病人檔案管理全文(5篇)

[摘要]隨著國家醫改政策的不斷完善，人們的自我保護意識的不斷提高，越來越多的民事糾紛案件諸于法律途徑來解決。在強調法治社會的今天，醫院精神病病歷檔案管理不再只是為醫療事業發展提供幫助，更多的是成為法律的重要證據，因此對精神病病歷檔案管理提出了更多更高的要求，如何高質量管理精神病病歷檔案成為醫院檔案業務工作中又一大挑戰。

[關鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務；素質培養

我院現已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達8.2萬人次，年收治住院精神病人達4000多人次的綜合性醫院。多年來，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會的發展與進步，管理工作也邁進了新的方向。本文就此進行淺議，通過更新理念、強化科學管理、健全制度和創新服務等多項措施來提高醫院精神病病歷檔案的管理工作，對于充分發揮精神病病歷的效用、降低精神病發病率也起到了積極的作用。

一、更新精神病病歷檔案管理理念

隨著社會發展，精神病病歷檔案將大量用于醫療、科研、教學、保險、糾紛及司法案件等方面，順應新形勢下的變化，大量的病歷檔案應由傳統的“手工編錄”變成現代化的“電子編錄”，由“被動的歸檔”變成“主動的開發利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創新的學習精神，才能使醫院精神病病歷檔案管理再上新臺階，并充分發揮精神病病歷檔案的潛在作用。

二、實現精神病病歷的科學管理與利用

（一）確保精神病病歷的質量

信息化時代下，醫院檔案管理改革目標被設立為檔案信息存儲實現數字化，檔案信息利用實現自動化，檔案信息價值挖掘效益化和檔案管理功能不斷完善。為了實現改革目標，醫院應該將大數據、云平臺、智能化等信息技術運用于醫院檔案管理工作之中，樹立起檔案管理“大信息”觀，構建檔案管理“全網絡”體系，組建檔案信息“再開發”團隊，將信息管理工作貫穿于檔案的“全生命”周期。信息化時代是信息技術日新月異的時代，是信息產生價值的時代，是信息數據的存儲、分析、利用手段創新運用的時代。信息化時代的來臨極大地改變了人們的生活、學習與工作方式。信息化時代中，醫院的檔案管理要做出信息化方向的重要轉變。眾所周知，醫院檔案管理是醫院管理工作的重要組成部分之一。在信息化技術匱乏時，檔案管理工作耗費大量的時間與人力，并且檔案管理僅限于檔案資料的存放、查閱等相對簡單的操作。信息化時代下，大數據、云平臺、智能化技術的發展推動了醫院檔案管理水平的提升。將大數據、云平臺、智能化等先進、高效的信息技術應用于醫院檔案管理工作中，必須以信息化技術的運用與效能發揮為立足點，以服務于醫院，服務于患者，服務于國家醫療衛生事業為出發點，確定醫院檔案管理的改革目標，客觀、準確地分析醫院檔案管理的難點所在，綜合借鑒其他機關企事業單位在檔案管理方面取得的成功經驗，再結合醫院的實際情況，提出具有可行性的檔案管理改革策略。

一、信息化時代醫院檔案管理改革目標

1檔案信息存儲實現數字化

醫院檔案類型復雜，包含患者的醫療病歷檔案、醫院人事檔案、藥品檔案、設備采購與使用檔案等[1]。僅患者的醫療病歷檔案就包括檢測數據、圖像檔案等多種類型。信息化時代下，應該將上述提及到的數據信息、圖像信息，以及音頻、視頻類的信息等檔案內容全部都轉變為數字化的信息數據，將其保存在硬盤、光盤以及云盤等存儲設備之中，實現檔案信息存儲數字化。檔案信息存儲數字化管理將擴大信息存儲的容量，縮小信息存儲的空間，減少信息存儲工作所需人力，并使信息存儲更安全可靠，保存的時限也會更長。

2檔案信息利用實現自動化

醫院檔案信息利用較為頻繁，尤其是患者的病歷檔案，醫生經常會根據工作的需要，不定時地調閱檔案信息。除此之外，醫生為病人開藥、辦理住院手續、申請相關檢查時，如果沒有信息技術與平臺的協助，會花費更多的時間，效率較低。信息化時代下，上述提及的各項工作都需要存儲于檔案之中，都應該借助信息技術來實現自動化。檔案信息實現自動化，可以大大節省檔案信息的調閱時間，可以不受檔案備份數量的限制，也可以使檔案的調閱不受地點的限制，檔案信息也可以在各類設備之間自動傳送與使用，促進了無紙化管理目標的實現。

