城區醫療保險管理論文

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1主要做法

1.1科學管理

2010以來，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫療保險基金科學規范管理，合理支出，薛城區強化定點醫療協議管理，不斷創新機制，2012年初與區定點醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協議，并在平時醫管工作中做好實時醫保網絡監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結合的方式，實行定點醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫療機構對醫保政策執行情況進行檢查。對定點醫院發現的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發生。

1.2穩步推行

擴大定點醫院范圍，實現聯網審核結算，提高服務效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點醫院實現了聯網結算，簡化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實現聯網工作，對新納入該區醫保定點范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務中心、衛生服務站，及時完成微機聯網工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統籌金報銷比例，讓城鎮參保患者得到更多實惠。根據有關文件規定，2012年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷比例進一步提高，逐步實現城鎮居民醫療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫療負擔，讓城鎮參保患者得到更多實惠。

1.3服務與管理并重

2012年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫藥費用，2012年繼續對區定點醫療機構離休干部醫療費實行總額控制管理，并對大額醫療費用進行跟蹤服務管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。

1.4加強工傷保險管理

繼續實行工傷認定、費用審核聯審聯簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點醫院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點康復醫院，規范工傷康復就醫。實現工傷、生育保險網絡化管理和社會化發放工作。

2問題

一是隨著居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著有病參保，無病不保的現象；三是市級統籌政策實行以后，醫保缺乏統一的規范性業務操作程序，有關部門缺乏協調，工作運行效率偏低；四是醫保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個醫院及社區門診納入定點范圍，但是醫保處缺少足夠的人員對其進行日常監管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫學科學技術的引進應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。

3對策

一是拓寬交費渠道，擴大醫療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續保繳費新機制，保證參保人員能夠及時續費，增強居民醫療保險基金支付能力和抗風險的能力；將城鎮居民醫療保險參保續費工作下移，依托各鎮街人力資源和社會保障所和社會化服務站現有網絡平臺，參考城鄉居民養老保險辦理和管理模式，將業務經辦網絡延伸到保障所和服務站；鋪設網絡，購置計算機軟硬件設備，視需要為其開放人員信息查詢、續費、參保登記等業務權限，參保居民可就近到各點進行續費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發票，各保障所定期（每周）向業務主管機構財務上繳所收保費，由財務科根據發票底單予以核對、確認；突出重點，充分挖掘擴面資源，做好自由職業者的參保工作，做好城鎮居民參保繳費工作。二是強化定點醫療機構協議管理，科學規范就醫行為，確保醫療保險基金安全運行。繼續強化定點醫院“協議”管理，細化服務內容和控制指標，明確雙方責任和義務。協議重點抓好醫療服務、診療項目、用藥目錄、網絡一體化管理和總額控制、單病種結算管理等幾個方面，繼續推行完善定點醫院定崗醫師制度，建立健全定點醫院執業醫師監控系統，運用科學量化指標，重點監督管理定點醫院執業醫師在參保患者診療過程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫療不合理支出，確保就醫規范和醫保基金的安全運行。完善總額控制、單病種結算和異地結算等管理工作。三是進一步完善總額控制管理，醫療保險單病種結算管理，積極推行市內、省內異地網絡結算管理服務工作。通過管理上的科學控制，使定點醫院醫療費用支出管理更加合理、更加規范、更加科學，真正讓參保患者醫療費用負擔減輕，醫療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問題。強化醫保網絡化管理，簡化結算程序，盡快實現社保一卡通就醫結算工作。四是積極建立健全市級統籌各項基礎工作，大力完善醫療保險全程網絡信息化管理，努力建立一個功能齊全、運行安全、方便快捷的醫療保險網絡管理系統，完善定點醫院網絡及時監控和即時結算管理，強化醫保服務體系建設，簡化工作程序，提高服務效率，實現社保一卡通醫保就醫管理與服務工作，精心打造醫保服務平臺，開創醫保網絡化、科學化管理工作的新局面。

作者：單位：武東霞 張月存 山東中醫藥大學人文社科學院 山東大學齊魯醫院