醫(yī)德檔案管理制度論文

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1醫(yī)德檔案管理存在的主要問題

經(jīng)過對近年來醫(yī)德檔案相關(guān)文獻(xiàn)的回顧梳理和對河北省26家綜合醫(yī)院的調(diào)研，我們認(rèn)為醫(yī)德檔案管理工作存在著以下幾個(gè)主要問題：2.1國家層面的醫(yī)德檔案管理制度需要進(jìn)一步完善。現(xiàn)在全國各醫(yī)療單位的管理制度，是依據(jù)衛(wèi)生部2007年的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，結(jié)合實(shí)際情況制訂的。衛(wèi)生部的這個(gè)指導(dǎo)意見本身就是試行版，說明還不太成熟，需要進(jìn)一步實(shí)踐和探索。七年多時(shí)間過去了，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)面臨的情況和問題也有很大變化，指導(dǎo)意見還需進(jìn)一步修改和完善。2.2醫(yī)德考評的客觀公正性受到質(zhì)疑。根據(jù)試行的指導(dǎo)意見規(guī)定，醫(yī)德考評分為自我評價(jià)、科室評價(jià)和單位評價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)。但這三個(gè)環(huán)節(jié)，都是以醫(yī)務(wù)人員的自我評價(jià)為基礎(chǔ)。自我評價(jià)，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自己的實(shí)際工作表現(xiàn)，對照醫(yī)德考評的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀評價(jià)。但讓一個(gè)人對自己進(jìn)行客觀評價(jià)，其實(shí)是比較困難的，尤其是評價(jià)結(jié)果還影響著個(gè)人實(shí)際利益的時(shí)候，往往會(huì)更難。而科室評價(jià)、醫(yī)院評價(jià)又都是以上一個(gè)環(huán)節(jié)評價(jià)為基礎(chǔ)的，這樣，個(gè)人評價(jià)成為影響醫(yī)德考評結(jié)果的關(guān)鍵，這就出現(xiàn)了自己評自己、自己人評自己人的情況，醫(yī)務(wù)人員、科室和醫(yī)院本來就是一個(gè)利益共同體，存在著各種各樣的關(guān)系和聯(lián)系，雖然試行的指導(dǎo)意見規(guī)定，醫(yī)院評價(jià)醫(yī)務(wù)人員時(shí)，要將日常檢查、問卷調(diào)查、患者反映、投訴舉報(bào)、表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)等記錄反映出來的具體情況作為重要參考依據(jù)，但在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)評價(jià)時(shí)突出表揚(yáng)和優(yōu)點(diǎn)，縮小甚至回避批評和缺點(diǎn)的“揚(yáng)美避丑”現(xiàn)象，考評結(jié)果的客觀公正性會(huì)受到很大的影響和質(zhì)疑。2.3河北省新版醫(yī)德檔案工作存在的問題。2013年河北省衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了《河北省醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評實(shí)施細(xì)則》，規(guī)定了25個(gè)考核項(xiàng)目，涉及到了64個(gè)加分、扣分點(diǎn)和13個(gè)一票否決項(xiàng)。我們對26家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)研，大家反映由于項(xiàng)目繁多，實(shí)施起來工作量大，耗費(fèi)時(shí)間長，需要很多人力、精力和較長時(shí)間。由于考評內(nèi)容十分豐富，涉及到全院所有一線科室和各個(gè)管理部門，協(xié)調(diào)工作多、難度大。有些醫(yī)院不能及時(shí)完成檔案資料收集、整理和歸檔工作，收集的資料也不完整；有的醫(yī)院沒有醫(yī)評結(jié)果與個(gè)人利益掛鉤的具體方案，考評結(jié)果沒有得到切實(shí)應(yīng)用；有些醫(yī)院出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抱怨工作繁瑣，存有抵觸情緒等等。

2不斷推進(jìn)醫(yī)德檔案管理制度的創(chuàng)新

2.1科學(xué)設(shè)置內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)

