兒科臨床實習帶教分析

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提要：作者結合兒科臨床帶教實踐經驗，分別從嚴格帶教老師資質考核和選拔、重視和規范入科教育、加強臨床實際工作能力的培養（臨床思維能力的鍛煉、臨床技能的訓練提高及醫患溝通技巧的培養）、完善雙向出科考核評價機制等多方面闡述了新形勢下三級綜合醫院應如何做好兒科的實習帶教工作。

關鍵詞：兒科；實習帶教；三級醫院

臨床實習是醫學生理論知識聯系臨床實際的橋梁，是實現由醫學生向臨床醫生轉變的關鍵階段，現代醫學教育越來越重視醫學生實踐能力的培養［1］。隨著國家二孩政策的全面放開，兒科工作面臨著前所未有的嚴峻挑戰，如何吸引和培養更多合格的兒科醫生已迫在眉睫［2－3］。作者所在醫院的婦兒分院承接著中國人民解放軍陸軍軍醫大學、西南醫科大學、川北醫學院等多家醫學院校的臨床兒科實習帶教工作，兒科教研室總結近年兒科的帶教經驗，認為要提高兒科臨床實習帶教質量，需要做好以下工作。

1嚴格帶教老師資質考核和選拔

目前三級綜合醫院臨床兒科帶教面臨同樣的現實，一是很多帶教教師忙于日常診療工作，疏于帶教；二是帶教水平參差不齊，影響了學生的實習質量。新的醫療模式下，臨床帶教需要新型的模式和思路，理應是團隊共同努力的結果［4］。近年來，兒科教研室參考了國內部分醫院或高校的做法［5－6］，嘗試通過設定“三級導師”模式進行帶教人才選拔。具體做法為：科室根據各階段實際人員變動情況，從各治療小組中篩選出備選帶教人員名單，上報兒科教研室；教研室通過集中培訓及考核后選擇醫德素養高尚、業務精通、溝通能力好和帶教責任心強的主治醫師或以上職稱人員組成第三級帶教導師組。第一級導師為科室主任或副主任，主要負責帶教工作的指導、檢查、督促、考核和糾正；第二級導師是科室所在病房的各治療組組長，其在一級導師領導下，協助第三級導師全程負責培訓各組實習醫生，包括日常查房、病例講解、技能演示、病歷修改、醫囑講解、人文關愛、心理疏導等，是與實習醫生接觸最為緊密，也是影響最終實習效果的關鍵一環。一級導師為實習醫生考核的第一負責人，其對實習醫生的全面培訓及效果負有不可推卸的責任。在考核中若涉及到前面已輪轉過的專科相關內容而實習醫生不能通過時，該專科的導師同樣應當承擔連帶責任。該模式由于明確了各級帶教導師的任務和職責，具體實施過程中做到了責任明確、監管有序，有利保障了實習工作順利開展。

2重視和規范實習生入科教育

科室教學秘書會讓新學生入科前提前集中，帶領大家熟悉病房環境，認識各位老師。然后集中講解入科告知里的詳細內容，如實習計劃、進度安排及出科考核標準，應遵守的紀律、兒科醫療溝通的特點、醫療差錯風險的防范，醫學生的道德修養及言行等核心內容。首先，規范的入科教育能使醫學生較快的熟悉新環境，消除其緊張情緒，提高適應性。其次，由于明確了實習目的，制訂了初步實習計劃、出科考核標準，使實習有的放矢，有條不紊。同時，考核標準的存在使學生又有一定的緊迫感和壓力，在很大程度上促進了實習順利開展。因此，重視和規范實習生入科教育對于后續更好完成實習任務、提高實習質量十分重要。

3注重實習生臨床實際工作能力培養

3．1加強臨床思維能力的鍛煉。醫學作為一門實證科學，帶有極強的邏輯性，邏輯思維是臨床思維的核心［7］。臨床醫生建立起一種科學、辨證而又富于邏輯推理的臨床思維至關重要［8］。臨床思維能力的培養是醫學生培養的重中之重，在實習帶教工作中，應嘗試采用啟發式教育方式培養和鍛煉醫學生臨床思維能力［9］。如講解發熱伴皮疹類疾病時可以比較麻疹、幼兒急疹、風疹等的體溫及出疹特點，潰瘍性口腔炎、皰疹性咽峽炎及皰疹性口腔炎的口腔黏膜損傷特點，高熱驚厥、癲癇及顱內感染抽搐特點等，通過對比相似癥狀體征的臨床病例特點，不僅鞏固了學生的理論知識，又聯系了臨床實際，極大地鍛煉了學生橫向思維能力。