3檔案信息價值挖掘效益化

摘要：伴隨著經濟以及科學技術的不斷發展以及進步，人們生活水平變得越來越好，人們在現階段發展中越來越注重自身的身體健康，這也促進了我國醫療衛生事業的發展，不僅僅是醫院的發展中，在每個企業的管理過程中都開始使用科學技術進行檔案信息的管理。伴隨著醫療體制的改革，越來越多的醫療機構在自身發展中更加注重自身病例信息的管理以及保存，醫療機構想要在發展中實現全面化、信息化的病例檔案管理，就一定要進行不斷的創新以及革新。文章在此基礎上主要對現階段醫療機構檔案管理信息化建設方面存在的不足進行了探析，并根據這些不足提出了相應的解決措施，希望能夠在一定程度上促進我國醫院檔案管理信息化的建設。

關鍵詞：新形勢；醫院檔案管理；信息化建設

一、現階段醫院檔案管理信息化建設中存在的不足

（一）醫院檔案管理信息化基礎設施有待完善醫院如果想要在自身發展中進行良好的檔案管理信息化建設，就一定要重視信息局域網的建設以發展，只有保障各個病室之間進行互聯網鏈接，才能夠真正地實現病人信息的共享以及傳輸，才能夠在病人再次看病的時候準確無誤地查詢到病人以往的病史和相關信息，幫助醫生了解病人狀況，做出正確判斷，正確使用相應藥物進行治療[1-2]。但是就現階段許多醫院在實際的發展中，只是單獨地注重自身醫療水平的提升等，并沒有過多地關注檔案管理信息化的建設，即使擁有充足的資金，這也就導致醫院在進行檔案管理信息化建設的過程中沒有完善的基礎設施作為支撐，無法有效提升醫院的醫療效率和水平，導致整個醫院在發展中缺乏基礎和動力。

（二）醫院檔案管理信息化建設中缺少嚴格的監管制度現階段醫院在發展中了解到了病例檔案管理工作的重要性，但是其在進行檔案管理信息化建設的過程中并沒有制定相應完善的管理制度，即使擁有管理制度，管理制度中的相關內容也不符合實際的發展要求，導致醫院現階段很多檔案信息在格式、內容等方面具有較大的差別，相關格式參差不齊。伴隨著時代的不斷進步以及社會的發展，醫院進行檔案管理信息化建設已經成為其發展的必然趨勢，但是檔案信息填寫以及格式等方面存在的差異會在很大程度上限制醫院的檔案管理信息化建設進程。

（三）醫院檔案管理信息化建設中缺乏相應人才的支撐醫院在進行檔案管理信息化建設的過程中缺乏專業人員的支撐，現階段醫院在進行檔案管理信息化建設過程中相應的工作人員年齡普遍提升，這些工作人員在專業知識、水平以及技能方面都較低，而且對信息化技術并不是十分熟悉[3]。除此以外，這些工作人員工作經驗也不是很豐富，這也在很大程度上限制了醫院檔案管理信息化的建設，導致醫院的檔案管理工作不能與時俱進。

二、醫院進行檔案管理信息化建設的相關路徑

一、在檔案管理過程中出現的問題

前面提到了關于門診統籌給新農合醫療檔案管理工作帶來了風險，其實，在住院病人補償這部分也存在一定的危險因素。正如門診統籌中遇到的問題一樣，每一筆補償都沒能及時得到匯總、整理與歸檔，使得工作人員在后期進行統計時便會手忙腳亂，而且更容易對病人的切身利益造成影響。

二、針對新農合醫療檔案管理安全性的問題提出的幾點改善措施

(一)建立健全檔案管理制度，確定責任到人

對于新農合醫療檔案管理工作，應建立完善科學的制度和明確的管理辦法，并嚴格按照規定執行。對于檔案的保存、查閱以及銷毀幾方面都要制定相關的制度，并安排專人進行負責，做到“專人專事專辦”。在檔案管理人員方面，應配備專業人員擔任此職，此類崗位的工作人員不僅要求責任心，還要具備認真細心的特質，對于別人眼中枯燥的檔案管理工作抱有熱情，并不斷就專業知識技能和工作心態進行培訓，確保新農合醫療的檔案管理工作從內部做到萬無一失。

(二)確定門診統籌或住院補償檔案的具體管理辦法

根據門診統籌工作量大且細致的特點，應養成每日進行報賬與整理的習慣。在每日工作結束以后，對當天發生的門診統籌根據不同情況進行分類整理，對同類的票據進行有一定順序的裝訂，然后歸檔整理，妥善保存。這樣的工作結果令人一目了然，不僅讓一切事務有跡可循，在需要其中一份單據時，不管是按日期查找，還是按傷病類型查找，都會很快得出結果，另外裝訂歸檔后的資料的安全性也得到了保證，不易丟失損壞，更不可能被泄露。對于住院補償情況也是如此，相對于門診，住院部的日工作量或許沒有那么大，但我們也要進行每日整理，每日對當天發生的情況進行統計，之后可以按月為單位，將相關單據進行裝訂與歸檔。同時，建立完善的統計與匯報制度，制定科學的統計方法，將統計結果匯報給相關負責人，這樣一來，我們最為繁雜、最容易出錯的工作也變得井井有條，最容易泄露信息的工作也得到了安全的保障，不僅為自己的工作帶來了便利，也為廣大患者帶來了保障，更推動了新農合醫療工作的科學發展。

