補充醫療作用精選(九篇)

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第1篇：補充醫療作用范文

【關鍵詞】醫院管理 控制醫療保險費用

在醫療保險的不斷完善和實施過程中，醫院承擔著重要的任務，它不僅是整個醫療服務的載體，而且是整個醫療保險的載體，近幾年醫療保險費用明顯增高，醫院的任務不僅在給患者看好病的同時還要協助政府控制醫療費用的不合理增長。因此，醫院要將強化內部管理控制醫療保險費用作為一項重要工作。

一、建立醫療保險管理小組是合理控制醫療費用的有效手段

合理控制醫療保險費用離不開定點醫院醫療保險的規范化管理，而規范化管理的重要因素是領導高度重視。我院成立由院長、主管副院長、醫保辦公室等部門以及各主要臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫院醫保管理制度和指標考核標準，實行實時監控。

二、建立醫保質量管理體系是合理控制醫療費用的有效工具

把質量管理體系建立到臨床科室和每位醫生，醫院建立了一套以控制醫療費用不合理增長為目標的考核標準評估指標體系以及獎懲措施。醫院將醫保的各項管理指標下達到各科室，使各科室和全科醫生明確目標，合理控制費用。

醫保辦每月對各科醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導和各科室，并對超支部分按一定比例對科室和醫生進行處罰，這樣使每個科室和每位醫生認識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。

1.每月定期召開醫保工作會議，協調解決醫保工作中遇到的問題，院領導和醫保處的工作人員有針對性的對相關科室進行督促、指導，布置下一步工作。

2.在醫務處、藥劑科的配合下，開展對臨床科室合理使用抗生素標準的培訓，規范臨床醫師的抗生素使用行為，組織專家對手術科室圍手術期的預防用藥進行分析指導。

3.在醫療費用的構成中，藥品占了相當大的比例，因此，著力加強控制藥品所占醫療費用比例相關重要。在藥品使用上，我院加大了對基本醫療保險藥品目錄內藥品種類和結構的調整，在同樣療效的情況下首選國產藥品，限制進口高價藥品的種類和數量。并把抗菌素的種類降為50種.加強對各藥品用量的監控，醫保處每月對排名前20名的藥品進行審批制度，藥劑科將按醫保政策關閉排名前列的不合理用藥。醫院還將定期進行用藥合理性檢查，對使用不合理用藥的醫生進行處罰。

4.狠抓“縮短平均住院日”，降低住院費用，市醫保管理中心于2010年提出了縮短平均住院日，并制定了平均住院日指標。我院積極響應并把它作為科室考核指標，強調根據病情實際需要施治、檢查和用藥，對科室平均住院日超標的科室進行處罰。使患者的平均住院日從2010年得16.1天降為2011年的14.34天。住院天數的減少，提高了醫院的床周轉次數，在降低費用的同時增加出院病人數量，患者和醫院實現了雙贏。

三、建立醫務人員培訓制度是控制醫療費用有效前提

醫保處對每年新參加工作的人員進行醫保知識崗前培訓，培訓合格后方可上崗。定期對全院醫務人員進行醫保管理指標講座，使全院醫務人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正把控制醫療費用落實到具體工作中。

四、建立信息化系統是控制醫療費用的有效基礎

我院為了更好的配合醫保管理，重新更換了信息化系統，加強了His系統建設，做到了醫保信息費用透明。醫保處每天在網上實時監控，實時查詢在院醫保患者的醫療費用情況，審核在院醫保患者費用明細，對用藥量比較大、用藥費用較高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示，對經常超定額費用較大的科室進行監控，及時進行醫保政策講解和指導，協助科室主任制定措施并加以改進。

五、結語

由于加強了醫院管理，制訂了有效的管理措施和辦法，使我院的不合理費用得到了有效控制，降低了病人的醫療費用，患者的滿意度有了明顯增加。

參 考 文 獻

第2篇：補充醫療作用范文

一、從個案地區的情況看補充醫療保險的現實需求

為了展望補充醫療保險的發展，有必要先了解補充醫療保險的現實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區用人單位和職工進行的醫療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家（機關、事業單位108家，企業81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機關和事業單位為3：l，企業為5：2），離退休人員占職工總數的25％（機關和事業單位為24％，企業為26％）。81家企業單位中經濟效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機關和事業單位7337．80元，企業5633．21元）。通過對調查結果的分析，關于補充醫療保險，我們得出如下幾點印象和結論（不排除這些印象因調查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。

（一）大多數單位（機關和事業單位占93．l％，企業占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位（機關事業單位為67％，企業為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此，補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。

（二）愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充，除具有得天獨厚的優勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業醫療保險，不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明，商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點，但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。

二、補充醫療保險發展趨勢試析

（一）補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。

社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況，即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段，在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養老保險和醫療保險），勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優勢；相反，無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。

（二）補充醫療保險與基本醫療保險之間將形成明顯的相關性。

1．時間上的相關性。

從實行補充醫療保險地區的情況看，補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是，在整個醫療保險制度改革的大背景之下，基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫療保險亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個醫療保險制度改革的啟動，補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步，如廈門市。可以預計，在全國范圍內，補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。

2．補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。

我們認為，補充醫療保險仍然屬于社會保險的范疇，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用。它可以彌補因降低原有職工醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。因此，是否建立補充醫療保險、何時建立補充醫療保險，將直接影響新型基本醫療保險制度建立的速度。可以說，補充醫療保險建立早的地區，其基本醫療保險的改革也會較為順利。如果沒有補充醫療保險制度，基本醫療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進整個醫療保險制度的改革，在原享受醫療保險制度的單位和個人中，補充醫療保險的設計應當與基本醫療保險的啟動基本同步。從長遠看，補充醫療保險有可能將演變為另一種形式的基本醫療保險，也就是說，補充醫療保險在公營部門將成為整個醫療保險中不可缺少的一部分。

第3篇：補充醫療作用范文

企業建立補充保險對于企業與員工雙方能夠起到舉足輕重的作用，因此，探討企業補充保險設計具有十分重要的意義。當前我國企業補充保險實施取得了一定的效果的同時，也存在著一定的問題。

二、企業補充保險的基本概述

企業補充保險主要涵蓋了兩個方面，它們分別是：企業補充養老保險和企業補充醫療保險。所謂企業補充養老保險，就是企業在國家統一制定的基本養老保險之外，結合企業的實際情況，將基本養老保險費進行繳納之后的附加保險，其需要的資金來自于企業的自有資金，在利稅方面，享受國家的適當優惠。在企業效益良好的情況下，企業補充保險能夠多補充，反之如果效益不好，對于企業補充保險，則能夠少補或者不補。