3．2加強臨床技能的訓練提高。臨床技能是實習醫生需要掌握的最基本、最核心的技能，包括病史采集、體格檢查、穿刺操作、儀器使用、輔查結果判讀等多方面內容。兒科實習所面對的主體絕大多數是不能表述或不會配合的患兒，因此帶教教師要有足夠的耐心來幫助實習醫生有技巧地學會前述相關內容。例如，有技巧地詢問兒科病史，有效轉移患兒注意力從而完成查體，正確解讀判別兒科輔查結果。也可以講解例如兒童血常規與成人的差異，嬰兒黃染程度與膽紅素測值的關系等有特點的內容。此外，帶教老師要根據實際情況盡力為學生提供臨床操作觀摩甚至親自參與的機會，操作前一定要詳細講解操作細節，告知注意事項，認真指導，嚴把無菌關，規范動作，及時總結，做到“放手不放眼”。同時，帶教老師與實習學生之間也應緊跟時代，采用多種形式加強交流［10］。實習醫生做出成績時應及時鼓勵，出現問題時應盡量避開患兒家長予以指出，避免在患兒家長面前批評，有利于增強實習醫生的自信心。

3．3加強醫患溝通技巧的訓練。在越來越窘迫的醫療環境中，良好的醫患溝通非常重要［11］。在醫患溝通訓練方面，作者不斷總結溝通經驗技巧，改進溝通方式方法。首先，要增強實習醫生敢于溝通的自信心。要盡量少批評、多鼓勵，帶教老師在給患兒家長介紹或提問時應稱其為某某醫生，使實習生能夠以一個醫生的角色面對患者。其次，注意傾聽，靈活運用語言。與家屬進行交流時，要注意傾聽患兒及家屬的感受和意見，盡量使用通俗易懂的語言，靈活使用安慰性、贊美性、鼓勵性、解釋性的語言，獲得患兒及家屬好感或認同；發生爭執時應適時規避，盡量避免使用激化矛盾的情緒性言辭或動作。再次，溝通不僅限于語言，更在于細節。老師一定要言傳身教，可以具體到天涼查體時先搓暖自己的雙手，或聽診前預先捂熱自己的聽筒。對患兒及家屬多一分關愛、理解、策略和技巧，是自己素質的展示，也是建立協調融洽的新型醫患關系的基石［12］。

4完善雙向的考評機制

為了評價學生以臨床能力為核心的綜合能力，作者結合實綱對學生實踐能力的培養要求，參考了國內某些教學醫院的做法［13］，采用了以考核實際能力為主的新型方案：臨床技能占75％，其中細分為病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析、操作技能，各占15％；兒科專科理論閉卷或口試占20％；醫患溝通、醫德醫風和紀律占5％。考核在出科前1周由各組二級導師交叉進行組織實施，科室實習第一責任人（即一級導師）全程監督并打分，嚴格考試紀律，杜絕弄虛作假和人情分。新型考核方案考查了實習醫生對專科理論知識及基本實踐技能的掌握和實際運用能力，較為客觀全面地檢驗了醫學生的臨床實習效果。對于考核成績優秀的學生，科室應予以表彰；對于不合格者，應予以短期集中強化培訓后再次考核；對實習過程中極不認真、考核成績極差者，上報醫院并建議延遲出科。同時，出科考核采用雙評機制，即實習醫生也要對科室整體帶教水平及具體帶教老師進行評定，主要在實習醫生出科前，以發放無記名問卷調查的方式開展。在教研室層面，對于雙評為優秀的老師和科室同樣予以獎勵，不合格者督促改進、提高或取消帶教帶資格。在醫院層面，帶教能力和評價成績的評定與科室、個人年終評優評先、晉職等密切關聯。雙評機制的存在有力地調動了科室及個人帶教的積極性及熱情，促進了兒科帶教工作的開展。

5小結

綜上所述，通過嚴格帶教老師資質考核和選拔強化帶教隊伍，通過重視和規范入科教育，使實習醫生盡快適應實習氛圍，提高其適應性。通過著手臨床三大核心能力的培養和訓練，提高實習醫生臨床實際工作能力。通過完善新型的雙向考核及雙評機制，檢驗臨床教學成果，促進了兒科臨床實習帶教能力的提高。當然，在實際的兒科帶教過程中，往往還面臨著其他現實問題，如不斷變化的現實醫患環境、兒科疾病的季節性、考研與實習的沖突等，均需要根據實際妥善解決，作者也將不斷探索前進。

參考文獻：

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［9］汪麗，史源．微信在兒科見習教學中的應用［J］．檢驗醫學與臨床，

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［12］樸紅梅，高秀文．改革出科考試方法加強醫學生臨床實踐技能培養［J］．齊齊哈爾醫學院學報，

作者：陳歐陽 張黎黎 譚忠友 莫運彼 單位：重慶三峽中心醫院