婦科腫瘤盆腔廓清術術后輔助治療
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盆腔廓清術難度系數大，充滿挑戰性，也是醫學與哲學的完美結合。該術式可能使晚期復發婦科惡性腫瘤患者生存獲益，但對其生活質量可能存在重大影響。在過去的二十余年中，手術技能和圍手術期管理的進步已大大降低了盆腔廓清術術后的并發癥和死亡率。因此，其作為晚期婦科惡性腫瘤的“挽救性”治療手段之一越來越受到婦科腫瘤醫生的關注。大多數研究證實，盆腔廓清術術后切緣狀態是影響患者預后的獨立危險因素，無肉眼殘留的R0切除術是提高生存率的關鍵［1～3］。然而關于患者術后補充治療的相關研究少，結論不盡相同，本文對現有的研究做一總結，以期為術后的輔助治療提供依據。
1放射治療
放射治療在婦科惡性腫瘤治療中起著非常重要的作用，但在盆腔廓清術術后患者輔助治療的研究不多。放射治療在盆腔廓清術中的應用，目前研究熱點主要集中在術中放射治療(intraoperativeradiotherapy，IORT)。IORT的主要優點有:單次大劑量照射超過了存活曲線的“肩劑量”，不利于腫瘤細胞的修復，較同等劑量分次照射相比，具有更高的生物效應;可以精確的控制放射治療靶區和劑量，最大程度的殺滅腫瘤細胞，降低術后復發率;有效保護危及器官，全身副反應小。復發性盆腔惡性腫瘤，如復發性子宮頸癌和復發性子宮內膜癌等，是IORT的適應證之一。多項研究顯示，在盆腔廓清術中，如果冰凍病理發現切緣陽性，給予大劑量IORT，可提高患者術后生存率［4～6］。Gemi-gnani等［4］研究盆腔廓清術和高劑量率術中放射治療(High-Dose-RateIntraoperativeRadiotherapy，HDR-IORT)聯合治療復發性婦科惡性腫瘤的效果，該研究報道了17例復發性婦科惡性腫瘤患者接受了盆腔廓清術和術中高劑量率近距離放射治療的效果。患者平均年齡49歲(28～72歲)，其中子宮頸癌9例(53%)、子宮體癌7例(41%)和陰道癌1例(6%)。HDR-IORT的平均劑量為14Gy(12～15Gy)。4例殘留腫瘤體積較大的患者補充了永久碘125粒子植入放射治療。平均隨訪20個月(3～65個月)發現:3年腫瘤局控率為67%;在完全切除的患者中，3年局部控制率高達83%;3年總生存率(OS)為54%。但IORT明顯增加患者并發癥:其中胃腸道梗阻4例(24%)、傷口并發癥4例(24%)、膿腫3例(18%)、周圍神經病3例(18%)、直腸陰道瘺2例(12%)和輸尿管梗阻2例(12%)。Dowdy等［5］研究了盆腔廓清術結合IORT對復發性子宮內膜癌患者的治療效果，回顧性分析了從1986～2002年的25例患者，IORT中位數劑量為1500cGy(1000～2500cGy)，結果顯示:中位生存時間為57個月，5年OS為47%，切緣陰性患者5年OS達71%。Arians等［6］研究了IORT在婦科惡性腫瘤的盆腔廓清術中的應用價值，共回顧性分析了36例復發性婦科惡性腫瘤，包括18例子宮頸癌、12例子宮內膜癌和6例外陰癌。IORT中位數劑量為1500cGy(1000～1800cGy)。結果顯示:所有患者5年無進展生存期(PFS)為21%，其中子宮內膜癌為40.6%、子宮頸癌為0、外陰癌為20%;所有患者5年OS為21.7%，其中子宮內膜癌為50%、子宮頸癌為6.4%、外陰癌為16.7%。研究者建議:盆腔廓清術聯合IORT可能是復發性子宮內膜癌患者的有效治療方案之一，但對于子宮頸癌或外陰癌患者，該治療應被視為姑息性治療。