電切術后膀胱痙攣臨床護理路徑構建
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摘要:目的構建經尿道前列腺電切術后（TURP）膀胱痙攣患者的中醫臨床護理路徑。方法在臨床病歷回顧和文獻資料檢索的基礎上制定護理路徑的初稿，采用德爾菲法進行專家咨詢，結合專家意見對護理路徑初稿的各部分內容進行修訂和完善，最終構建切實可行的前列腺增生癥術后膀胱痙攣患者臨床護理路徑表。結果2輪函詢問卷回收率均為100％，專家權威系數為0．867，協調系數為0．502，且差異具有統計學意義（P＜0．001）。結論經尿道前列腺電切術后膀胱痙攣患者的中醫臨床護理路徑具有一定的科學性、合理性、實用性和可行性。
關鍵詞:膀胱痙攣；良性前列腺增生；臨床護理路徑；經尿道前列腺電切術；中醫護理
膀胱痙攣（Bladderspasm，BS）是指膀胱逼尿肌不自主的痙攣性收縮［1－4］，其作為經尿道前列腺電切術（Transurethralresectionofprostate，TURP）后的主要并發癥之一，隨著我國人口老齡化程度的加劇、老年男性人口數量的增加［5］及接受前列腺電切術患者人數的增多，而呈逐年增多的趨勢［6－7］。BS嚴重降低了患者術后的生活質量，在給人數眾多的TURP術后患者帶來了困擾的同時，也加劇了社會的醫療負擔［8］。以散濁疲、解痙止痛為主的中醫療法，在預防、減輕BS的發生與癥狀等方面具有良好的療效［9－11］。護理路徑作為一種以時間為順序的診治護理標準流程，可在一定程度上預防和降低TURP術后并發癥的發生、降低醫療費用、提高患者的滿意度［12］。鑒此，本研究旨在探討具有中醫特色的、且突出對膀胱痙攣護理的TURP術后膀胱痙攣患者臨床護理路徑的構建，以期達到預防或降低膀胱痙攣的發生、降低醫療費用、提高患者滿意度的目的，為改進膀胱痙攣的護理工作提供參考依據。
1資料與方法
1．1一般資料
臨床路徑小組成員共7人，成員情況見表1。根據中心極限定理［8］，本研究最終確定12名專家進行函詢。專家納入標準：（1）從事泌尿外科相關臨床工作、管理或其他工作。（2）本科及以上學歷，副高級職稱及以上。（3）有10年以上工作經驗，專業知識豐富、學術態度嚴謹。排除標準：專家判斷依據自評＜0．8或熟悉程度＜0．6。剔除標準：函詢過程中不能及時完成問卷并反饋。專家一般情況，見表2。
1．2方法
1．2．1制定路徑初稿。（1）采用文獻回顧的方法，對與膀胱痙攣的治療與護理相關的中醫、中西醫結合類的文獻進行檢索，重點查閱研究與前列腺電切術后膀胱痙攣護理相關的且研究設計為隨機對照試驗的臨床研究，運用Jadad量表［13］評價篩選后，對文中的中醫項目種類進行統計分析，作為臨床護理路徑構建的中醫操作項目內容依據。檢索數據庫為：中國知網（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫、中文生物醫學期刊數據庫（CBM）；檢索策略為“主題＝中醫OR主題＝中西醫AND主題＝膀胱痙攣”；為盡量全面檢索相關文獻，檢索時間為建庫至2019－02－13。（2）采用病歷回顧的方法，對課題組所在醫院泌尿外科2017年8月－2018年8月所有診斷為前列腺增生癥并接受TURP患者的病歷進行分析，對醫囑項目進行統計，根據帕累托法則篩選出使用頻率在80％以上的項目，并計算平均住院日，為臨床護理路徑初稿的制定提供參考依據。（3）在臨床路徑小組討論的此基礎上，參照《醫療機構臨床路徑管理指導原則》，構建以時間為縱軸，診療護理項目為橫軸的TURP術后膀胱痙攣患者中醫特色臨床護理路徑的初稿。