車險人傷成本水分成因及管控舉措研究

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［摘要］車險人傷成本占整體比重逐年攀升，已成為財產保險理賠業務中最難掌控的部分。能否有效管控人傷成本遏制其中“水分”，直接影響保險公司的正常經營和行業的健康發展。本文探析人傷成本“水分”成因，并基于成因研究針對性改善思路，遏制虛假、虛高案件擠去成本“水分”，進而提高保險公司車險經營效益，樹立良好的保險公司、保險行業品牌形象。

［關鍵詞］人傷成本；水分

一、人傷成本“水分”成因分析

人傷成本“水分”成因較多，本文重點從以下幾個方面分析：

（一）事故發生的真實性

實踐中常見的是將其他意外事故或疾病造成的人員傷亡，嫁接到交通事故。2017年安徽省靈璧縣特大保險詐騙案就是一個典型案例。究其原因主要有以下幾個方面：1．全民社會醫療保障體系不健全。尤其是在一些經濟欠發達地區，民眾在遭受如高處墜落、意外跌傷等其他意外傷害時，或需要全額自費醫治，或報銷比例不高，加之此類當事人受傷后無收入來源，勢必會造成一個家庭的窘境，因此部分當事人鋌而走險，謊報或編造交通事故，將風險轉嫁給保險公司。2．利益驅使。安徽省靈璧縣保險欺詐案例，就是典型的利益驅使，當事人物色絕癥患者，然后嫁接交通事故，騙取保險賠款。3．保險反欺詐法律法規不健全。目前只有《保險法》、《海商法》、《道路交通安全法》、《刑法》、《關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》等相關制度提及，對保險欺詐的識別、防范、懲罰等措施規定寬泛，難以比照執行。4．公安機關打擊保險欺詐力度有待加強。保險欺詐多由公安機關經偵部門處置，機動車保險欺詐案件案值較小，較之動輒千萬甚至上億的經濟詐騙，經偵部門精力投放難免偏向后者。5．民眾法律意識淡薄。我國部分公民文化素質低下，文盲、半文盲人數占有一定比例，他們缺乏獲取法律知識的主動性，一大部分公民的法律意識處于片面的、不完整的、不系統的法律心理層次，處于法律意識發展的初始狀態［2］，因而無法認知保險欺詐嚴重的法律后果。

（二）事故性質認定

這里指的是事故真實發生但事故性質存在疑問，實踐中常見的一方面是故意制造交通事故，如碰瓷；另一方面是意外發生交通事故，但肇事駕駛員或車輛存在問題不屬于保險責任，如醉駕、無證、毒駕等，在民法“誰主張誰舉證”原則面前，保險公司迫于證據不足的無奈賠付。究其原因主要有以下幾個方面：1．交警管理力度待加強。在查處頻度方面，很多城市的危險駕駛查處不能常態化進行，尤其是鄉鎮、農村或處于執法空白；在查處力度方面，常由于管理疏忽導致信息泄露，容易讓當事人避開查處路段，規避查處；更有甚者，由于人情關系、利益輸送等因素，執法查處不嚴格，包庇、縱容等情形也時有發生。2．保險公司查處能力有限。保險公司在很多關鍵信息查閱、調取方面顯得捉襟見肘。例如，車輛行駛路線沿途監控、事故現場監控、當事人通話記錄、當事人手機基站定位等。3．城市化進程導致很多路段監控空白。道路監控主要集中在城市，甚至部分二、三線城市僅分布于主干道，非主干道及更多的鄉鎮道、村道仍處于監控空白，給事故性質認定增添了難度。4．民眾道路交通安全意識淡薄。徽網論壇新聞報道，淮北市公安局交警支隊在2017年11月2日開展集中統一行動，共查糾違法行為4589起，其中現場查處酒后駕駛14起，涉牌涉證違法27起，無牌假牌26起，超速90起。數據直接折射出了民眾的交通安全意識淡薄。5．當事人存在逃避法律制裁、民事賠償責任的僥幸心理。從筆者公司2017年全年移送經偵15筆案例看，當事人事故發生后均抱有僥幸心理，希望通過逃離、掉包等手段逃避法律制裁，逃避民事賠償，但最終法網恢恢。

