婦科腹腔鏡手術個體化氣腹策略可行性

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［摘要］目的評估在婦科腹腔鏡手術中，在保證足夠的手術操作空間的前提下，以盡可能低的腹內壓(IAP)為目標的個體化氣腹策略的可行性。方法選取北部戰區總醫院自2019年5月至2020年10月收治的184例行婦科腹腔鏡手術的患者為研究對象。干預策略包括低潮氣量通氣、改良體位、深度神經肌肉阻滯、腹壁預拉伸及個體化IAP設定。手術醫師對干預效果進行盲評。收集患者臨床資料，測定不同IAP時的二氧化碳體積(IAV)和呼吸系統驅動壓力(ΔPRS)，采用分位數回歸模型分析IAP與ΔPRS的關系，采用個體IAP/IAV曲線分析IAP與IAV的關系。結果184例患者中，156例患者完成婦科腹腔鏡手術，28例患者手術中轉開腹手術。156例患者中，122例以IAP最低8mmHg完成手術，其余34例患者IAP在9～12mmHg之間。IAP與ΔPRS呈線性關系。IAP與IAV呈非線性關系，IAP在10mmHg時出現斷點。結論在婦科腹腔鏡手術中采用多方面個體化氣腹策略是可行的，可在較低的IAP和ΔPRS下為大部分患者提供足夠的手術操作空間，減輕腹腔鏡氣腹給患者造成的病理生理改變，降低術后不適感和并發癥的發生風險。

［關鍵詞］腹腔鏡;婦科手術;腹內壓;呼吸系統驅動壓力

二氧化碳作為腹腔鏡手術充氣介質顯露腹內臟器，為術者提供寬闊的視野和易于操作的手術環境。腹內壓(intra-abdominalpressure，IAP)升高會廣泛影響多器官和系統的生理功能，出現內臟、腹壁、腹膜灌注損傷及胃黏膜氧飽和度降低等［1］。因此，腹腔鏡手術指南建議應用盡可能低的IAP，而不是標準水平IAP，在臨床手術過程中，IAP通常保持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間，以便有足夠的操作空間［2］。但IAP過低可能導致手術操作空間不足，延長手術時間，增加并發癥發生風險，對預后產生不利影響［3］。本研究旨在評估在婦科腹腔鏡手術中，在保證足夠的手術操作空間的前提下，以盡可能低的IAP為目標的個體化氣腹策略的可行性。現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取北部戰區總醫院自2019年5月至2020年10月收治的184例行婦科腹腔鏡手術的患者為研究對象。納入標準:計劃進行婦科腹腔鏡手術;年齡＞18歲;美國麻醉醫師協會(AmericaSocietyofAnesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;無認知缺陷;患者及其家屬知情同意。排除標準:緊急或計劃外手術;羅庫溴銨或芬太尼過敏或禁忌;孕婦或哺乳期女性;存在免疫或神經肌肉疾病;處于心、肺、腎、肝疾病晚期。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2治療方法

手術醫師均為技術嫻熟的中級以上醫師。在開始進行標準監測和持續神經肌肉監測(TOF-Watch-SXTM，Organon-Teknika，Oss，荷蘭)后，給予患者1.5～2.0mg/kg異丙酚+1.0μg/kg芬太尼誘導麻醉，0.6mg/kg羅庫溴銨助于氣管插管。繼續給予患者異丙酚維持麻醉，雙譜指數控制在40～60;繼續給予患者芬太尼術中鎮痛。二氧化碳通過腹腔鏡套管針用氣體注入器(EndoflatorTM，德國)注入腹腔。干預策略包括低潮氣量通氣、改良體位、深度神經肌肉阻滯、腹壁預拉伸及個體化IAP設定。

1.2.1低潮氣量通氣對于體質量指數＞30kg/m2的患者，在容積控制通氣模式下，潮氣量降至預期理想體質量(kg)×8ml/kg，呼氣末正壓為5或10mmHg，氧氣吸入率為0.8，呼吸頻率12～15次/min，維持標準潮氣末二氧化碳值。

1.2.2改良體位取改良截石姿勢，略微彎曲髖部(45°～90°)，使患者腿部在襯墊支撐下抬高，通過矯正腰椎前凸，增加腹內前后間隙。

1.2.3深度神經肌肉阻滯手術過程中持續深度神經肌肉阻滯，維持4個成串刺激為0，強直刺激后，單刺激肌顫搐計數為1～5。

1.2.4腹壁預拉伸預拉伸腹壁肌肉，將氣腹設定在15mmHg，在初期二氧化碳階段，套管針插入和氣體注入時間最長不超過5min。

1.2.5個體化IAP設定預拉伸后，患者20°頭低位，二氧化碳流速設定為3L/min開始手術，IAP從15mmHg降至12mmHg，再逐步降至11、10、9mmHg，最后是8mmHg。