1．2．2制定專家函詢問卷。在上述方案初稿的基礎上，編制形成德爾菲專家函詢問卷。第1部分為卷首語，包括研究的目的、意義、方法簡介，問卷回收時間、溝通方法、填表說明等；第2部分為問卷條目及重要性評價表，并設有修改意見欄，請專家評價條目是否屬于相應分類，是否需要修改、刪除或增加，并對條目的重要性依據Likert5級評分法進行評分；第3部分為專家基本信息調查表，包括學歷、職稱、工作年限等基本信息，及專家對問卷中條目的判斷依據及熟悉程度的自我評價，其中判斷依據以大、中、小3個等級從實踐經驗、理論分析、參考國內外資料、直觀感覺4個方面進行自評；熟悉程度分很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個等級進行自評。1．2．3實施專家咨詢通過E－mail的方式征詢專家意見，每輪函詢問卷收回后，課題小組整理函詢結果、集中討論并修訂，如果50％以上的專家提出刪除某條目，則直接刪除該條目；若有專家提出增加某條目，將擬增加的新條目編入下一輪函詢問卷中；函詢結果均以條目重要性評分均值≥4分、變異系數＜0．25，專家認可率≥75％作為篩選標準，不符合其中任何一條標準則刪除該條目。如得到較為一致的意見和方案，專家咨詢工作即可結束，否則將進行第3輪的專家函詢。1．2．4資料的收集與整理。調查問卷由研究對象本人填寫及時回收，對于研究對象不清楚的問題，評估者用統一的語言進行指導；所有的調查問卷經過檢查、核對無誤后，建立數據庫錄入數據，全部采用雙人錄入，減少輸入錯誤，保證數據錄入的正確性，對錯誤的數據核對原問卷及時糾正，保障數據的真實、準確。
1．3統計學方法
對資料進行收集整理后，使用IBMSPSSstatistics20．0進行統計分析。對專家的個人基本情況資料采用描述性分析；對專家的意見采用應答頻數、均數、變異系數等指標進行描述分析；對于專家意見的協調程度使用變異系數、協調系數及其卡方檢驗進行統計分析。
2結果
2．1文獻回顧結果
最終共納入符合標準的高質量文獻41篇。對篩選出的文獻內容進行統計，提取文獻中使用到的中醫療法及其應用效果。歸類整理后，共涉及有11種具有積極臨床效果的中醫療法，名稱及頻次，見圖1。
2．2病歷回顧結果
回顧河南省中醫院診斷為前列腺增生癥并行前列腺等離子電切術的患者，共收集到符合條件的病歷數97例，從中提取患者的常規醫囑項目。對所提取的醫囑項目進行整理、歸類、合并后共63項。
2．3專家的積極性系數
專家積極系數指的是專家對本研究的關心程度，一般認為問卷回收率大于70％為效果良好［14］，本研究進行了2輪專家咨詢，積極性系數均為100％。2．4專家權威性一般認為專家權威系數Cα＞0．7為可接受的信度［15］。根據問卷結果，計算專家判斷依據自評總和的算術平均數Ci＝0．975；專家對征詢內容的熟悉程度Cs＝0．758；專家權威系數：Cα＝（Ci＋Cs）／2＝（0．975＋0．758）／2≈0．867。說明本研究中專家的權威程度較高。
2．5專家意見的集中程度
第1輪專家咨詢意見的集中程度用同意率來表示，同意率越高，條目的重要性就越大，結果顯示同意率在50％～100％，同意率為100％的條目有188條，占比91．7％；第2輪專家咨詢意見的集中程度用重要性賦值的均數表示，結果顯示最小值為3，最大值為5，平均值為4．598。
2．6專家意見的離散、協調程度