三、企業補充保險存在的典型問題及其原因分析

（一）基本醫療保險和養老保險制度仍然有待健全，從而造成企業補充醫療保險和養老保險不能夠真正發揮其應有的作用

企業補充養老保險與基本養老保險既有區別又有聯系。其區別主要體現在兩種養老保險的層次和功能上的不同，其聯系主要體現在兩種養老保險的政策和水平相互聯系、密不可分。我國擁有眾多的人口，地區貧富差異非常大，這一特點決定了我國的醫療保險和養老保險制度改革是非常艱難的。目前我國的基本醫療保險和養老保險還存在著以下的困難：

首先，困難人群特別是國有困難企業退休人員對于醫療保障的需求量是非常巨大的，但是，他們卻不能夠獲得足夠的參保資金；

其次，在分擔機制發揮作用的同時，不同需求的保障渠道仍然未形成，存在著巨大的個人負擔；

第三，醫療保險和養老保險管理機制被一系列的原因所制約，仍然沒有對不規范的醫療服務和不合理的費用增長帶來一些改變；

第四，城鎮其他人員仍然不能夠享受醫療保障的現行政策，沒有健全的法律來促進醫療保障制度體系的建設和推進；

最后，醫療保險和養老保險基金的運行風險非常大。

企業補充保險設計是和基本醫療保險和養老保險息息相關的，因此，企業補充保險設計也面臨著這些困難。

（二）企業補充保險的保險責任的靈活性非常差，不容易使不同企業的不同需要得到切實的滿足

目前的企業補充保險設計確實在一定的程度上避免了基本醫療保險和養老保險保障范圍比較窄和保障水平過低的缺陷，但對于企業自身的需求而言，僅有以上七項責任還遠遠不夠。在建立企業補充醫療保險和養老保險的過程中，企業往往要求商業保險公司根據本企業職工的工齡、級別、家庭收人、年齡結構、性別比例、退休在職比例等實際情況為其量身訂做適合的補充醫療方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并不是采取簡單的“一刀切”模式。有些企業甚至仿照美國、澳大利亞、意大利、英國等等國家的方式，要求保險公司為這些企業設計出一整套的補充健康保險計劃，在這一保險計劃中，一方面涵蓋了補充醫療保險和養老保險，另一方面，也涵蓋了意外傷害醫療保險和養老保險、連帶被保險人醫療保險和養老保險、重大疾病保險、女工生育保險、附加住院醫療津貼保險等一系列保險方案。但是，現在我國的保險公司開展補充醫療保險和養老保險的時間都是非常短暫的，不管是在設計保險的險種方面、積累保險經驗方面，或者是在保險服務平臺方面，都仍然很難使各種不同的企業的實際需要得到切實的滿足。可以看出，企業補充醫療保險和養老保險的發展受到了供應和需求之間的嚴重矛盾的制約。

（三）企業補充醫療保險和養老保險缺乏合理有效的風險控制手段

作為一種近些年以來剛剛開始流行的險種，企業補充醫療保險和養老保險從最初開辦至今不過四五年的時間，業務發展仍熱是非常不成熟和完善的，一系列的不確定性因素直接的造成了保險公司面臨著非常巨大的經營風險。

（四）企業補充醫療保險和養老保險市場惡性競爭現象非常嚴重

保險公司不是福利機構，追求利潤最大化才是其經營的最終目的。因此，如何行之有效地防范風險、控制賠付率應該是保險公司開展企業補充醫療保險和養老保險業務需要首先考慮的問題。然而目前的企業補充醫療保險和養老保險市場存在一種奇怪的現象：很多保險公司似乎樂于做賠本的買賣，明知所承保的業務可能產生高額賠付，仍然不惜壓低保費，以期在與其他保險公司的競爭中取得價格優勢。這種惡性競爭導致了整個企業補充醫療保險和養老保險市場的混亂，而前面所提到的各家保險公司的賠付率普遍偏高與此也有直接關系。

四、企業補充保險設計的對策建議

（一）國家的相關職能部門在各自領域內的作用應得到充分的發揮

勞動和社會保障部門必須積極開展基本醫療保險和養老保險的良好運作，進一步改革原有的基本醫療保險和養老保險制度，同時，建立健全相關的政策制度，為企業補充醫療保險和養老保險發展創造良好的政策環境，醫療衛生監管部門必須大力促進對醫療機構的管理和監督，對于開大處方藥、做大檢查，開假證明、冒名頂替等弄虛作假行為必須嚴格禁止，防止此類事件的再度發生，從而給企業補充醫療保險和養老保險的順利運轉營造一個積極向上的氛圍。保險監管部門必須健全一套完善的監督檢查體系，從而有效地促進保險市場的良好健康發展，突出保險市場的高效運轉和健康運行，為企業補充醫療保險和養老保險發展營造一個積極向上的氛圍。

（二）保險公司必須加快行業自律

保險公司應從中國保險業良性健康發展的大局和保險公司防范風險、穩健經營的根本要求出發，加快行業自律、杜絕惡性競爭，企業補充醫療保險和養老保險的參保單位也應避免短視行為，本著“長期合作、雙方共贏”的態度來選擇有實力、有信譽的保險公司，因為沒有任何一個以贏利為目的的經濟實體會愿意永遠做“虧本的買賣”。同時各參保企業還應加強對職工的宣傳教育，轉變職工看病就醫的觀念和習慣，提高職工的合法保險意識。

（三）保險公司應加快對企業補充醫療保險和養老保險賠付規律的研究和統計

保險公司保險進一步設計出更加科學有效的保險費率，同時，設計出市場競爭力更強的保險產品。因為非常不容易控制企業補充醫療保險和養老保險風險，并且存在著較高的賠付率，現在不同的保險公司的產品已經開始從簡單的保障型險種轉變成為報銷型險種或者保障型險種結合報銷型險種的方式，這也是一個非常良好的舉措，有利于企業經濟效益的提高和社會效益的提升。

（四）保險公司應做好風險管理

保險公司應完善內部管理和考核制度，進一步完善核保、核賠的力度，做好風險的管理，進一步落實風險識別、風險選擇和風險控制方面的工作。嚴格做好所承保的業務，不應該簡單地根據規模做出考核，從而防止擴充承保范圍、降低承保質量、降低社會效益、降低企業的經濟效益等一系列問題的發生。

