急診醫(yī)學(xué)PBL及TBL教學(xué)法分析

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一、對象與方法

1.對象。2009年9-10月和2010年9-10月分別來我院急診科見習(xí)的2004級和2005級八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生,均為全國高考統(tǒng)招全日制學(xué)生。其中2004級25名,2005級29名。

2.方法。兩個年級見習(xí)課程編排順序,需要掌握的急診危重癥病例以及單項技能訓(xùn)練項目要求相同,由同一組帶教教師使用相同的教材,對2004級和2005級采用不同的教學(xué)模式和方法進(jìn)行培訓(xùn)。

(1)教學(xué)方法。對于2004級的學(xué)生,我們沿用傳統(tǒng)的教師講課和操作示范為主,學(xué)生單項技術(shù)操作練習(xí)為輔的經(jīng)典培訓(xùn)方法。對于2005級學(xué)生,我們在采用PBL教學(xué)法基礎(chǔ)上,與中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心合作,使用生理驅(qū)動的高仿真急診危重癥監(jiān)護(hù)模擬人(EmergencyCareSimula-tor,ECS),將學(xué)生分成6-7人一組,同時引入TBL教學(xué)法,采取教師理論講課和操作示范為輔,學(xué)生團(tuán)隊討論和分項技術(shù)練習(xí)為主,操作上改為綜合模擬演練并使用錄像回放總結(jié)的模式進(jìn)行培訓(xùn)。

(2)教學(xué)組織。教師先進(jìn)行簡短的理論講授并進(jìn)行操作示范,然后以臨床真實病例為模板,設(shè)計并建立幾個不同原因?qū)е碌男牟E停和呼吸停止的“患者”,并用ECS反映其臨床表現(xiàn),顯示器顯示“患者”的相應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù),盡量模擬急診室真實環(huán)境,讓學(xué)生在ECS模型人身上進(jìn)行判斷、搶救及其他緊急處置措施。

(3)訓(xùn)練方法。2004級使用挪威Laerdal公司生產(chǎn)的Sim4000簡單模型人分組進(jìn)行分項操作訓(xùn)練,對心臟驟停和呼吸停止兩種情景的治療進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練,直到“救治成功”且操作熟練為止。2005級按小組組成急救團(tuán)隊,用ECS進(jìn)行綜合模擬演練,首先由教師報告病例,提出問題,然后引導(dǎo)學(xué)生自主討論和研究患者的病情,制定該如何救治的計劃,并設(shè)想在各種“突發(fā)和意外”情況出現(xiàn)時該怎樣處理,人員該怎樣合理分配等。訓(xùn)練過程中由教師根據(jù)學(xué)生的判斷和抉擇給予必要的提示,引導(dǎo)學(xué)生自行解決問題,盡可能不做過多干預(yù),直到一次程序運行結(jié)束。然后學(xué)生角色互換,再次運行相同程序,每位學(xué)生分別擔(dān)任指揮者3次,每名學(xué)生都按順序輪流擔(dān)任不同角色。

(4)考核方法。所有臨床科目見習(xí)結(jié)束后,按照2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南標(biāo)準(zhǔn)[5]在ECS模型人上按照設(shè)定程序進(jìn)行實習(xí)資格操作考試,包括心肺復(fù)蘇和氣管插管,考試由計算機(jī)自動評分。

(5)問卷調(diào)查。課程結(jié)束后,對全體學(xué)生發(fā)放反饋問卷。包括急救意識、學(xué)習(xí)興趣和效果、臨床能力的提高、教學(xué)模式和方法的改進(jìn)等,發(fā)放問卷全部收回,問卷有效率100%。

(6)統(tǒng)計學(xué)分析。運用SPSS12.0統(tǒng)計軟件,采用均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述,使用Satterthwaite法t'檢驗,校正自由度為v',P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.考核成績。

2.學(xué)生反饋。對學(xué)生發(fā)放問卷調(diào)查,在是否喜歡這種教學(xué)模式,學(xué)習(xí)興趣激發(fā),危重癥判斷能力提高,急救意識培養(yǎng),團(tuán)隊合作精神,單項技術(shù)操作能力,對今后臨床是否有幫助,和以往教學(xué)方式比較,自學(xué)能力提高,增進(jìn)對理論學(xué)習(xí)的理解10個方面反饋意見上,2005級明顯好于2004級。