專家意見的離散程度，用變異系數表示，變異系數越小，說明專家意見的離散程度越小。第2輪專家咨詢各個項目的結果變異系數在0～0．426；協調系數在0～1，協調系數越大，表示協調程度越好。一般專家的協調系數在0．5以上即認為有較高的協調性，協調系數的顯著性檢驗用卡方檢驗，P＜0．05，則表明專家意見高度協調。專家意見協調程度，見表3。
2．7終版路徑內容的確定
在2輪專家咨詢的基礎上，護理路徑研究小組成員的集體討論并修訂，對具體的文本內容予以確定，并對文本格式進行修改后，最終形成TURP術后膀胱痙攣患者中醫特色臨床護理路徑的表格終版，見圖2。
3討論
3．1以病歷及文獻回顧為基礎構建的方案更具可靠性
患者的病歷記錄能夠真實、準確地反應出臨床治療及護理工作的過程，以此作為制定護理路徑的依據具有良好的客觀性。本研究護理路徑的文本內容源于本院收集的患者的病歷及相關文獻，且體現了中醫院的特色，同時也也結合臨床情況，通過文獻回顧充分挖掘了中醫護理技術在膀胱痙攣患者中的應用情況，在護理路徑中納入了耳穴壓豆、穴位貼敷、穴位按摩、中藥熱敷、中藥灌腸等中醫傳統護理技術，充分體現出了中醫特色，并為后續的臨床研究提供更高的可靠性和操作性。此外，所有項目的最后確定都是在路徑小組成員的共同研究、討論、考證后確定的，有效避免了個人因素對整個路徑內容的干擾。
3．2專家的遴選標準和過程嚴謹，具有較好的代表性
本研究專家的選擇是在專業、工作年限、學歷、職稱等基本條件要求的基礎上，有目的的經路徑小組審核決定的，并征得了專家的同意，在確保專家咨詢質量的同時也保證了后續咨詢過程中的可操作性。本研究咨詢的專家中，所有專家工作經歷均與本研究密切相關，均具有本科及以上學歷，碩士及以上學歷者占比近半，全為副高及以上職稱，整個專家組的學歷和職稱層次較高，20年以上工作經驗者過半，專家性別、從事臨床醫療和臨床護理的比例均衡，具有較好的代表性。
3．3經德爾菲法函詢的護理路徑具有較高的合理性、科學性
在護理路徑的修訂方面，本研究應用了德爾菲法進行專家咨詢，該咨詢法的本質是利用專家豐富的知識、經驗、智慧等無法量化的、同時帶有很大模糊性的信息，通過通信的方式進行信息的交換，逐步取得比較一致的意見，以達到咨詢的目的［16］。德爾菲法集各專家之所長，對一些定性的模糊指標仍能做出判斷，能獲得其他任何預測方法都難以獲得的明確結果，應用于護理路徑的修訂具有科學性、合理性［17－18］。本研究進行了2輪的專家咨詢，積極系數均為100％，表明專家對本研究的重視程度高、合作程度好。通過專家權威系數可以判斷專家對征詢內容的把握度和征詢結果的可信度，有研究認為權威系數在0．7以上時，結果就具有較高的可信度［19－20］。本研究通過專家對熟悉程度和判斷依據的自我評價而得出的專家權威系數為0．867，結果可信。一般認為，專家協調系數在0．5以上時，說明專家的協調性好，觀點較為一致，可結束征詢工作［19］。本研究在第1輪的專家意見征詢之前，進行了病歷和文獻的回顧，并通過路徑小組的研究、考證對資料進行了整理和分析，在此基礎上才形成了第1輪的專家咨詢表，以減少征詢的次數。進行第2輪專家咨詢后，對各項指標進行了分析，協調系數為0．502，且顯著性檢驗P＜0．001，協調程度好。綜上所述，本研究的護理路徑在病歷回顧及文獻研究的基礎上初步構建，并經德爾菲法進行了專家咨詢，驗證了其合理性、科學性，但其臨床實際應用效果仍有待進一步研究。今后本課題組將進一步探討本研究構建的護理路徑在降低膀胱痙攣發生率、減少膀胱痙攣發生次數、增加患者舒適度、降低住院費用等方面的作用。
作者:汪梅 趙俊峰 呂錫麗 王炳恒 李振東 單位:河南中醫藥大學第二附屬醫院 河南中醫藥大學第三附屬醫院