第4篇：補充醫療作用范文

關鍵詞:企業 多層次 醫療體系

■一、企業補充醫療體系定義

指在企業和員工參加統一的社會基本醫療保險后,由企業或個人根據自身的需求和實際情況而增加的醫療保險項目,它是對現有社會基本醫療保險的補充,其政策的制定與現有的社會基本醫療保險政策相銜接。

■二、建立企業補充醫療體系的意義

我國正在建立的城鎮員工基本醫療保險制度只能滿足較低水平的基本醫療需求,而且尚未覆蓋全部農村人口和全部城鎮人口,因此,在建立基本醫療保險制度同時,應同步發展補充醫療保險。發展補充醫療保險,既是建立多層次醫療保障體系的需要,也是保證基本醫療保險制度順利實施的重要條件。

■三、企業補充醫療體系的基本特點

(1)與基本醫療保險不同,補充醫療不是通過國家立法強制實施的,而是由用人單位和個人自愿參加的。

(2)補充醫療體系與基本醫療保險不是相互矛盾,而是互為補充,不可替代,是一種提高醫療保障水平的補充性保險,其目的都是為了給員工提供醫療保障,起到穩定社會、促進發展的作用。

(3)資金來源:企業自有資金;會員所交的會費;捐款。

■四、利用現有政策,以企業補充醫療形式建立

在政策范圍內,資金允許情況下,充分利用現有政策,直接以企業補充醫療形式建立。

1、政策依據

(1)《財政部關于企業為員工購買保險有關財務處理問題的通知》財企[2003]61號參加基本醫療保險的企業,為員工建立補充醫療保險,所需費用在工資總額4%以內的部分。從應付福利費中列支,應付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本(費用)。

(2)《財政部 國家稅務總局關于補充養老保險費 補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》財稅[2009]27號,自2008年1月1日起,企業根據國家有關政策規定,為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費,分別在不超過員工工資總額5%標準內的部分,在計算應納稅所得額時準予扣除;超過的部分,不予扣除。

從上可看出,企業補充醫療的實施是有政策支持的,其資金的支出是有開支渠道的,并且其開支已由原先的工資總額不超過4%調整為5%。

2、企業補充醫療的建立

(1)明確職責、分工

由于企業補充醫療的實施是一個體系的運作,因此在職責和分工上應根據實際情況加以明確,如有必要,可成立企業補充醫療委員會,用以負責補充醫療方案審核及實施過程中重要事項的協調工作。

(2)具體管理內容和方法

①制定門診及住院費用的報銷條件

企業可根據資金的開支情況,從下列幾方面設立報銷的條件:費用發生的地點(如:在本市發生的醫療費用則給予報銷,在市外發生則不予報銷);發生費用的醫療機構的級別(是否為醫保定點機構;醫院的級別);報銷的病種(可參照社保局規定的報銷病種,或自行設立病種,一般按員工大病或須長期治療的慢性病種如高血壓、冠心病、糖尿病等設立)。

②門診及住院費用的報銷標準

可根據下列情況制定:首先,可按費用發生的總額設定報銷比例;其次,按醫保規定的自付或自費部分設定報銷比例;最后,可根據實際情況或企業資金允許情況,考慮是否設立報銷的上限。

(3)其它特殊情況

企業在制定補充醫療政策時,還應考慮一些特殊情況:到外地(不包括港、澳、臺地區)出差、學習、探親期間,因特殊情況或突發事件發生醫療情況的;員工如有特殊病例和實際困難的情況;工傷費用或工傷舊傷復發,其在社保工傷支付范圍之外的費用。

(4)不予報銷情況

自殺、自殘的(精神病除外);斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷的;交通事故、醫療事故明確由他人負責的;未經批準在非定點醫療機構就醫的;在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的;非醫保范圍用藥;私自偽造涂改病歷、處方、單據的;詐病就醫或住院的;其他違反有關醫療保險規定的行為。

3、報銷程序的制定

報銷所需資料;制定審批權限及審批程序。

■五、通過醫療互助金的形式,達到對社會基本醫療保險的補充

如企業資金不充裕,無法利用現有政策建立企業補充醫療保險,可通過醫療互助金的形式,達到對社會基本醫療保險的補充。

1、醫療互助金的定義

其資金來源主要由員工以會員的方式繳交一定的金額形成,以互助金的形式達到對患病員工(或其親屬)的幫助。自籌建立的互助醫療金,其服務范圍可不限于員工本人,可擴大至員工的直系親屬(一般為配偶及其不滿18歲的未成年子女)。互助金資金來源:會員所交的會費;企業一次性撥入;捐款。

2、醫療互助金的建立

(1)組織機構的設置

其組織領導機構(簡稱互助會)可設為理事會,設理事長一名,副理事長一人,理事八至十名,正、負理事長和理事在會員中選舉產生,負責重大問題的研究與決策。互助會具體日常管理事務一般由企業工會負責。

(2)建立互助會章程,明確員工參加互助會的權利與義務

①明確員工的權利

凡參加醫療互助會的員工,應承認互助會章程,個人自愿申請入會并經批準后,遵守互助會章程,自愿交納會員費,方可成為互助會會員。已參加了互助會的會員,在交納會費一段時期后(如滿三個月、半年),會員可給予以下權利:第一,住院、門診費用的補助(具體管理內容可參照本文企業補充醫療的“具體管理內容和方法”);第二,員工或家屬醫療借款。會員及其家屬因患重大疾病住院,暫時性經濟拮據時,出示醫院醫生證明及病歷,可向互助會申請借款。

②明確員工的義務

首先,確定凡參加互助會的員工,每月交納會費的金額。不交會費、停交會費的會員,視為自動放棄會員資格。其次,新員工在入職當月申請加入互助會后,當月起交納會費。未參加互助會的人員,無權享受會員待遇。

3、會費的使用與管理

(1)會費的使用

可參照前面“企業補充醫療”的方法制定門診和住院的報銷辦法。

(2)會費的管理

醫療互助會實行專款專用;僅用于向符合補貼條件的會員提供醫療費用補貼;或向會員及其家屬提供醫療借款;互助會財務接受理事會及會員監督,并每年公布收支賬目;互助會如因故停辦,余款應按比例退還停辦時在冊的會員。

