我國基本醫療保險異地就醫管理策略

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【摘要】基本醫療保險制度作為我國社會保障制度的重要組成部分，完善且合理的醫療保險制度不僅有助于推動社會健康發展，而且還是現代文明的重要標志。近年來，伴隨著我國社會經濟的飛速發展以及醫療保險的覆蓋范圍日益增大，不同地區之間人員流動增多，從而導致異地就醫的需求也日益增長，在新形勢下基本醫療保險異地就醫管理已經成為社會各界關注的重大熱點話題之一。本文就我國基本醫療保險異地就醫管理策略發表幾點自己的看法。

【關鍵詞】醫療保險；異地就醫；管理策略

近幾年，在社會經濟的快速發展和城市化進程加劇過程中，人員的流動性日益加劇，從而導致異地就醫的需求也持續增長。據相關資料統計，我國異地就醫住院人員在參保住院總人數中所占比例達到了5%左右，其中異地發生住院醫療費用在醫療總費用中所占比例為12%，從表面上看該比例不高，但是由于基數龐大，當前異地就醫已經成為嚴重的社會問題。而“看病難、負擔重、報銷難”等矛盾在異地就醫人群中顯得尤其突出，因此研究我國基本醫療保險異地就醫管理策略具有重要意義。

一、異地就醫管理概述

（一）異地就醫管理含義。異地，主要是指參保的統籌地區之外的國內其他地區；就醫其實就是參保人的就醫行為，歸納起來，異地就醫的含義為：參保人在各種原因綜合作用下，引起其就醫行為與就醫產生的費用發生在其戶籍所在地之外地區的醫療機構中。異地就醫管理的含義為基本醫療保險機構根據參保人異地就醫行為和在異地就醫時產生的費用而推出相應處理辦法的政策，并根據參保人就診醫院的級別、藥物的種類以及病情等，根據相應的標準實現醫療費用的報銷[1]。（二）醫療保險異地就醫產生的原因分析。1.社會發展的必然結果。伴隨著我國城市化進程加劇，極大地增強了人口的流動性，這也是形成異地就醫的主要因素之一。我國在歷經改革開放后，經濟飛速發展，人們無論是在生活方式上還是工作內容上選擇的范圍越來越廣，越來越多的農村人口選擇在城市務工，從而導致異地就醫的情況越來越多，并且在規模上還表現出逐年增長的趨勢。2.醫療水平和群眾日益增的需求矛盾。伴隨著社會經濟的飛速發展，人們的生活水平也有了很大程度提高，以至于越來越多的參保人員對醫療服務水平提出了更高要求。一些參保人在患病時為了提高疾病的治愈率，她們更青睞到更好的上級醫療機構接受治療，以至于很多參保人員在患上重大疾病或者疑難雜癥時，因為其所在地區醫療機構水平有限，他們要求能夠轉到上級醫院就醫。因此，醫療水平和參保人醫療需求結構性矛盾引起了醫療保險異地就醫的產生。3.人口老齡化趨勢加劇。近年來，我國人口老齡化趨勢日益加劇，因此怎樣妥善處理好公民的養老問題已經成為社會普遍關注的重大話題。就當前我國的實際狀況而言，家庭養老方式依然是最為普遍的養老方式。但是因為工作、生活等因素，很多老人不得不到子女生活或者工作的城市去居住，如此便導致異地就醫的人數也越來越多。另外，伴隨著人們生活水平的日益提高，越來越的老年人在退休后還選擇到一些生態環境較好的城市居住，這樣也會導致異地就醫的情況增加，因此歸納起來人口老齡化趨勢加劇也是引發醫療保險異地就醫的因素之一。