一、醫保檔案的內容組成和制度管理要點

（一）內容醫保檔案首先是涉獵范圍廣泛，它是面向城鎮、農村所有居民、社會組織而建立的，醫保在社會五險中是輻射范圍最廣的一種，涉及人員也是數量最多的。除此外，醫保檔案的內容也比較復雜，要求內容真實有效，在檔案管理中會對內容進行嚴格審查，醫保檔案當前的組成內容主要分為四個部分：其一，醫保檔案管理人員收集的資料；其二，醫療機構保管的醫保診療憑據；其三，社保機構保存的醫保人員資料；其四，享受醫保的病人保存的就診記錄和憑據[1]。構建完善的醫保制度需要將四方面內容捏合起來，形成一個系統的管理工程。近年來隨著我國醫療機制改革的持續推進，我國的醫保政策也在有序的推進，醫療保障機制進入一個新的發展階段，建立健全更完善的醫保體制更是民心所向。但是由于醫保人數的急劇增多，醫保檔案管理制度逐漸凸顯滯后性，存在醫保信息不健全、醫保檔案不完整、醫保檔案管理服務效率不高等現象，影響醫療發展步伐。

（二）醫保檔案管理制度要點1.醫療機構要對醫療保險檔案進行統一收集和整合與管理對檔案的書寫、記錄、歸檔程序做出明確和標準規范，做到科學歸檔、完整歸檔、排列有序。對于檔案的借出要加強登記管理，確保醫保檔案有借有還，消除醫保檔案的遺失、損壞現象。2.順應時代特色，創建電子檔案信息技術時代，對于醫保檔案管理也要順應時展的要求，借助信息技術創建電子檔案，相對來說，電子檔案比紙質文檔更容易保存、借閱和歸檔，而且電子檔案存儲空間大，對物理條件要求較低，容易轉移、調閱和檢索。電子檔案管理也能減少檔案管理機構和工作人員的工作量，實現檔案管理的智能化、數字化。3.構建規范標準的管理制度首先，根據醫療保險事業的發展現狀，明確醫保檔案信息的數據收集范圍，明確數據收集的方式、內容、類別和渠道，檔案管理部門可以安排工作人員對醫保檔案進行針對性管理和分類，提高醫保檔案管理的質量和效率。其次，對醫療保險發展進行創建管理制度，如最新出臺的醫療保險政策、文件以及醫院的醫療保險最新成果、進展等，對這些文件資料進行保管，梳理醫療機構醫療保險管理的脈絡，積累原始文件和資料。最后，確定文件上交制度，對于需要上交的醫院各類醫保檔案明確上交制度，確保醫保檔案上交不遺漏，也可以將醫保檔案管理制度和崗位責任制結合起來，對工作人員的檔案管理行為和效率進行評價考核，提高醫保檔案管理的效率，推動檔案管理部門工作高效。

二、加強醫院醫保檔案制度管理

（一）增強管理意識，完善管理制度檔案管理制度完善，要做到意識先行。醫院檔案管理人員首先要認識到醫療保險對于檔案工作的重要性，加強針對醫保檔案的真實性、安全性保障機制創建，在工作中強化思想覺悟，將醫保檔案管理工作做好，促使醫保檔案的工作能夠便捷、有序進行。其次，在意識的引導下，檔案工作人員要了解醫保檔案管理相關的法律法規和政策要求，了解醫保工作的最新進展，并結合醫院檔案管理要求，構建全新的完善的醫保檔案管理機制，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養，掌握相關的醫學、法律知識，嚴格尊遵守醫保檔案管理制度，工作中大膽創新，敢于突破和改革傳統的管理模式[2]。

（二）規范檔案管理工作流程制定醫保檔案管理工作制度，將醫療保險檔案的形成、收集、整理、分類、歸檔等工作納入到統一的工作程序中，并劃分相關工作崗位上的責任，建立健全責任工作制，將具體的檔案管理工作任務進行細分，落實到各自分管的科室和崗位上。同時對不同科室的檔案管理工作提出明確具體要求，確保新檔案和業務經辦的檔案能無縫對接。優化業務檔案的歸檔流程，讓業務檔案歸檔工作完善清晰，順暢移交。

（三）健全醫保檔案工作制度對文件檔案的收集、整理、接受和歸檔等相關制度以及借閱移交、銷毀制度等做出明確規定，將檔案的收集、整合與歸檔等工作進一步明確化和規范化。一是可以設置專屬檔案管理庫房，并對庫房的物理條件提出明確要求，包括氣溫、防火、防盜和防生物危害等。二是使用密集架。將各科室的標準期限的專業性檔紙質文檔、電子檔案和圖表等卷宗，使用密集架歸檔管理，保存醫保檔案的歷史記錄，增強檔案之間的銜接性。三是做好醫保檔案文件的收集整理工作，要執行統一科學的分類方法，依照險種、年度和業務的劃分，確保真實有效的醫保檔案收集齊全，并進行分類管理和排列。