發生下列情況的,經理事會研究批準后可按一定比例退回本人交納的會費,并終止其會員身份。①會員因工作調動、離職、辭退(不包括違法亂紀被處理的)人員;②會員身故后。

從上可見,只要制定了完善的管理制度,正確管理,使用得當,醫療互助金也可作為一種企業補充醫療體系發揮其應有的作用。

■六、借助商業保險,建立企業補充醫療體系

通過購買商業保險達到補充醫療的作用,一般是購買團體險。團體險是以團體為保險對象,保費統一繳納,企業購買團體保險具有一定的靈活性。團體險具有如下特點:投保方式簡便,費率低、投保條件寬松、理賠程序快捷、針對性強、搭配靈活。

企業在選擇團體險產品時,可根據企業的效益情況好壞加以確定。小企業主或效益不好的企業,可為企業員工集體購買團體意外險,團體意外傷害險保費低、保障高,可以轉移員工遭受意外傷害后,所導致的財務壓力風險。對于效益較好的企業,可選擇意外+醫療團險,這二類團體險組合,既可提供意外保障,也包括重大疾病保險、住院補貼保險、住院費用保險等,從而可以為員工構成比較完備的醫療保障體系。

總之,常見的補充醫療方式有上述幾種,企業可根據自身特點和具體情況單獨選用其中一種,也可將上述幾種方式有機地結合使用,結合使用時應注意它們之間互為補充的關系,避免重復,以使所建立的補充醫療體系更加寬廣,發揮更大的作用。

參考文獻:

[1]張志揚.新形勢下醫院與企業合作模式探討[J].醫院院長論壇,2007;1

第5篇：補充醫療作用范文

關鍵詞 企業補充養老保險 企業年金 補充醫療保險政策 彈利制度

一、企業參保現狀和所存在的問題

作者所在的企業目前依法為全員繳納社會保險費，五項社會保險：養老、醫療、失業、工傷、生育保險覆蓋率達到100%。在企業保險制度方面一直以國家及天津市的社會保險征繳管理辦法為藍本，嚴格遵守有關規定，依法繳納社會保險費。社會保險繳納一直作為我們企業管理的高壓線，在嚴格按照標準執行的基礎上，充分考慮員工及全體社會成員的公共利益，在社保繳費基數確定過程中，將個人全年工資性收入全部納入其中，盡量提高員工養老保險和醫療保險待遇。這一做法是企業社會保險管理規章制度的原則，從制度上引導員工正確合理看待個人職業生涯過程中的總體薪酬問題，長遠考慮個人退休養老問題，最大程度上為個人儲備養老金。

但目前的問題是，由于國家管理政策的整體要求和養老保險所開始的時間，造成絕大部分員工退休后養老金水平和在職時工資相比差距較大，難以順利地完成過渡，造成員工退出工作崗位后由于收入差距造成的心情壓抑和生活質量的下降，從企業社會責任角度來講這是一個亟待解決的問題。

自實行基本醫療保險制度以來，員工看病所產生的醫藥費就實行了社會化管理，同時由于社會醫療事業整體調整，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過分析可以看出：職工個人就醫負擔在急劇增加。醫療保險統籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠小于個人賬戶支出增幅。職工反映看病貴、看病難問題是真實和客觀存在的。對于一些有特殊大病的員工來講企業負擔的確減少，但員工負擔急劇加大，甚至使某些員工對生活失去信心，對未來失去信心，在一定程度上影響著企業和社會的公平、正義、穩定、和諧。

二、分析相關問題并提出解決思路

筆者所在的企業采用了補充養老保險（企業年金計劃）、補充醫療保險和彈利制度，它的重大突破在于深深地印證了以人為本的現代管理理念，讓員工擁有了主動權，尊重了員工自我需要的價值。

企業補充養老保險、企業補充醫療保險、彈利制度勢在必行，針對企業參保職工的問題，適時調整企業補充養老保險、醫療保險政策及福利政策，充分利用基本社會保險與企業補充保險政策的互補性，依靠企業補充保險的強大保障作用，積極努力解決參保職工的后顧之憂，緩解參保職工的養老、就醫壓力，有效拉動保險統籌基金支出，盤活保險統籌基金，促進企業職工隊伍穩定，體現企業補充養老保險、補充醫療保險、彈利制度的重要作用。

三、企業補充養老保險的建立

企業補充養老保險是企業為職工建立的旨在補充基本養老保險不足的一種養老保險形式。企業按規定繳納基本養老保險費后，在國家政策指導下，根據本單位經濟效益情況，為職工建立補充養老保險并為員工建立企業年金保障。企業補充養老保險采用年金制。企業年金指由政府提供優惠政策，實行勞動權利與義務相結合的原則，由企業為主，個人為輔供款，實行積累制籌資方式。對象為企業職工，執行保障和儲蓄功能。實行激勵機制，保證繳費者退休后有更高的生活水平和更為充分的保障。目前較為普遍的補充養老保險操作方式一般為：企業以員工所確定的當年基本養老保險繳費基數為基礎，確定一個全員的繳費比例，由此計算每位員工全年應得的企業年金，即補充養老保險。這種做法實際上將補充養老保險作為了一種基礎福利，與全年工資性收入和基本養老保險費的繳納完全相關。筆者所在的企業在補充養老保險的操作上更多體現了激勵機制，以年度績效考核結果為基礎確定員工獎勵梯次，每個梯次人員獲得相應比例獎勵，金額注入個人企業年金計劃賬戶。這種做法相對公平一些，可以使考核優秀的普通員工獲得更多收入，拉小企業內部貧富差距。但是也存在弊端就是績效評價的公正性。

筆者所在的企業采取的是對外投保，這種方式下企業養老金的支付風險轉移到了保險公司，因而它可以克服“直接承保”方式下沒有第三方承擔支付風險的缺點。在對外投保方式下，企業和職工向保險公司繳納保費。

四、企業補充醫療保險的特點

筆者所在的企業實施的企業補充醫療保險政策有如下特點：首先是進入企業補充醫療保險的門檻低，沒有起付限制，規定在一個自然年度內，參保職工只要在定點醫療機構就醫，不論是符合醫限報銷的支出還是自付費部分，均給予企業職工補充醫療保險補助。其次是自付統計范圍大，包括職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產生的符合基本醫療保險的自負費用。第三是補助金額高，符合基本醫療保險的自付費用最高補助10萬元，并對當年統籌累計超過20萬元者給予超大額企補。最后是補助比例大，補助采取分段補助，自付醫療費累計在0～50000元，補助50%；自付醫療費累計在50001～100000元，補助60%；自付醫療費累計在100000元以上，補助70%。針對企業部分員工的特殊情況，單位特設置了愛心救助基金，專門幫助患有大病的員工，支付標準沒有上限。企業職工補充醫療保險是建立多層次醫療保障體系的一個重要方面，是在城鎮職工基本醫療保險基礎上建立的一種補充醫療保障形式。通過對企業補充醫療保險政策的不斷修改，降低門檻，提高補助比例，使享受企業補充醫療保險的人數和補助金額呈現跨越式地增長，職工得到企業醫療補助的實惠。