二、我國基本醫療保險異地就醫管理策略

（一）提高基本醫療保險異地就醫管理重視程度。異地就醫管理問題作為構建城鄉統籌基本醫療保險制度過程中一項同民生緊密聯系在一起的重大問題，也是社會反映最為強烈的熱點和難點問題所在。黨在十八大會議上明確提出：要堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續方針，從而增強保險的公平性，以更好地適應人口流動性，以保障可持續為重點，逐步構建覆蓋城鄉居民的社會保障體系。這一任務的提出為如何管理異地就醫指明了方向。對此，各級社會保障部門要高度重視異地就醫的服務和管理工作，深刻地意識到做好異地就醫的管理工作，從而為異地的參保人員提供一個管理有序、待遇適宜、寬嚴有度、結算便捷的異地就醫環境，是實現社會公平和維護社會穩定的有效途徑，并在異地就醫的管理工作中踐行為民服務的意識，在管理措施上要兼具系統性、整體性、協同性。（二）構建異地就醫管理協作機制。第一，建立異地就醫定點機構互認制度。各個地區社會保障部門要對本地區的所有定點醫療機構和定點零售藥店的數量和信息進行統計，并對這些醫療機構和零售藥店的信息進行統一公布，互通互認。第二，構建異地就醫協管機制。就醫地的醫保經辦機構要承擔起監管異地就醫行為的職責，一旦發現存在異地就醫違規情況時，要立即阻止。第三，制定并公布異地就醫經辦協作的標準，在該標準中，要明確指出參保地與就醫地雙方的責任和權利，明確委托就醫地監管的具體內容和標準。第四，做好跨省異地就醫結算協作。由省級社保局統一簽訂合作協議，構建管理協作機制，機制的內容包含就醫監管、基金結算、溝通協調等等[2]。（三）健全服務網絡，便于異地人員享受醫保待遇。為了便于異地人員更好的享受醫保待遇，各地街道辦事處和社區居委會應該承擔起社區居民管理的職責，并擔任異地居住人員的托管主體。作為各地的醫保部門，應該在社區中構建社保服務平臺，以逐步實現社保中心、社保辦事處、社區工作站三級服務網絡的完善，以便更好地為社區居民辦理保險事務。然后，針對社區中的異地人員可以建立個人銀行賬號，直接將個人醫保賬戶資金與住院保險費用一并轉入個人賬戶中，從而讓異地的人員及時享受到醫保待遇。最后，構建全國異地就醫反欺詐管理模式，這也是當前醫療保險經辦機構管理制度改革的需要，將傳統的事后監督轉變成實時監督，從而提高醫療保險社會化服務水平。（四）加強隊伍建設，提升管理服務水平。近年來，隨著我國醫療保險覆蓋范圍的日益擴大以及流動人口數量日益增多，異地就醫人數和醫療費用支出也呈現出快速增長的趨勢，如此便導致就醫和基金支付監管的任務越來越繁重，與此同時，開展跨省異地就醫的管理工作，必然離不開大量的工作人員。對此，要加強醫療保險異地就醫管理人員的隊伍建設，除了要把好人員的入門關，還應該通過開展各種培訓教育活動，逐步提升各級經辦機構人員的業務水平和管理能力。（五）根據異地就醫的原因和特點，實行分類管理。各級社會保障部門要根據住院和門診、長期和短期、旅游和工作、退休和異地安置等不同情況，參照衛生資源和經濟發展等因素，實現異地就醫的分類管理。例如：針對經濟一體化程度較高的地區，相關部門應該積極探索開放異地定點，聯合管理；針對重點城市周邊地區因為醫療衛生資源差或者地理原因等引起的異地就醫情況，需要在就醫環節上進行疏導管理，構建統一的異地就醫計劃系統，實現異地就醫的分流和適當調控。區分住院還是分診，長期還是短期，是工作原因還是非工作原因，主動選擇異地就醫還是被動選擇異地就醫等情況，在管理和待遇方面予以區別，充分體現醫療保險的公平性和合理性[3]。

三、結語

綜上所述，異地就醫作為社會發展、醫療水平和群眾日益增的需求矛盾、人口老齡化趨勢加劇的產物，管理作為一項涉及面廣、政策性極強的系統化管理工程，社會保證部門應該充分結合當前我國異地就醫工作的現狀，積極探尋醫療保險異地就醫的管理辦法，從而推動我國醫療保險制度的健康發展，早日實現公平醫保、便捷醫保、和諧醫保這一宏偉目標。

參考文獻：

[1]吳陽,陶四海,徐曉肆,王華.我國基本醫療保險異地就醫管理研究[J].經濟研究導刊,2015(24):50-51+73.

[2]李紅芝.基本醫療保險異地就醫管理服務的研究分析[J].現代商業,2014(20):103-104.

[3]王暉.加強醫療保險異地就醫管理的思考[J].財經界(學術版),2011(10):26-27.

作者:於峰 單位:東臺市醫療保險管理辦公室