1.2.6效果評價手術醫師對干預效果進行盲評。若操作空間變得“不合適”，手術醫師可隨時要求增加IAP，每增加1mmHg，至少維持1min，上限為15mmHg。

1.3觀察指標

收集患者的年齡、體質量指數、手術時間、住院天數、ASA分級、術式等信息。測定不同IAP時的二氧化碳體積(intra-abdominalvolume，IAV)和呼吸系統驅動壓力(ΔPRS)。

1.4統計學方法

采用R3.3.3統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(x珋±s)或中位數(四分位間距)表示，計數資料以例(百分率)表示。采用分位數回歸模型分析IAP與ΔPRS的關系;采用個體IAP/IAV曲線進行線性插值，分析IAP與IAV的關系。

2結果

184例患者中，156例患者完成婦科腹腔鏡手術，28例患者手術中轉開腹手術。中轉開腹手術與IAP無關。所有的184例患者年齡(64.8±13.0)歲;體質量指數(26.7±4.2)kg/m2;手術時間(240±89)min;住院時間6(5，8)d;ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有22、128、34例;孕次0、1、2、3、4、5、6次分別有134、16、16、12、2、2、2例;既往腹腔手術0、1、2、3、4次分別有148、30、2、2、2例;接受全子宮切除術、子宮肌瘤核除術、卵巢囊腫切除術、輸卵管切除術、卵巢切除術、惡性腫瘤根治手術分別有96、34、22、18、6、8例。完成婦科腹腔鏡手術的156例患者年齡(64.1±13.2)歲;體質量指數(26.4±4.0)kg/m2;手術時間(232±89)min;住院時間6(5，8)d;ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有20、108、28例;孕次0、1、2、3、4、5、6次分別有116、14、10、10、2、2、2例;既往腹腔手術0、1、2、3、4次分別有128、24、2、2、0例;接受全子宮切除術、子宮肌瘤核除術、卵巢囊腫切除術、輸卵管切除術、卵巢切除術、惡性腫瘤根治手術分別有80、30、18、18、4、6例。156例患者中，122例以IAP最低8mmHg完成手術，其余34例患者IAP在9～12mmHg之間。IAP與ΔPRS呈線性關系(圖1)。IAP與IAV呈非線性關系，IAP在10mmHg時出現斷點(圖2)。線為第10個百分位數，中線為第50個百分位數，藍色部分為95%可信區間)

3討論

IAV與手術操作空間［4-5］。神經肌肉阻滯、腹壁預拉伸、體位等均已被證明會影響IAP與手術操作空間的關系［6］。本研究結果顯示:完成婦科腹腔鏡手術的156例患者中，122例以IAP最低8mmHg完成手術，其余34例患者IAP在9～12mmHg之間;IAP與ΔPRS呈線性關系;IAP與IAV呈非線性關系，IAP在10mmHg時出現斷點。由此可見:個體化氣腹策略可在較低的IAP下為大部分患者提供足夠的手術操作空間;IAP下降會導致ΔPRS下降;在IAP為10mmHg時，患者腹部順應性下降。在本研究中，干預策略主要包括低潮氣量通氣、改良體位、深度神經肌肉阻滯、腹壁預拉伸及個體化IAP設定。有研究表明，肥胖患者在仰臥位時，將腿抬高至改良截石位可增加氣腹產生的IAV［6］。在腹腔鏡膽囊切除術中，深度神經肌肉阻滯在低IAP下的完成比例為60%，而輕度神經肌肉阻滯的完成比例僅為35%［4］。多項研究報道，氣腹注入會降低胸壁順應性，損害呼吸功能［7-8］。動物模型研究也顯示，40%～50%的IAP會傳輸到胸腔，影響通氣壓力［9-10］。在腹腔鏡手術中，IAP與IAV在12～15mmHg范圍內呈線性關系［11］。本研究中，IAP在10mmHg時出現斷點，識別斷點可避免IAP的無效增加。在腹腔鏡手術過程中，呼吸機可自動、實時地測定IAP與IAV的關系，更好地個體化設定IAP。綜上所述，在婦科腹腔鏡手術中采用多方面個體化氣腹策略是可行的，可在較低的IAP和ΔPRS下為大部分患者提供足夠的手術操作空間，減輕腹腔鏡氣腹給患者造成的病理生理改變，降低術后不適感和并發癥的發生風險。

參考文獻:

［1］于東華．二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術并發癥及護理對策探討［J］．中國誤診學雜志，2007，7(4):756-757．

作者：張桂萍 賈文妍 任威 單位：北部戰區總醫院 婦產科