（三）事故責任認定

即便事故真實且屬于保險責任，在交警部門事故責任認定環節，責任屬性、責任比例兩個方面也會存在滲漏。具體情況分述如下：1．非機動車管理登記制度不完善，導致路面上行駛的大部分“非機動車”與機動車發生交通事故，交警部門并未根據《公安部令第104號》第37條的規定對事故車輛進行鑒定，而直接在責任認定時有所偏向。2．人本主義的法律規定，即便機動車駕駛人無過錯，也需要承擔賠償責任。我國《道路交通安全法》第76條條第一款第（二）項規定：“機動車一方沒有過錯的，承擔不超過百分之十的賠償責任。”3．因監控空白交通事故成因無法查實，無論當事人過錯程度如何，交警部門僅出具事故說明，不劃分具體責任，待到訴訟階段，法官的自由裁量會判定機動車承保公司承擔50％－100％的賠償責任。4．法律法規不完善，責任比例上下浮動多偏向弱勢群體。在公安部令《道路交通事故處理程序規定》中明確全責、主責、同責、次責、無責五種責任類型，并未明確具體比例，主責和次責賠償比例實際事故處理中多偏向非機動車方。5．少部分從業交警素質不高，執法過程中會受到當事人關系、利益輸送等影響，存在責任認定偏向情形。1．殘疾賠償金“出血點”主要是下面兩個：（1）無殘定級或低殘高平。一方面受鑒定費定上傷殘方可收取影響，一方面受當事人、律師、“人傷黃牛”利益輸送、人情因素影響，各地鑒定機構普遍存在無殘定級或低殘高評的“利益鑒定”和“人情鑒定”現象，虛假、虛高鑒定意見給保險公司造成了額外的賠款支出。（2）農靠城標。實踐中事故當事人、律師、“人傷黃?！钡?，偽造在城鎮工作、居住證明靠城鎮標準索賠現象極為普遍，給保險公司人傷賠償造成了新的“出血點”。2．醫療費憑票支付，看似沒有滲漏，實質上因醫院效益驅使，仍然存在過度醫療、無關用藥兩個方面“出血點”。3．死亡賠償金出血點是農靠城標，分析同殘疾賠償金。4．誤工、護理費賠償均受時長和日標準兩個因素影響。趨利本性驅使當事人一方面通過鑒定機構出具虛高時長鑒定報告，另一方面提供虛假或虛高的日標準證明，造成不必要的賠付滲漏。歸納損失核定環節殘疾賠償金、醫療費、死亡賠償金、誤工費、護理費五個項目的“出血點”，主要是無殘定級、低殘高評、虛高三期時長、虛假工作證明、虛假居住證明、無關用藥、過度醫療七個方面，究其原因主要是：1．懲罰肇事方及獲得更多賠償的心理驅使。這種心理存在于大部分受傷當事人，在交通事故身體受傷后，尤其是造成不可逆的傷殘、后遺癥時，只能寄希望于高額賠償，一方面是一種補償，一方面是對肇事者的變相懲罰。2．事故相關人員受利益驅使。事故相關當事人主要包括“人傷黃牛”、鑒定人（所）、醫院等。“人傷黃?！睙o論是正常、風險，還是買斷案件，都需要做大標的，才能夠從中牟取更多利益，于是各種虛假、虛高“證據材料”接踵而至；鑒定人（所）市場化后面對當事人、相關人員的利益輸送，利用現行鑒定標準的主觀判斷空間，虛高傷殘等級、三期時長；更有甚者，“人傷黃?！迸c鑒定人（所）結為獲取非法利益的共同體，各司其職，約定瓜分非法利益；就醫院而言，因為有肇事方、保險公司為醫療費買單，所以不用顧忌當事人的承擔能力而引發糾紛，不用顧忌醫保各種約束，有效益沒約束自然滋生過度醫療。3．法律法規不完善，配套制度不健全。第一，因為司法鑒定相關法律法規、配套制度不健全，鑒定人存在較大的主觀判斷空間，且缺少管理監督機制。第二，我國在數量龐大的流動人口管理上尚不完善，給了隨意出具城鎮居住證明可乘之機。第三，村委會、居民委員會工作人員水平較低，常出具超出其日常事務或權限范圍所掌握情況的證明，無相關制度約束，而法院基于實際多傾向于采信。第四，就企業而言，尤其是一些中小企業，在個稅代繳代扣、社保繳納、合同簽署及備案等方面極不完善的現狀，同樣給了隨意開具工作證明可乘之機，加之很多企業法人或負責人法律意識淡薄，出于同情、幫忙、利益等因素，隨意開具偽證，因缺乏相關可落地可執行的配套制度，即便后續被推翻卻鮮見被追究法律責任。第五，醫院方面的過度醫療，歸根結底是約束商業保險、車禍病人診療制度的空缺。

二、人傷成本“水分”針對性管控舉措

如何針對性整治人傷成本“水分”，本文從遏制非交通事故、不發生或少發生交通事故、不發生事故性質問題案件、客觀公正事故責任認定、合法合理損失核定五個方面考慮，就整治舉措分述如下：