五、試行彈利制度

彈利制度，又稱為自助餐式的福利制度，指在固定的福利費用預算內，企業針對不同層次員工的個性化福利保障需求，有針對性地設計和實施多樣化的福利項目供員工選擇，使每個員工的福利保障需求得到最大滿足的福利項目組合。簡而言之，就是員工從企業提供的一份列有各種福利項目的“菜單”中選擇其所需要的福利項目，還包括工作條件彈性化。每位職工都可以選擇適合自己的福利項目，每個福利項目一一定價，職工可以根據企業福利規定，結合自己能夠享受的福利總額自由選擇所需要的福利項目。

彈利制度政策需隨時調整，為了達到隨時為每位員工提供有吸引力福利的目標，需要不斷調整企業的福利政策以適應環境條件的變化。我們首先診斷福利體系是否需要改變，要看福利制度總體的狀況是否有效。其次，在這個基礎之上對一些福利項目做出評價，對核心福利應定期評審一次以保持其有效性。第三，我們還需要診斷員工對現有水平的滿意度。因為員工的積極性與其期望有很大的關聯，如果與外界的福利無法獲得平衡，必然引起員工的不滿和失望，從而導致勞動生產率的下降。所以應該定期將本企業的福利政策進行合理調整。

六、結語

第6篇：補充醫療作用范文

[關鍵詞]企事業單位補充醫療保險 現狀 完善

一、企事業單位補充醫療保險背景

企事業單位補充醫療保險是一種用人單位在參加了基本醫療保險的基礎上,國家給予政策鼓勵,由用人單位自主主辦或參加的一種補充性醫療保險。其實質是一種員工福利,資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤。其優點為:1.對于用人單位來說,補充醫療保險能激勵員工、提高效率;2.對于勞動者來說,補充醫療保險能降低患病后收入下降的風險,是一種福利性保障措施。但是企事業單位補充醫療保險有著不可忽視的缺點:1.不符合大數法則,經營風險較大;2.對于效益不好的企業,建立補充醫療保險制度會增加不少運營成本。

二、目前我國企業補充醫療保險發展不平衡

1.基本醫療保險制度的不健全,直接導致企業補充醫療保險的發展窘境。基本醫療保險是企業補充醫療保險的基礎,基本醫療保險不健全使得困難人群急需醫療保障卻沒有參保資金,醫療保險基金運行承受著巨大的支付風險,企業補充醫療保險自然也難以逃脫發展窘境。

2.現行醫療保險管理機制未能有效地規范醫療服務和控制醫療費用增長。由于勞動和社保部門與各種醫院機構沒有直接利益關系,醫院缺少外在的監督管理機制和內在的成本制約機制;再加上醫患之間的信息不對,稱以及道德風險等原因,我國居民不合理的醫療費用支出總額巨大,給醫療保險基金帶來額外的的壓力使保險公司補充醫療保險業務的開展面臨諸多問題。

3.技術和經驗的限制。使得企業補充醫療保險的險種難全面滿足企業需求。目前的企業補充醫療保險確實在很大程度上彌補了基本醫療保險保障范圍窄、保障水平低的現狀,但是,在現實中,企業往往希望可以根據自身職工實際情況訂做適合的補充醫療保險方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前國內醫療保險行業無論在險種設計、經驗積累還是服務平臺上都遠不能滿足不同企業的需要。供需之間的矛盾嚴重制約了企業補醫療保險的發展。

4.經辦方式的兩難選擇。我國企業補充醫療保險主要有兩種途徑可供選擇:由單位內部承辦或者由商業保險機構承辦。如果由單位內部承辦,會增加內部管理成本;若委托商業保險公司承辦,雖可減少單位內部管理成本,操作簡便,但商業保險公司會從中賺取大額利潤。因此,經辦方式的選擇將直接影響補充醫療保險資金的利用率。

5.商業保險公司承辦的企業補充性醫療保險問題:

(1)商業性企業補充保險缺乏合理有效的風險控制手段。作為一項新興的險種,企業補充醫療保險面臨極大的經營風險,導致補充保險表現出賠付率極高的非正常現狀。造成這種結果的直接原因是壽險公司缺乏足夠的風險控制手段,主要體現在內部和外部兩個方面:一方面,壽險公司未完全掌握企業資料,很難厘定出科學合理的費率;另一方面,壽險公司、醫院和被保險人三者間缺乏相互制約機制,壽險公司無力控制被保險人不合理的醫療費用支出。

(2)商業保險型企業補充醫療保險市場惡性競爭。為搶占客戶,贏得相當的市場份額,商業保險公司不惜壓低保費,這極大地加大了保險公司的負擔,使其開展此項業務時長期虧損。

另外,由于企業補充醫療保險是壽險公司與企業其他壽險產品開發和競爭的最佳途徑,為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源,壽險公司不惜一再降低保費,導致惡性競爭。

三、企業補充醫療保險的對策及建議

1.國家相關監督部門應加大監督力度和廣度。國家的相關職能部門應充分發揮其在各自領域內的作用。(1)勞動和社會保障部門應進一步加大基本醫療保險的推進力度,加快基本醫療保險制度的改革,并制訂相應的法律法規,為企業補充醫療保險發展創造良好的政策環境;(2)醫療衛生監管部門應加強對醫療機構的監查力度,嚴厲杜絕昂貴用藥、做大檢查等弄虛作假的行為,為企業補充醫療保險發展創造良好的社會環境。

2.商業型企業補充保險應加快行業自律、杜絕惡性競爭。惡性競爭導致了整個商業型企業補充醫療保險市場的混亂,使得保險公司面臨嚴重虧損和極大的風險。保險公司應眼光長遠,畢竟業績的好壞還是決于公司的服務、信譽,以及價格地綜合評判。

3.參保單位應選擇有發展前景的保險公司合作。企業補充醫療保險的參保單位也應避免短視行為,選擇有實力、有信譽的壽險公司;各參保企業還應加強對職工的宣傳教育,轉變職工的觀念,提高職工的合法保險意識。

