信息化條件下醫(yī)療保險管理論文

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一、醫(yī)療保險管理存在的安全問題

(一)存在欺詐騙保行為

1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。

2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復(fù)報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。

(二)“兩定單位”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況

1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，一是進(jìn)行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。

2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項目換成目錄以內(nèi)的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納人醫(yī)保結(jié)算。

(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象

1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。

2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進(jìn)銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難;二是有的藥店結(jié)算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。

二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策

(一)對于欺詐騙保行為的對策

對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟(jì)損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化。現(xiàn)在有關(guān)指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。

(二)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)

針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參保患者的門診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護(hù)醫(yī)保基金的安全。二是進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進(jìn)行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費用的預(yù)測決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

(三)加強(qiáng)對定點藥店的監(jiān)督管理

對定點藥店要加強(qiáng)監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)保卡結(jié)算的違規(guī)行為。

三、加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織，強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

(一)加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理

可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內(nèi)容，對“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機(jī)構(gòu)的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對“兩定”機(jī)構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評。

(二)加強(qiáng)對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用

針對醫(yī)保基金管理運行中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強(qiáng)對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強(qiáng)對軟硬件的升級、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。

四、結(jié)語

我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進(jìn)社會公平、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問題，一是要提高醫(yī)務(wù)工作者及參保人員的誠信意識;二是隨著醫(yī)療保險管理政策的不斷完善，應(yīng)進(jìn)一步加大醫(yī)療保險監(jiān)管力度。隨著計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，信息化是醫(yī)療保險精細(xì)化管理的必由之路，加大醫(yī)療保險信息系統(tǒng)軟硬件的投人，使醫(yī)療保險信息系統(tǒng)逐漸成熟和完善，將有助于減少醫(yī)療保險管理的漏洞。

作者：常淑鳳 侯紅軍 李晶