診、急救發展模式側重于重大創傷立體救護和急性化學中毒的診治。而對于自然災害多的地區和國家，急診醫學中的災害醫學分支就顯得尤為重要。同時，對于同一國家或地區，時代背景的變化也會影響急診醫學亞專業的發展方向，例如美國的急救知識和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活動影響，比原來更強調防恐方面的急救知識內容[9]。近年來，隨著我國綜合國力的提高，醫療衛生事業發展與國際水平日趨接近。很多臨床專業從落后世界發達國家幾十年到已基本達到國際平均水平，甚至有些專業已在國際上處于先進地位。那么，急診醫學如何結合經濟發展提升整體醫療水平，創新性地努力建設并走出一條有中國特色的發展之路呢？

我國急診醫學發展面臨的挑戰及其對策

急診醫學作為醫療和社會保障體系的重要部分，在搶救急危重癥患者生命、應對災害和突發事件中發揮著極為重要的作用。在我國由于各種因素如社會人口的老齡化，人們對健康要求的提高，各種突發事件、災害和交通事故造成創傷的增多，新生疾病如感染性疾病的產生，更使我國急診醫學的發展面臨嚴峻的挑戰。

一、院前急救

如何盡快建立快捷、有效的我國院前急救系統，規范和高質量地運作各地的“120”急救中心已成為衛生行政部門的一項重要、緊迫的工作。雖然我國已基本形成了省、地、縣三級城市院前急救初級服務系統和急救網絡，人員、通訊、車輛裝備得到了一定的充實和改善，一些急救中心的功能已從單純運輸型轉變為急救與快速轉運為一體的急救醫療型，但由于各地區的經濟發展不平衡，院前急救的資源投入存在較大差距，各城市院前急救發展也極不平衡，與發達國家相比存在明顯差距。就我國院前急救可持續發展而言，還存在急救立法、網絡建設、培訓與科研、管理運作、區域性協作、國際間交流、災害應急救援等諸多問題需要探討和解決。

二、醫院急診科（室）

醫院急診科（室）是EMSS中最重要的中間環節，也是醫院內急救的第一線。我國目前一般500張床位以上的醫院都建立了急診科，有固定編制的醫師和護士，配備了相應的急診設施和急救器材，方便了急危重癥患者的就診。總的來說，急診科的應急能力和急救醫療水平綜合反映了一所醫院的管理、醫療水平和特色。可喜的是，2009年國家衛生部頒布了《醫院急診科建設規范》，對醫院急診科的設置、儀器配備、人員要求和培訓作出較為詳細的規定，為我國急診醫學的發展起了催化劑的作用[8]。然而這些年來我國醫院急診科（室）卻普遍存在著基礎設施陳舊、老化，不能適應現代急診醫療需要[如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）期間國內不少醫院急診室成為疾病傳播的場所]，新建急診科（室）又缺乏國家權威的設計標準和規范，院內急救的專業運轉模式各地混亂不統一，不能很好地應對突發公共事件、群體群傷的急救需要，急救專業醫護隊伍不專、不穩等諸多問題。上海某大醫院所做的一項急診患者流行病學研究顯示，目前我國城市大醫院急診科（室）普遍患者眾多（特別是老年患者），疾病譜廣，涉及各個系統臟器，急診醫護人員的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪費一定的醫療資源來充當夜門診的角色），需要住院的急診患者入院困難，不得不在觀察室等待一定時間方可住入各相關專科病房。因此必須建立嚴格的急診就診制度（符合急診的情況才予以就診），完善社區醫師制度，提前分流一部分急診患者，加強社區一、二級醫院力量，幫助三級醫院分擔一些常見病的患者。要加大對廣大普通群眾的健康教育，使其認識急診的真正含義，不要盲目地急診就醫，浪費醫療資源。對于“120”急救系統來說，應根據患者病情的輕重緩急送往不同級別的醫院，做到既不浪費醫療資源也不耽誤患者病情。在醫院內部，要理順各專科與急診科的關系，對急診患者的去向必須建立一條“綠色通道”，由急診科統籌安排患者，其次，還可以同周圍的一、二級醫院合作，將一些病情較輕、已經穩定的患者轉至那里進一步治療。充分體現急診醫學“搶救生命、穩定病情、緩解癥狀、安全轉診”的醫療實踐特點。

三、重視急診的醫療行政管理

急診的醫療行政管理包括急診醫療質量管理、人才資源管理、急診信息管理、急診醫療經濟學、急診計算機運用等方面。具體如制定急診范圍，急診醫療各種規章制度（包括首診負責制、急診搶救醫療常規、急診醫療流程和工作程序等），如何保留急診醫師和護士，急診病例資料管理，急診患者咨詢與投訴管理，急診醫療事故差錯及其防范，急診科的安全保衛，涉及法律問題的傷病員處理辦法，急診醫療成本與效益，等等。另外，還必須積極開展急診醫學的教學和培訓，培養急診醫學專業醫師和護士，重視急診的管理和科研，如進行有關急癥病因、發病機制、病程、診斷和治療的研究，研究如何使急診患者就診流程更優化合理，如何提高急診的質量并做好質量控制[5]。