4.應加快企業補充保險制度研究進程。應加快對企業補充醫療保險賠付規律的研究和統計,并在此基礎上厘定更加科學合理的保險費率、有針對性地設計險種。

5.嚴把審核關,降低風險。保險開辦方應完善內部管理和考核制度,加大核保、核賠力度,嚴格進行風險識別、選擇和控制。對于所承保的業務,不單純地以規模來考核,避免造成承保范圍擴大、承保質量下降、經濟效益削弱等現象。

6.加強與醫療機構地聯系與合作。一方面,企業補充保險開辦方應加強與醫療機構的聯系與溝通,制定比較完備的醫療費用表,使醫療費用的支付更加客觀、標準、透明,減少人為因素的干擾。另一方面,公司可以適當地聘請醫療方面的專家作為顧問,對于醫療費用支付較高的疾病作出費用評估,以加強對醫療機構的監督。

參考文獻:

[1]王 紅:完善企業補充醫療保險辦法. 加大醫療保險的保障力度. 王 紅. 《中國高新技術企業》. 2009年第10期

[2]崔慶瑜 高艷麗:關于醫療保險改革的思考. 《經濟師論壇》. 2009年第9期

第7篇：補充醫療作用范文

作者：齊剛 單位：河北大學人事處

目前醫療保險住院報銷主要依據藥品目錄來區分醫保報銷比例，醫保患者不論病情大小，住院起付金標準相同，起付金以上部分按藥品目錄分類計算報銷比例，這容易導致部分醫保患者“小病大養”，同時也讓部分經濟困難的醫保患者對大病治療承受不起。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》，其中甲類藥報銷比例為70％，乙類藥報銷比例為65％。藥品目錄對指導醫保患者就醫和控制統籌基金支付起著重要的作用，但作為唯一報銷比例依據，不能充分提高統籌基金的使用效率。城鄉居民享受醫療保險的待遇相差甚遠，有失公平。盡管在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由于農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題并沒有得到很好地解決。我國現行醫療保障制度是按城鎮職工、城鎮居民、農村居民分別設計的，造成城鄉居民在參保繳費標準、報銷比例、報銷范圍、就醫選擇等方面待遇不一，農村居民的合作醫療保障水平偏低。以保定市為例，保定市城鎮職工和居民在一級、二級、三級醫院住院起付金標準上不同，但住院報銷比例均為70％；農村居民在鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院不設起付金，分兩檔報銷，300元以內（縣外醫院為20000元）報銷比例分別為40％、30％、20％，300元以上（縣外 醫院為20000元）報銷比例分別為55％、40％、35％。農村居民的醫療保障水平明顯偏低，致使農村居民多發生因病致貧、因病返貧的現象。補充醫療保險與商業醫療保險未發揮其應有作用。根據我國目前生產力發展水平，基本醫療保險推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則，這是客觀經濟條件所限。隨著經濟的發展，人口結構和疾病結構的變化，城鄉居民越來越迫切需要不同層次、不同需求的醫療服務保障，補充醫療保險和商業健康保險在保險設計上可靈活設計，對基本醫療保險形成有益補充。補充醫療保險和商業醫療保險的保障特點就是“多層次、差異化”，符合市場經濟發展需要。目前保定市開辦的補充醫療保險僅限于公務員醫療補助、大病保險等少數險種，企業補充醫療保險、商業健康保險開展不普遍。醫療救助未充分發揮自身功能。醫療救助是醫療保險體系的托底機制，醫療救助對象主要為具有當地常住戶口的城鎮低保戶、農村低保戶和農村五保戶。保定市目前總人口為1100萬人，城鄉低保戶30余萬人，農村五保戶3萬余人，救助對象占總人口的3％。隨著經濟的發展，低保和五保對象會逐步減少，但城鄉低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的醫保患者，也同樣面臨應當救助而無法救助的尷尬局面。醫療救助作為社會醫療保險體系的一部分，救助功能未 得 到 充 分發揮。統籌基金籌資水平比較低，醫療保險保障水平有限。醫療保險目前已基本實現了全民廣覆蓋，但由于政府與個人對醫療保險的投入不足，醫保統籌基金籌資水平仍然比較低，保定市目前城鄉居民統籌基金使用率均在90％以上，當年統籌基金基本無結余。在整體繳費水平不變的前提下，醫保統籌基金無法提高和改善個人醫保待遇。只有大力拓寬統籌基金的籌資渠道，才能逐步改善和提高個人醫保待遇水平。