一是考評內(nèi)容應(yīng)該包括完整的醫(yī)療服務(wù)過程中所反映出來的醫(yī)德行為，重點(diǎn)包括醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范、衛(wèi)生行政部門強(qiáng)調(diào)的醫(yī)德問題、社會(huì)和患者集中關(guān)切的醫(yī)德問題。1988年的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》規(guī)定了救死扶傷等7項(xiàng)考評內(nèi)容，2007年底《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》對這7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行具體化，河北省的實(shí)施辦法在此基礎(chǔ)上，增加了“為患者提供評價(jià)服務(wù)，自覺接受監(jiān)督”內(nèi)容。2013年底，國家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》，是對于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的最新規(guī)范，應(yīng)該及時(shí)地將醫(yī)務(wù)人員遵守“九不準(zhǔn)”情況納入到醫(yī)德考評內(nèi)容。醫(yī)改新政策實(shí)施后，應(yīng)該把藥品和耗材的使用是否合理、是否符合比例等問題，也要納入到醫(yī)德檔案內(nèi)容中。二是在醫(yī)德檔案評分標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)明確列出一票否則項(xiàng)目，只要醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)所列的任一項(xiàng)情形，當(dāng)年的醫(yī)德考評結(jié)果即定為較差。河北省的實(shí)施辦法里列出了患者滿意度低于60%、服務(wù)態(tài)度惡劣造成嚴(yán)重后果、索要患者財(cái)物等11項(xiàng)一票否決項(xiàng)。我們認(rèn)為，還應(yīng)該把違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為納入到一票否則項(xiàng)目中。三是對每項(xiàng)內(nèi)容科學(xué)的設(shè)定分值。醫(yī)德檔案應(yīng)該突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，重要的項(xiàng)目賦予的分值相對要高。我們調(diào)研的一家河北省級醫(yī)院，8項(xiàng)考評內(nèi)容基礎(chǔ)分為100分，分值最高的是“患者評價(jià)”，基礎(chǔ)分為20分，為了杜絕醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)患者贈(zèng)送錦旗、表揚(yáng)信現(xiàn)象的發(fā)生，規(guī)定了此項(xiàng)最高加分上限為35分。分值最低的為“注重科研”，基礎(chǔ)分為8分。按照河北省實(shí)施辦法規(guī)定，承擔(dān)高層次科研課題、發(fā)表SCI收錄論文、獲得省級科研獎(jiǎng)項(xiàng)，可以獲得很高的加分，為了避免出現(xiàn)醫(yī)德部分得分較低，總體得分較高情況的發(fā)生，該院規(guī)定“注重科研”最高加分上限為10分。

2.2建立科學(xué)的考評方法

一是要有健全的考評工作機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)德檔案管理和考評領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任組長，下設(shè)辦公室，由相關(guān)職能部門參加，具體負(fù)責(zé)考評工作。各醫(yī)療、醫(yī)技科室都要成立考評小組，負(fù)責(zé)對日常醫(yī)德情況資料的收集、記錄和整理。二是精心做好資料收集和甄別。各科室和部門要認(rèn)真收集和保存體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)資料。認(rèn)真核對各種資料的真實(shí)性、可靠性，特別是要客觀公平的甄別各種患者投訴事件中，醫(yī)務(wù)人員是否存在違背職業(yè)道德的行為。對于醫(yī)務(wù)人員是否違反一票否決項(xiàng)目，更要特別小心，慎之又慎，一般要和本人當(dāng)面核實(shí)，醫(yī)德檔案中要保存正式的調(diào)查結(jié)論或處理文件的復(fù)印件。三是組織量化打分，確定考評等級。河北省要求實(shí)行季度統(tǒng)計(jì)、半年考核、年終總評的考評方式。每季度結(jié)束后，科室要收集整理本科人員日常醫(yī)德表現(xiàn)資料，并把患者滿意度記入醫(yī)德檔案。每半年結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員撰寫自我評價(jià)，科室按照考評量化標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得分，填入“量化評分表”，并給出科室評價(jià)，上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，進(jìn)行復(fù)核和分值修正，并參考個(gè)人評價(jià)、科室評價(jià)，做出單位評價(jià)，并按比例劃定考評等級，在院內(nèi)公示一周、接受監(jiān)督和申訴后記入醫(yī)德檔案。