四、加強醫院急診針對突發事件的應急能力

最近，衛生部專門就加強急診搶救和提高應急能力向全國醫療機構發出通知，強調必須提高急救中心和醫院急診科對災情、事故的應急能力和日常急救工作水平。縣、區級以上綜合醫院原則上均應成立突發事件搶救組，由院長或業務副院長、醫務處（科）主任、急診科主任擔任正、副組長，進行組織指揮，搶救治療和后勤保障等，具體負責院內急診工作的組織、協調并實施一線搶救和分類救治。要認真制訂災害和突發事件院內急診保障預案，忠實執行“通知及時、各就各位、各司其職、協調合理、及時報告”的傷病員急診處置搶救原則，在最短時間內啟動EMSS，調集醫院所有可調動的醫療資源，安全有效、全力以赴地救助傷病員。

五、建立急診專科醫師認證體制，努力培養急診醫學的專業人才和隊伍

急診醫學涵蓋了廣泛的臨床醫學知識背景和多學科操作技能。急診服務對象是危、急、重的傷病員。“時間就是生命”，急診醫師通常需要掌握包括創傷復蘇、高級心臟生命支持和呼吸道管理以及綜合內科專科診治能力（內科學各專科），例如治療心臟病發作（心臟科）、管理困難呼吸道（麻醉學）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急診超聲波檢查（影像科）、縫合復雜的裂傷（整形外科）以及處理宮外孕（婦產科）等。急診科醫師還需要通曉幾乎所有專科領域的常用藥物。在美國和加拿大，需要4~5年的時間培養一名急診專科醫師。在美國，目前有近10個急診醫學專科醫師和學術組織，包括ACEP、美國兒科急診醫學(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急診醫師協會(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足見急診醫學學科以及急診專科醫師學術生涯在醫學界的地位和急診專科人才培養的重要性。在有些發達國家，急診醫師還根據社會和地區的差異分為家庭急救醫師和臨床急救中心醫師，這樣更便于按需培養人才[4]。因此，對從事急診工作醫護人員素質和崗位職責往往有很高的要求。首先應熱愛急診工作，有奉獻精神和高度的責任感。其次要有良好的醫德和心理素質，能冷靜處理各種緊急情況和事件。第三，急診科醫護人員將向全科醫護方向發展，實行全科醫師、全科護理制。因為急診服務對象是患急性疾病任何年齡的傷病員，這些急癥包括各臨床醫學學科。通常急診患者來急診時首先遇到急診醫護人員，而有些急癥，如多臟器功能不全、多發性創傷、急腹癥等常涉及多個專科的問題。因此急癥患者先由全科急診醫師作緊急診斷處理，有效地組織和實施心肺復蘇，維持患者的生命和主要臟器功能，需要專科醫師處理的，再由急診全科醫師請專科醫師會診處理。最后，急診醫護人員必須具備扎實的臨床技能和專業知識，熟練掌握各種急救技術和各種急救儀器的操作應用。同時要完善急診專業醫師的專業晉升機制，盡快實施急診醫學專業醫師準入制，建設和增加急診醫學碩士、博士學位授予點，以培養急診醫學的高級人才。

六、加強急診醫學的科研建設

我國急診醫學的科研一直是薄弱環節，因為急診醫師太忙而沒有時間，急診醫學是一門相對非常臨床的學科，與基礎研究關系不大，等等，但這些都不能成為急診醫師忽視科學研究尤其是臨床研究的理由。如同任何一個已發展成熟的臨床學科所經歷的成長歷程一樣，急診科的壯大也需要結合科學探索，而不只是停留在借鑒其他專科臨床經驗上。在國際上，急診醫學專科的基礎研究包括急危重癥和創傷等疾病的病理生理研究，氧化應激、膿毒癥和多臟器功能衰竭的分子生物學研究，以及急性中毒的毒理學研究。然而，由于長期以來急診臨床工作者重視急診科的臨床內容，相對輕視急診醫學專業的科學研究，致使急診醫學的基礎研究明顯落后于其他專科領域。當談及干細胞，首先想到的是血液科、心臟科和神經內科；當談及信號通路，第一反應則是腫瘤學；當談及分子免疫，第一反應則是風濕科或者腎臟內科。這導致急診科的發展總是基于其他學科的發展，缺乏自主研發成果和原創高新技術，因而也缺乏急診科的學術特色。我們必須要重視和加強急診醫學的科研工作，著重點應放在交叉多學科、多中心的臨床研究方面，當然也要開展醫學基礎研究，重視急癥重癥、中毒、創傷、多器官功能障礙的發病機制研究。可喜的是每年的國家自然科學基金中由急診科醫師領銜中標的比例在逐年上升，全國多中心臨床研究也在不斷增多。相信經過大家的努力，急診醫學的科研一定會更上一個臺階，取得更好的成果。總之，我國急診學科的發展離不開人才培養方式的改革，醫療管理改革和以基礎研發引領急診醫學學科發展進入一個嶄新的階段。希望中國的急診醫學發展能逐步體現全球急診醫學發展的方向，對整個人類醫學產生深遠的影響。