2021V1版美國國立綜合癌癥網絡(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)子宮頸癌指南推薦，婦科惡性腫瘤盆腔廓清術術后根據患者具體情況個體化選擇合適的輔助治療，包括IORT及術后外照射治療，可以改善患者預后。然而IORT在婦科惡性腫瘤盆腔廓清術術后輔助治療中的應用價值尚有爭議。Backes等［7］的研究回顧性分析了婦科惡性腫瘤行盆腔廓清術患者32例，包括子宮頸癌21例(66%)、陰道癌8例(25%)和外陰癌3例(9%)。21例患者(66%)接受了盆腔廓清術及IORT，IORT中位數劑量為1750cGy(1000～2500cGy)。僅行盆腔廓清術患者的中位PFS和OS分別為33個月和41個月，而聯合IORT患者的中位PFS和OS分別為10個月和10個月。研究者建議:盆腔廓清術時行IORT的患者預后更差，IORT可能不能改善婦科惡性腫瘤盆腔廓清術患者的預后。雖然放射治療在婦科惡性腫瘤盆腔廓清術患者中的應用仍有爭議，但多數研究認為IORT的合理應用可能會改善患者預后，但明顯增加患者毒副反應，降低患者生存質量［4～6］。在放射治療技術、劑量優化、指征等方面尚缺乏統一的標準及高質量循證證據，有待進一步的研究。
2化療
盆腔廓清術后是否需補充化療，方案如何選擇，目前研究少，尚無定論。Chiantera等［8］研究了婦科惡性腫瘤盆腔廓清術患者預后影響因素，該研究回顧性分析167例子宮頸癌患者，并把患者根據初始治療分為3組:尚未接受任何治療的局部晚期子宮頸癌患者為A組，A組所有患者均行腹主動脈淋巴結切除術，如淋巴結陽性，則不行盆腔廓清術，建議患者進行根治性放化療;初次治療期間無遠處轉移或疾病進展，初始治療后6個月內接受盆腔廓清術的患者為B組，B組的所有患者均進行了主動脈區的CT和(或)PET-CT掃描，疑似淋巴結轉移的患者進行新輔助化療后行盆腔廓清術;初始治療后復發時間大于6個月的患者為C組，C組患者也進行了術前CT和PET-CT掃描，疑似淋巴結轉移的患者行CT引導活檢或腹腔鏡主動脈旁淋巴結切除術，病理確認無淋巴結轉移患者行盆腔廓清術。術后接受輔助治療的患者，包括放射治療或者化療，共37例。多因素分析顯示，輔助治療方式不影響患者預后。但研究者未對輔助治療方式、指征、劑量、療程等進行報道。李雷等［9］分析40例盆腔惡性腫瘤盆腔廓清術后患者預后情況，報道了術后23例患者接受了化療、5例接受了放療或者放化療，但沒有分析輔助治療對患者預后的影響。這些研究均未對輔助治療的方式(包括:放療、化療或者放化療)、時機、指征、劑量及療程等進行報道。雖然NCCN指南等國際指南針對晚期復發婦科腫瘤推薦了多種化療方案，包括紫杉類、鉑類、拓撲替康等單藥或聯合方案，但這些化療方案在盆腔廓清術患者中應用的安全性及有效性尚缺乏循證證據。盆腔廓清術術后輔助化療的研究較少，且多數研究僅描述了術后是否接受化療或放化療，現有的研究認為術后輔助化療不影響患者預后［8～13］。但作者認為對盆腔廓清術術后輔助化療指征、方案、劑量及療程等尚需進一步研究。
3靶向治療及免疫治療
近年來，腫瘤靶向、免疫治療的研究取得了長足的進展，包括聚(ADP-核糖)聚合酶抑制劑［Poly(ADP-ribose)polymeraseinhibitor，PARPI］、抗血管生存類靶向藥物、免疫檢查點抑制劑等，但缺乏其在婦科惡性腫瘤盆腔廓清術后患者中應用的探索，應該可能是未來研究的一個方向。綜上所述，盆腔廓清術術后是否需行輔助治療，何種輔助治療能夠使患者獲益，目前尚無定論。有限的數據表明IORT可提高患者術后生存率，但明顯增加副反應。如何對婦科惡性腫瘤盆腔廓清術術后患者選擇合適的輔助治療我們還有很長的路需要走。
作者：李克敏 尹如鐵 單位：四川大學華西第二醫院婦產科