（一）完善全民醫療保險保障體系1．全面實施社會醫療保險，采取政府強制參保或提升財政補貼比例引導參保雙結合模式，逐步實現對人群的全覆蓋；逐步打破城鄉二元結構的相互割裂，逐步打破地區統籌格局，逐步實現保障范圍大、報銷比例高的社會醫療保險保障體系。2．鼓勵補充醫療保險擴大試點范圍，運行模式采取政府承辦、企業承辦、行業承辦、工會組織承辦、保險公司承辦并駕齊驅，建立適合不同對象、不同目的的補充醫療保險體系，滿足民眾多元化、差異化保險需求。3．加強商業健康保險宣傳力度，提升商業健康保險社會認同感，采取公私合營的商業健康保險運行模式，逐步擴大商業健康保險規模，使之成為社會醫療保險、政策性醫療保險的補充。

（二）完善法律法規及配套制度1．加強保險反欺詐領域的立法。借鑒美國、英國等國外成熟的做法，針對立法上缺陷和不完善，制定專門的反保險欺詐法。2．細化司法鑒定管理制度，約束、規范鑒定人主觀判斷。從鑒定人和鑒定機構登記、能力建設、質量管理、執業評價、違規處罰等方面細化司法鑒定管理制度，完善司法鑒定爭議解決機制。3．擴大偽證罪運用范疇至民事訴訟。建議擴大偽證罪運用范疇至民事訴訟，約束村委會、居民委員會、用人單位、鑒定機構等主體行為，遏制虛假證據材料。4．強化流動人口管理。2016年我國流動人口總數為2．45億人［3］，完善流動人口登記制度，不僅能夠從源頭治理人傷成本滲漏，也有利于社會長治久安。5．完善非機動車登記管理制度，參照國家標準按照車輛最高時速、空車質量、外形尺寸，嚴格區分機動車與非機動車；建立交通事故發生后車輛屬性鑒定機制，根據鑒定結論、路權、過錯程度等，輔助交警部門事故責任認定。根據道路交通事故當事人情況，進一步明確主責、次責具體責任比例，減少因責任比例不明確導致的因人而異的上下浮動。6．完善企業用工制度，明確勞動合同簽署及備案、社保繳納、個稅代繳代扣企業社會責任，源頭杜絕企業隨意出具證明的可能，同時切實保護勞動者的合法權益。7．響應“將權力關進制度的籠子里”號召，健全權力運用制約和監督體系，讓人民監督權力，讓權力在陽光下運行，確保交警、法院等道路交通事故處理相關的國家機關按照法定權限和程序行使權力。8．根據道路交通事故受傷人員傷情，參考臨床路徑制定明確的診療路徑，并有衛生主管部門推動落地，敦促醫療機構按照診療路徑實施，合理利用全社會醫療資源。

（三）普法教育提升全民法律意識持續開展全民普法教育，通過各種媒體加強對道交法、保險法、“反保險欺詐法”、刑法、民法、民事訴訟法、侵權法等法律法規的宣傳力度，提升全民法律意識、道路交通安全意識，從根本上遏制非交通事故嫁接交通事故的情形發生，減少正常交通事故的發生概率，遠離保險欺詐。不定期公示惡性交通事故案例、審結保險欺詐案例，用事實和血的教訓警醒民眾。

（四）強化公安機關查處力度強化交警部門查處力度，常態化查處轄區無證、酒后、醉酒、毒駕等交通違法行為，前置杜絕危險駕駛行為，逐步影響、提升民眾道路交通安全意識，從而凈化各地道路交通環境。在公安局經偵支隊下設立保險反欺詐大隊，配置專屬人力，專職對接保險欺詐案件，加強對保險欺詐行為打擊范圍及力度，凈化各地保險市場。

（五）推進城市化進程，構建智慧城市完善城鄉道路交通設施建設，針對有條件的地方實行各行其道；完善城鄉道路各路口監控設施布置，并逐步實現偏遠地區主要路口的全覆蓋，進而約束民眾道路交通行為，減少突發交通事故因證據滅失、無法取證等因素，導致事故責任無法認定情形。

（六）規范保險公司內部管理，加強查處力度在管理制度上，完善理賠程序，逐步實現規范化、系統化、制度化和標準化；在管理系統上，基于“傷情路徑”［4］設計開發人傷成本管控引擎植入保險公司理賠系統，用系統管控保險公司成本滲漏案件；在從業人員上，挑選高素質、經驗豐富人才，組建專職調查、審計隊伍，針對偏離“傷情路徑”案件嚴查嚴處。

三、結束語

人傷案件從發生、調查取證、責任認定、跟蹤處理到協商賠償，是一個漫長的、系統的、復雜的工程，要有效遏制“水分”，需要傷者、肇事方、交警、經偵、鑒定所、醫院、法院、媒體等多方面的協作，更需要調動全社會其他各方力量的支持。做到科學管理、合理理賠，既可減少理賠糾紛，又能杜絕虛假案件遏制成本“水分”，進而不斷提高保險公司車險經營效益，樹立良好的保險公司、保險行業品牌形象。

作者：章小兵 章永鍵 朱加云 單位：中國平安財產保險股份有限公司宣城中心支公司