膀胱癌循證醫學查房運用

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1教學查房的實施與大綱

與傳統教學查房相似，查房前要求教師選取典型患者，盡心準備并且準備必要的多媒體用于教學查房的總結。但是:①在教學查房中教師要提出問題，即目前對于T1G3膀胱癌治療意見不一，我們應該怎么進一步解決這個問題。②引導學生應用循證醫學的思想解決問題并要求學生課后進一步學習循證醫學思想并提出解決方案。③一周后，要求學生提交自己的結論，并由教師以自己的循證醫學研究結果為例，進一步解決學生在研究中遇到的問題，加深學生對循證醫學思想的理解，并指導學生在以后的臨床實踐中應用循證醫學解決問題。本次教學查房中，我們運用Meta分析對以往研究結果進行綜合定量評價，觀察TURBT術后維持BCG灌注在T1G3膀胱癌術后復發中的作用。

2文獻檢索方法、剔除與納入標準及統計學方法

分別以“bladdercarcinoma”或“bladderneoplasm”、“instillation”、“BCG”、“T1G3”和“膀胱癌”、“灌注”、“卡介苗”和“T1G3”為檢索詞，檢索Medline數據庫、PubMed數據庫、OVID數據庫Cochrane圖書數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及中國學術期刊全文數據庫，并手工檢索公開發表在泌尿外科雜志、歐洲泌尿外科雜志、英國泌尿外科雜志的有關T1G3膀胱癌TURBT術后腔內維持BCG灌注與復發的臨床對照試驗的文獻與文摘。文獻納入標準包括:①研究對象為經術后病理證實的T1G3淺表膀胱癌并已經過TUR切除可見腫瘤;②同時對每個納入文獻BCG的治療方法、BCG的使用劑量、隨訪時間等也進行數據采集;③有OR值或通過數據可以計算出OR值;④對于相同內容文獻采取最新報告的文獻;⑤臨床對照包括T1G3膀胱癌患者TUR術后維持灌注BCG與單獨TUR對照、與灌注化學制劑或者免疫制對照、與短期BCG灌注對照、與其它級別淺表膀胱癌BCG維持灌注對照及與其它劑量BCG維持膀胱灌注對照。文獻剔除標準包括:①動物研究(如大鼠等);②膀胱癌細胞系的研究;③非原發性膀胱癌的研究(如轉移癌);④重復報告、質量較差數據提供少等無法利用的文獻。按照文獻納入標準，有2名研究者對文獻進行閱讀并采集數據，本次Meta分析的主要步驟包括:對多個對立研究的OR值用Cochrane-Q和Breslow-Day檢驗進行一致性檢驗，如果各研究的結果具有較好的同質性，采用固定效應模式(Peto法)進行加權合并，反之則用隨機效應模式(D-L法)對統計量進行加權合并。對綜合估計出的統計量進行統計檢驗和判斷，最后計算合并OR值的95%可信區間(95%CI)，P＜0．05認為有統計學意義。同時，對不同BCG菌株與T1G3膀胱癌TURBT術后復發的關系進行分層分析。在本次研究中使用的軟件有:ComprehensiveMeta-A-nalysis、RevMan、Excel2003等。

3研究結果

納入本次Meta分析的文獻共有15篇，發表時間為2000年到2005年，本次分析對照有:術后不采取任何治療手段(9篇)、使用低劑量BCG(1篇)、使用化學制劑(1篇)、不維持BCG灌注治療(1篇)及其它病理分級(3篇);同時不同的BCG的菌株有:Connaught(6篇)、PasteurF(6篇)、Dannish1331(1篇)及Polish或Tice(1篇)。納入本次的15篇文獻共累計病例1，648例，范圍從6例到109例不等，其中，915例病例采用BCG治療，733例病例沒有采用BCG治療。在隨訪期間:915例經過術后腔內維持灌注BCG的患者中375(41．0%)例復發，733例沒有采用BCG治療的患者中332(45．3%)例復發。對15篇文獻進行綜合分析顯示:BCG維持灌注與其它治療措施存在顯著的統計學差異，用隨機效應模式統計得出的得合并OR值為0．58(95%CI:0．41－0．83，P=0．003)。這表明與其他不同灌注方法相比較，BCG維持灌注能有效降低T1G3膀胱癌術后的復發率。本次分析中共有多種不同菌株BCG被用于研究預防T1G3膀胱癌術后復發，分別如下:Connaught(614例)、PasteurF(692例)、Polish或Tice(155例)、Danish1331(90例)，為了便于研究，本次分析將其分為兩組進行分層分析，其中，PasteurF組692例患者，其它組包括956例患者，這兩組隨機效應模式OR值分別為:0．50(95%CI0．26－0．95，P=0．04)和0．63(95%CI0．40－0．99，P=0．04)這表明不同菌株BCG維持治療不會影響T1G3膀胱癌術后的復發。

4教學查房總結

目前，有關T1G3這種高危淺表膀胱癌應采取何種治療手段基本可以分為兩種意見:一部分學者認為這種膀胱癌一經確診，膀胱根治是其最佳選擇，他們認為這樣可使患者5年生存率達到70%－90%，但是，這種治療患者不能保留膀胱的功能，生活質量受到一定的影響;所以，越來越多的學者對這種患者采用TURP術后維持灌注BCG治療，但是目前的研究多為回顧性研究，樣本量較小，很大程度上影響了對這種治療效果的評價。為此，我們研究綜合定量分析T1G3這種高危淺表膀胱癌患者TURBT術后維持BCG灌注對其復發的作用，本次Meta分析采用隨機效益模式計算的合并OR值為0．58(95%CI:0．41－0．83，P=0．003)，說明T1G3膀胱癌患者腔內維持灌注BCG能有效降低這種膀胱癌TURBT術后的復發率。

5循證醫學在泌尿外科教學中的應用

傳統的醫學運行與再生的過程，是延續一種“知識經驗積累一臨床再現一局部修正一重復運用”的模式。這種模式以知識(經驗)為中心，強調知識的吸收和經驗的積累，有人認為其本質上屬于“經驗醫學”的范疇。傳統臨床教育模式與之相適應，強調以傳授知識、經驗和技能為目的，以培養知識經驗和技能型人才為目標，教學方法偏重灌輸，忽視學習者人文精神的培養與健全人格的塑造;而且還存在著教學內容陳舊，知識更新周期長，缺乏大規模隨機對照研究的驗證，部分概念不嚴密，結論不準確甚至錯誤等問題［4］。近年來，循證醫學在臨床醫學領域內得到了迅速發展。它的核心思想是:任何醫療決策都應當建立在新近最佳臨床研究證據的基礎上，也就是遵循證據的臨床醫學，其目的是為了臨床醫學決策的科學化。循證醫學既是一門新興的學科，也是一種系統的醫學模式;既是一種臨床科研手段，也是一種臨床思維學習方法。循證醫學不同于傳統的醫學教育模式，它是以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，培養醫學生主動學習和解決問題的能力，樹立正確、科學的醫學觀，為規范今后的臨床實踐行為打下基礎。

6結語

循證醫學是臨床醫學發展的必然趨勢，在醫學教育中引入循證醫學的理念、原則和方法，幫助醫學生和醫務工作者學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，有助于造就既有扎實理論基礎，又有實際工作能力和科研創新能力的高層次醫學人才，符合現代醫學的發展趨勢。