科學設計個人賬戶資金使用范圍，提高統籌基金保障水平。可以改革城鎮職工個人賬戶資金的使用范圍，利用個人賬戶資金設立門診報銷與小型住院報銷新的統籌基金，既解決了新醫療保險業務統籌基金的資金來源問題，同時也改善了個人醫療費用實際負擔問題，由“活期”個人賬戶轉變為“定期”個人賬戶，實現醫保個人賬戶的充分利用。適當擴大醫療保險統籌基金使用范圍，將門診治療費用與低于住院起付標準的醫療費用一并納入支付統籌基金范疇，根據個人賬戶資金的劃轉金額予以一定比例配套補貼，不僅可以提高統籌基金醫療保險保障水平，同時也能控制個人賬戶資金非正常支出。研究設 立 疾 病 目 錄 報 銷 辦 法，提 高 統 籌基金使用效率。對于普通疾病，一般通過普通治療就能康復，而且花費總額不高，報銷比例可以適當調低；但對于重大疾病，一般醫療費用較高，即便統 籌 基 金 可 以 報 銷 約70％部 分，個 人絕對負擔金額仍然較 高，適 當調高重 大疾病報銷比例，可有效解決老百姓“看病難，看病貴”的問題。研究制定疾病目錄辦法，由單一的依靠藥品目錄確定醫保報銷比例，改 革為 依據藥品目錄與疾病目錄確定醫保報銷比例，這不僅 提高了統籌基金的使用效率，而且促進 了醫療 衛生資源的合理分配。推動城鄉居民醫保一體化建設，提高醫保統籌層次。推動居民醫保制度城鄉一體化是醫療保險體系建設的未來趨勢，這是均衡城鄉醫保待遇，促進社會公平的改革措施。對于尚不具備城鄉統籌的地區，可在保證正常統籌基金支付的前提下，適當增加醫療保險基金盈余額，建立市縣醫療保險基金調劑互助機制，為市縣統籌管理做好基礎準備。在提高醫保統籌層次的基礎上，建議由衛生部門統籌管理城鎮職工、城鎮居民和農村居民的醫療保險工作以及醫療救助工作。衛生部門直接管理衛生機構，天然具備管理優勢，統一部門管理有利于醫保政策的協調和規范。大力加強補充醫療保險與商業醫療保險建設。醫保機構應充分發揮醫療保險舉辦人的優勢，合理利用自身資源，為廣大城鎮職工、城鎮居民和農村居民提供切實可行的、大眾化的補充醫療保險途徑。有條件的大型企事業單位要主動與醫保機構或商業保險公司協商合作、參與補充醫療保險建設。應對不同層次的醫療保險需求，需要引導商業保險公司參與醫療保險體系建設。商業保險公司參與醫療保險體系建設，不僅為醫療保險體系建設提供強大的資金支持，分擔政府壓力，并且幫助醫保機構抑制患者過度消費和醫療機構違規收費等不合理醫療行為，通過在大額補充醫療保險環節發現的不合理醫療行為，及時彌補在基本醫療保險環節發生的漏洞，減少醫保基金的不合理支出，提高醫療保障體系整體抗風險的能力。改革醫療救助對象管理，發揮醫療救助功能。在優先對低保和五保人員實施救助的基礎上，應逐步將低收入家庭重病患者和無力承擔個人醫保費用的參保人員，納入醫療救助的對象。對于中低收入的城鄉居民家庭而言，重大疾病的醫療費用是難以承受的，許多家庭因無力支撐醫療費用而放棄治療。醫療救助基金可以通過多種渠道籌集資金，根據社會經濟發展的需要，適當擴大救助范圍，為更多確需救助的人提供幫助，確保社會醫療保險體系健全發展。探索養老保險與醫療保險的統籌基金調劑使用機制，提高醫療保障水平。城鄉居民的醫療衛生需求與個人的養老問題息息相關，沒有健康保證做前提，養老也就失去意義，當發生醫保患者無力支付住院醫療費用的同時，還要繼續繳納個人養老保險就顯得很無奈。這時，對于患者而言，醫療是第一位的，養老就退居次要了。在目前整體社會保險籌資水平不高的前提下，可以探索建立養老統籌基金調劑醫療保險統籌基金的機制，這部分調劑資金可以通過降低個人養老待遇與補償繳納養老金的方式解決，以達到醫療保險統籌基金的更大支付比例。

第8篇：補充醫療作用范文

企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：

1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。

二、企業建立補充保險的條件和形式

1、企業建立補充醫療保險的條件：

首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

2、企業建立補充醫療保險的形式：

其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。

其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

三、企業補充醫療保險方案的設計

1．企業補充醫保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫療保險的設想

（一）“超大病”補充醫療保險

職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。

另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫療保險

基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。

四、結論

補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。

補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。

【論文關鍵詞】必要性；條件；形式；方案

【論文摘要】企業補充醫療保險是企業在參加基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主主辦或參加的一種補充性醫療保險形式。基本醫療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫療保障水平較高的行業和企業職工醫療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫療保險需求，以確保醫療保障制度的平穩推進。因此，如何建立補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經大學出版社，1998．

第9篇：補充醫療作用范文

1、國家基本醫療體系改革回顧

1952年，我國開始實施以大包大攬為特征的公費、勞保醫療政策，這一政策的實施導致產生了公費醫療費激增、浪費嚴重、醫用材料缺乏費用控制等弊端。

鑒于此，國家于1994年進行職工醫療保險改革試點，1998年底在全國推行城鎮職工基本醫療保險制度改革，避免了較大的醫療資源浪費和不均。但由于覆蓋面積過窄，大病統籌機制缺乏，醫療行為不規范，藥品價格虛高等原因，導致了“看病難、看病貴”現象的出現。

為實現人人享有基本醫療保障，國家確定了在2020年覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立的目標。2009年開始在全國全面推行城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療，把學生、兒童、老人等城鎮非從業人員和農民納入保障范圍，醫療覆蓋面擴大，醫保報銷比例提高，基本用藥范圍種類增多。從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標準，并做好制度之間的銜接。

2、企業現有醫保制度建立的依據與現狀

與國家各階段的醫療福利政策相適應，企業醫療福利也相應經歷了由企業“大包大攬”的公費醫療階段（1958年～2001年）和醫改接軌階段（2002年～2005年）。

企業按照國家政策參加城鎮職工醫療保險，鑒于過去職工看病基本上都由企業負擔，職工家屬醫療也一直由企業有條件的給予一定報銷，而國家對未成年人及無業人員等群體尚未建立起全覆蓋的醫療體系，為保證職工參保后的醫療水平不降低，確保醫療制度政策平穩推進，效益較好的企業在員工參加職工醫療保險的同時，建立了補充醫療保險和職工家屬醫療待遇政策，在一定程度上延續了過去企業內部的公費醫療式福利政策。

企業現有的補充醫療保險制度是在特定條件下，適應國家政策而逐步建立起來的，它的建立和運行，順應了改革發展的要求，也綜合考慮了企業歷史的繼承和國家當時的社保體系不完備的現狀，為企業留住人才、企業平穩健康發展，起到了支撐保障作用。然而，隨著國家及地方社保體系的不斷完善和人的思想觀念的變化，企業這一制度暴露的問題也日趨明顯，管理模式有待進一步創新和完善。

二、適時推進企業醫保制度改革的必要性

1、國家醫保福利體系不斷完善

隨著國家經濟實力的增強，國家醫保福利體系建設得到了快速的發展，保險政策發生變化，主要體現在：

第一、可報銷的比例提高，員工個人負擔壓力減小。如：武漢市對職工住院費用的統籌報銷比例已提高到86%～93.6%：統籌年報銷限額提高到24萬；門診重癥及慢性疾病病種范圍放寬到10種，年統籌支付限額最高20萬；基本醫療保險覆蓋率達到95%以上。