2.3建立患者評價(jià)機(jī)制

一是患者對醫(yī)德水平最有發(fā)言權(quán)。患者是醫(yī)務(wù)人員的直接服務(wù)對象，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德怎么樣，患者有著最切身的體會(huì)，最有發(fā)言權(quán)，因此，醫(yī)德檔案里應(yīng)該充分反映患者的意見，突出患者的評價(jià)對醫(yī)德考評的主導(dǎo)性作用，才能做到以問題為導(dǎo)向，針對患者意見不斷改進(jìn)和加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。二是應(yīng)該讓所有患者都能方便的參與評價(jià)。衛(wèi)生部指導(dǎo)意見雖然規(guī)定了醫(yī)德考評制度規(guī)定可將問卷調(diào)查、患者反映、投訴舉報(bào)、表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)等反映出來的具體情況作為考評的重要參考依據(jù)，但在實(shí)際工作中，受到患者投訴和表揚(yáng)的醫(yī)務(wù)人員畢竟是少數(shù)，沒有受到表揚(yáng)或投訴的醫(yī)務(wù)人員，也并不代表著沒有值得表揚(yáng)的行為或者沒有違反醫(yī)德規(guī)定的行為，也不意味著他們的醫(yī)德就在同一個(gè)水平上。而問卷調(diào)查結(jié)果往往是對某個(gè)科室醫(yī)療服務(wù)情況的綜合反映，對具體醫(yī)務(wù)人員的指向性不強(qiáng)。顯然，這種考評辦法，患者的參與度不夠，是少數(shù)患者表達(dá)了對少數(shù)醫(yī)務(wù)人員的意見，影響了考評結(jié)果的客觀公正性。應(yīng)該為所有患者提供方便快捷的方法和渠道，實(shí)現(xiàn)讓所有患者對所有醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和評價(jià)，這樣得到的評價(jià)信息才更加完整和公平。三是建立患者評價(jià)平臺(tái)。河北省在二級以上醫(yī)院中開展患者評價(jià)機(jī)制建設(shè)。我們調(diào)研的某家省級醫(yī)院，已建立了完整的患者評價(jià)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了可以讓所有患者對所有醫(yī)務(wù)人員、所有醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)系統(tǒng)作為醫(yī)院管理系統(tǒng)的一部分，由門診患者評價(jià)模塊、住院患者評價(jià)模塊和出院患者回訪模塊組成。在門診的收費(fèi)窗口、取藥窗口和各個(gè)病區(qū)，都安裝了患者評價(jià)器，評價(jià)內(nèi)容涉及到了服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患關(guān)系、廉潔行醫(yī)等各個(gè)方面，涵蓋了從掛號(hào)一直到結(jié)賬出院所有的服務(wù)環(huán)節(jié)。評價(jià)器操作方便，門診患者在交費(fèi)和取藥時(shí)，就可以對接診醫(yī)生進(jìn)行評價(jià)。住院患者出院時(shí)，可以對經(jīng)治醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評價(jià)。一個(gè)門診號(hào)、一個(gè)住院號(hào)對同一項(xiàng)服務(wù)只能評價(jià)一次，評價(jià)是“背靠背”的方式進(jìn)行，不受醫(yī)務(wù)人員的干擾，評價(jià)系統(tǒng)對實(shí)施評價(jià)患者的身份保密，保證了患者能夠表達(dá)自己真實(shí)意愿。患者回訪中心人工進(jìn)行出院患者電話回訪，并全部錄音存檔，工作人員把患者評價(jià)和意見輸入到評價(jià)系統(tǒng)，出院患者沒有了住院時(shí)的擔(dān)心和顧慮，做出的評價(jià)更加真實(shí)可靠。評價(jià)系統(tǒng)把門診、住院和出院患者評價(jià)信息自動(dòng)匯總，計(jì)算出各位醫(yī)務(wù)人員的滿意度，成為醫(yī)德考評的主要依據(jù)。

2.4發(fā)揮教育、警示激勵(lì)和約束作用

一是醫(yī)德檔案管理工作要與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育相結(jié)合，要在糾風(fēng)反腐中發(fā)揮應(yīng)有的作用。醫(yī)德檔案的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)明確了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵循的醫(yī)德規(guī)范，也明確了違反醫(yī)德要求的禁止行為，把學(xué)習(xí)醫(yī)德檔案內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)作為廉潔行醫(yī)教育的重要內(nèi)容，筑牢醫(yī)務(wù)人員思想政治的防線。醫(yī)務(wù)人員每半年都要對照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自我評價(jià)，也是一種自我教育、自我反思的有效方式。二是把醫(yī)德檔案工作融入醫(yī)院管理工作，做為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)院服務(wù)水平的有效的管理手段。要與年度考核掛鉤，只有醫(yī)德考評結(jié)果為良好以上的人員，才有年度考核優(yōu)秀資格。要與職稱晉升掛鉤，考評結(jié)果為較差的，不得晉職晉級。要與績效工資和獎(jiǎng)金掛鉤，醫(yī)院列出一定比例的獎(jiǎng)金作為醫(yī)德獎(jiǎng)懲基金，根據(jù)醫(yī)德考評情況對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)懲。要與醫(yī)師定期考核掛鉤，考核周期內(nèi)，有一次醫(yī)德考評結(jié)果為較差的，該考核周期即定為不合格。

3探索建立統(tǒng)一開放的醫(yī)德檔案管理系統(tǒng)

隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的落實(shí)，必須突破現(xiàn)有的以醫(yī)院為單位的醫(yī)德檔案管理制度，應(yīng)該由衛(wèi)生行政主管建立本地區(qū)統(tǒng)一開放的醫(yī)德檔案管理平臺(tái)，可以開發(fā)適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的醫(yī)德檔案管理軟件，把醫(yī)德檔案信息收集、管理和考評通過網(wǎng)絡(luò)完成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)德檔案管理的電子化和網(wǎng)絡(luò)化，對本地區(qū)所有醫(yī)院的醫(yī)德檔案管理系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，統(tǒng)一監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)共享，為醫(yī)務(wù)人員建立了統(tǒng)一的醫(yī)德檔案，最后實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)德檔案系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，在多點(diǎn)行醫(yī)背景下，不論醫(yī)生到哪里去執(zhí)業(yè)，患者都可以進(jìn)行評價(jià)，并且評價(jià)信息都能匯總到醫(yī)生本人的醫(yī)德檔案中。患者可以在網(wǎng)上評價(jià)醫(yī)生，也可以查看醫(yī)生的一些醫(yī)德檔案信息。經(jīng)過努力，逐步實(shí)現(xiàn)在全國范圍內(nèi)對醫(yī)生的醫(yī)德情況可評可查。

作者：楊紅亮 韓奕 樊雅麗 劉寧 提蓮英 王泳 單位：河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 河北省社會(huì)科學(xué)院