三、討論

1.教學(xué)成績比較。從成績表可以看出,2005級成績明顯優(yōu)于2004級。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式,按照“疾病概述—病因—病理生理—臨床表現(xiàn)—診斷與鑒別診斷—治療與預(yù)防”的思維程序授課,實行以課堂講授為中心,學(xué)生被動參與,其教學(xué)程序與教材一致,屬于順向思維教學(xué)[4],這種“填鴨”式的教學(xué)模式易導(dǎo)致理論與實際脫節(jié),忽視了調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性,制約了學(xué)生潛能的開發(fā),導(dǎo)致學(xué)生綜合分析復(fù)雜癥狀體征的能力缺乏,在臨床中較易形成定向思維,從而容易使誤診或漏診出現(xiàn)。PBL和TBL教學(xué)打破了學(xué)科間的界限,具有以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的學(xué)生自主學(xué)習(xí)、討論和決策為主的特點,可將理論學(xué)習(xí)和臨床實踐結(jié)合起來,注重培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力[6]。相對于傳統(tǒng)方法而言,它是主動與被動學(xué)習(xí)之間的比較,因此成績較好是合理的。

2.PBL和TBL教學(xué)的優(yōu)勢。我們從調(diào)查反饋的實際數(shù)據(jù)得出2005級學(xué)生在喜歡這種教學(xué)模式、有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣上達(dá)到100%,在培養(yǎng)團(tuán)隊合作精神上達(dá)到96.6%,明顯高于2004級。大部分學(xué)生體會到這種教學(xué)方式具備生動、形象、直觀、易記憶的特點;能夠明顯提升他們的自信心;在學(xué)習(xí)討論的同時能夠幫助學(xué)生進(jìn)行知識的橫向比較和構(gòu)建系統(tǒng)化知識體系;因為他們中的大多數(shù)畢業(yè)后將在醫(yī)院工作,對臨床情景的模擬還可以激發(fā)他們內(nèi)在的認(rèn)可度,減少對臨床的陌生感從而縮短從基礎(chǔ)到臨床的過渡時間。也就是說PBL和TBL教學(xué)在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型和實用型醫(yī)學(xué)人才上具有明顯的優(yōu)勢。

3.團(tuán)隊合作和非技術(shù)性能力的培養(yǎng)。團(tuán)隊合作能力是PBL教學(xué)實現(xiàn)的保障,由于病例的復(fù)雜性,單人自主學(xué)習(xí)和操作往往存在困難,因此通過分配任務(wù)和匯總可以實現(xiàn)團(tuán)隊學(xué)習(xí)資源共享和工作的完成,同時利于培養(yǎng)學(xué)生服務(wù)于團(tuán)隊的責(zé)任心和人際之間交流的技巧。相對于臨床思維和操作技術(shù),醫(yī)生的指揮能力、小組成員之間的協(xié)同配合默契程度以及對病情的交流、探討等非技術(shù)性能力也在訓(xùn)練中得到了鍛煉和提高,而這些非技術(shù)性因素有時也是臨床救治成功的重要組成部分[7]。

4.教師的角色定位。在TBL和PBL教學(xué)中,教師的引導(dǎo)作用十分重要。教師應(yīng)當(dāng)根據(jù)課程的特點、教學(xué)目標(biāo)及學(xué)生的特點等創(chuàng)設(shè)恰當(dāng)?shù)膯栴}情境。實施過程中,教師應(yīng)該用心聆聽,與學(xué)生的思維同步,并能據(jù)此做出合理、符合邏輯的提問和表揚;同時,教師要本著客觀、公正的原則來對學(xué)生的表現(xiàn)予以評價,以此激勵學(xué)生積極參與到教學(xué)中來。

5.八年制急診教學(xué)的展望。急診醫(yī)學(xué)是一門高風(fēng)險的學(xué)科,見習(xí)教學(xué)不可能在真實危重患者身上演練,我們學(xué)生反饋的基礎(chǔ)上積極改進(jìn),大膽創(chuàng)新,引進(jìn)pbl和tbl教學(xué)模式,使用ECS進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和考核,加強(qiáng)對學(xué)生基本知識、技能、操作的嚴(yán)格要求,達(dá)到鍛煉臨床思維能力和學(xué)會團(tuán)隊合作精神。通過這種模式,也使學(xué)生本人對如何獲得更有效率的教學(xué)有了初步認(rèn)識,從而為他們將來工作后為他人傳授醫(yī)學(xué)知識提供了一種可資借鑒的方法。

四、結(jié)論

從以上內(nèi)容可以看出,TBL和PBL模式在急診醫(yī)學(xué)八年制培訓(xùn)中具有明顯的優(yōu)越性,而且特別適合急診醫(yī)學(xué)的臨床危重癥處理和團(tuán)隊精神的培養(yǎng),可以作為我們在今后急診和危重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要參考方法。