第二、國家所應承擔的社會功能顯現，醫保覆蓋的范圍已延展到所有城市居民，包括未成年人及無業人員。職工家屬的醫保問題基本上在一定程度上得到了解決。

隨著國家社保福利體系的進一步完善，以上兩個方面今后都還將會得到進一步改善。

2、醫療價格過快增長導致醫療費用持續增加

（1）物價上漲導致醫院運營成本增加。

近年物價快速上漲，藥品價格、醫療服務成本及醫療服務人工成本隨之提高。

（2）醫院基礎設施和就醫環境的改善相應增加醫療成本。

為了適應人們生活水平提高后對醫療環境的要求，醫院紛紛投入大量的資金改善基礎設施和就醫環境，醫療技術服務價格相應增長。

3）“重檢查、重設備、重藥品”誘使提供過度醫療服務。

為增長業務收入，醫院大量使用先進檢測、監護及治療設備，開具高價進口藥品，形成“吃檢查、吃藥品”過度醫療服務怪象。

3、企業補充醫療制度自身存在的問題

（1）企業補充醫療現狀

以武漢某機械公司的醫療福利情況為例，分析得出以下問題。

第一、補充醫療費用支出持續增加。

2007年～2011年，補充醫療費用共計約989萬，年均支出197.8萬元；其中退休人員醫療費年均占補充醫療費的74%。

第二、職工目前的實際醫療報銷比例較原參保前還高，且相互之間不平衡。

職工普通門診報銷比例雖低于原勞保醫療報銷比例（在職70%、退休80%）：但加上補充醫療后，門診慢性病及重癥的報銷比例已達76%～92.5%，甚至超過了參保前的原勞保醫療報銷比例。職工符合政策范圍的住院費用，醫保統籌平均報銷75%，加上補充醫療報銷，最終報銷比例高達90%以上，也已超過原勞保醫療平均報銷比例（85%）。

第三、職工家屬絕大部分已參保或可參保，但卻仍占用公司資源，增加公司成本。目前，該公司職工家屬近七百人，基本都屬于居民醫療保險覆蓋人群，但只有極少部分人員參保。公司家屬醫療報銷費用年均6萬余元。

第四、隨著國家城鎮醫療保險報銷費用范圍的持續擴大和報銷比例上限的不斷上調，以及老年人口的增多，公司后續補充醫療保險的費用支出必將進一步增加。以2011年補充醫療費用為例：由于2010年醫保統籌報銷上限額度從10萬提升至20萬，這一調整致使2011年補充醫療費用增長85萬元，年增長率從上年7.7%激增至38%。

（2）企業對醫療費用管控的難度加大，管理成本高，出現諸多不合理現象

第一、由于醫療保險管理部門只針對住院及門診重癥就醫進行網絡實時監控和審核返款，缺乏對藥店及普通門診就醫的管控，加上有些醫院為吸引病源不惜弄虛作假，而企業補充醫療政策沒有設置門診報銷限額，職工門診就醫相對自主性、選擇性過大，共同造就了部分門診醫療浪費的條件，持醫保卡進行不正常醫療的現象增多，如，在藥店購置日常生活用品、將醫保卡借他人使用、持醫保卡辦理健康體檢及開具非常規醫療藥品（如注射干元一支滋補藥品、大處方用藥）并開具醫保發票、將特殊治療及住院手術應自費的費用轉換為醫保費用，并開具門診醫保發票結算等等。這些不合理的醫療費用往往全部由企業補充醫療保險“買單”。

第二、職工家屬等醫療報銷的資格認定、報銷核算等工作，需要耗費較多的人力財力，盡管如此，還常常因職工不理解而引起不必要的矛盾和與糾紛，對企業及辦事人員產生怨恨情緒。

第三、由于醫療保險報銷比例增加，職工住院個人自付費用較少，導致職工無節制選擇過度醫療，主要表現為小病大治、住院體檢等現象。

綜上所述，在國家醫保制度日趨完善、覆蓋范圍基本全覆蓋的條件下，企業的醫保制度體系與運作模式也需要不斷探索和創新。特別是，在當前全球性經濟不景氣、企業接單難、贏利難的困難局面下，進一步開源節流、千方百計降低各種成本成為一種必然選擇，加快推進企業醫保福利體系改革也勢在必行。

三、優化企業補充醫療的幾點建議

如何優化企業的補充醫療制度體系、創新我們的管控模式呢？筆者認為可從以下幾個方面著手：

1、調整企業職工家屬醫療福利向回歸社會過渡

近年來，我國醫療統籌覆蓋面不斷擴大。目前，各地的城鎮居民醫療保險惠及到有城鎮戶口的無經濟來源的兒童、學生、無業居民，此類人員均可以低額繳費參保享受統籌醫療待遇。企業已具備調整家屬醫療報銷政策的基本條件。通過政策引導，促使家屬參加城鎮居民醫療保險。從職工家屬參保費用上，針對不同年齡、分時段、分階段制定相關改進政策，逐步實現家屬自愿、自費參保享受居民醫療保險待遇。

2、選擇合適的補充醫療管理模式

目前，建立補充醫療福利制度的企業，在管理模式上一般主要有單位全部自管、交由行業統籌模式以及利用社會商業保險參與等三種管控模式。單位自管，完全由企業出資并承擔管控風險，費用管控難度大。許多企業往往都是在難以管控的情況下，都改與選定的醫療機構或保險公司簽訂托管協議，打包補充醫療保險基金交由協議機構管理補充醫療保險，醫療報銷費用由協議機構負責審核控制，通過第三方參與管理，以減少公司在醫療費用報銷中的內部矛盾。

筆者建議，可結合采用托管模式和商業保險模式來轉移企業醫療報銷風險。通過協議設定門診年度補充醫療保險基金定額，將部分就醫管理職責轉由專業醫院承擔。公司可依據對醫院服務質量、醫療價格等監督檢查結果、員工意見調查結果、基金使用的超支及節余情況，在就醫員工、醫院和公司之間形成三角利益格局，相互促進相互制約，達到雙贏結局。

另外，由于補充醫療福利也是收入再分配的一種形式，為過渡平衡新舊分配制度下的人員福利，結合醫保后期預計出臺的門診統籌政策，設定委托醫療機構管理的合理年限，逐漸過渡員工門診醫療待遇。

同時，依據國家相關政策，爭取為在職員工出資參加團體商業醫療保險，將其住院醫療待遇并入商業醫療保險。這樣可以利用專業機構管理醫療報銷，加強對小病大治等不規范醫療行為的管控；也可以為在職員工增加意外傷害及大病醫療待遇，平衡與退休人員之間的醫療資源使用。

3、調整補充醫療保險政策

第一、對普通門診的醫療報銷比例與原勞保醫療持平，并設定報銷起付線和上限額度。

根據當年醫保卡最低劃入額設定門診醫療年度報銷起付線，避免員工使用醫保卡賬戶資金進行不合理的非醫療行為：另外，分析近年門診醫療費情況，對不同年齡階段的人員設定相應合理的門診醫療年度報銷上限，避免員工發生無節制的過度醫療行為。

第二、取消門診慢性病及重癥人員的慢性病及重癥醫療費補充醫療報銷，提高其普通門診醫療費的年度報銷上限，加大其門診醫療補貼力度。