新醫藥衛生下門診藥房拆零給藥探析

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摘要:目的探討新醫藥衛生體制改革(簡稱新醫改)形勢下醫院門診藥房藥品實行拆零給藥服務模式的優勢。方法調取醫院信息系統(HIS)2019年1月至12月門診的拆零處方92406張，分析門診藥房拆零給藥模式對藥品費用、患者用藥安全、醫療資源、合理用藥的影響。結果拆零藥品處方數量占總處方數量的18．75%，共節約藥品費用約217．71萬元，平均每張拆零藥品處方節約23．13元。結論實行拆零給藥模式，有利于提高患者的用藥安全，避免醫療資源浪費，促進合理用藥，為患者提供更精準的藥學服務。門診藥房實行拆零給藥模式，有利于提升藥學服務，能更好地適應新醫改形勢的要求。

關鍵詞:醫藥衛生體制改革;門診藥房;拆零給藥;藥學服務;藥事管理

《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》于2017年4月8日起全面實施，北京市行政區域內政府、事業單位及國有企業成立的公立醫療機構，以及解放軍、武警部隊共3600多家醫療機構正式取消藥品加成，實現藥品零差價銷售，旨在告別“以藥養醫”，降低患者就醫時的藥品費用負擔，控制藥品的正常消耗，促進藥品的合理使用。我院自2015年3月16日以來，一直實行門診藥房部分藥品拆零給藥。藥品拆零是指拆除藥品的原有包裝，以板、片、粒等代替整盒作為最小發放單位發放給患者，以實現精準化用藥。本研究中回顧性調查了2019年我院的門診拆零處方92406張，探討了新醫藥衛生體制改革(簡稱新醫改)形勢下門診藥房實行拆零給藥模式的優勢，以及對提升藥學服務的影響。現報道如下。

1資料與方法

1．1資料來源

調取我院醫院信息系統(HIS)2019年1月至12月的門診處方信息，包括處方編號、藥品名稱、用法用量、用藥療程、藥品單價、是否為拆零品項、患者付費方式等。

1．2門診藥房口服拆零藥品目錄制訂原則

拆零給藥的前提是要保證藥品的質量安全，并適度、適當地進行拆零。我院藥學部門在制訂拆零藥品目錄時，根據藥品的包裝及保存條件，門診就診疾病種類，北京市醫保政策相關規定，特殊藥品管理規定等進行制訂，遵循以下原則[1－2]:1)拆零時能保留藥品的原包裝，且濕度、光線等不影響藥品的質量;2)將藥品原包裝量與常用日劑量×門診處方開具天數得到的數量相比較，若常用日劑量×門診處方開具天數不是藥品原包裝量的整數倍，即為拆零藥品;3)麻醉藥品、精神藥品確定為拆零藥品。根據我院實際臨床用藥需求等不斷調整與完善，我院門診藥房現階段的口服藥品共有475品項，其中拆零口服藥品75品項。

1．3統計學處理

采用Excel軟件統計總處方數量、拆零處方數量、節約藥品片/粒數及藥品費用。拆零處方量/總處方量作為拆零處方所占比例，按藥品原有包裝量給藥與實行拆零給藥差值作為節約藥品粒/片數，以節約藥品粒/片數×單粒/片藥品價格作為節約藥品費用。

2結果

我院2019年全年門診藥房拆零給藥數據統計結果見表1。

3討論

3．1拆零給藥模式對藥學服務的影響

對控制藥品費用的影響:門診藥房2019年全年實行拆零給藥模式，共節約藥品費用約217．71萬元，其中醫保患者節約總費用占73．13%(159．21/271．71)。隨著人口的老齡化，人們對醫療需求的增加及醫保制度覆蓋面的擴大，醫療保險的支出金額不斷增長，導致醫療保險面臨越來越大的壓力，合理控制醫療保險支出是解決這一問題的重要方法[3－4]。通過門診藥房實行拆零給藥模式，能為醫保控費提供參考，讓醫保政策發揮最大的價值，惠及病患。此外，通過拆零給藥能較大程度地減輕自費患者的就醫壓力，增加低收入患者的就診概率，及時獲得診療機會。對患者用藥安全的影響:精神藥品直接作用于中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能產生依賴性，根據依賴性程度的不同，又分為第一類精神藥品和第二類精神藥品[5]。研究發現，精神藥品還可導致睡眠障礙，以及跌倒和昏厥，老年人群發生尤為顯著[6－7]。第二類精神藥品由于臨床使用人數較多，患者病情較復雜，相較于第一類精神藥品，對第二類精神藥品的管制相對較弱，故存在患者私自加大劑量或長期服用的現象[8]。當藥品原有包裝與臨床使用需求量不一致時，通過拆零給藥能嚴格控制藥品發放量，減少患者不遵醫囑、自行長期服用第二類精神藥品的現象，從而提高患者的用藥安全，減少藥品導致的危險事件發生。以我院門診藥房使用量較多的艾司唑侖片為例，2019年全年拆零給藥處方量達7327張。對醫療資源的影響:我國是幽門螺桿菌感染大國，近1/2人口為幽門螺桿菌感染者，幽門螺桿菌感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌和胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的發生、發展相關。各大指南推薦的治療方案為質子泵抑制劑(PPI)類/阿莫西林/甲硝唑/克拉霉素/鉍劑中的3種或4種藥物聯合使用[9－11]，而在臨床使用過程中存在相同治療療程下，三聯或四聯中的部分藥品因初始包裝量不同，造成藥品浪費現象。通過拆零給藥模式，能以實際需求量發放藥品，有效避免醫療資源浪費。以鉍劑為例，我院2019年全年通過拆零給藥共計節約枸櫞酸鉍鉀51620粒。此外，通過拆零給藥模式能減少剩余、過期藥品因隨意丟棄、處理不當而對生態環境造成的巨大威脅。對合理用藥的影響:抗菌藥物因其獨特的臨床價值，在治療感染性疾病中發揮著不可替代的作用。我國是抗菌藥物使用大國，同時也是抗菌藥物濫用較嚴重的國家之一[12]。其中一個原因是，民眾認為抗菌藥物是萬能藥，常有家庭備藥且不通過細菌學檢查自行服用抗菌藥物的現象[13－14]，增加了敏感菌的耐藥率，提高了抗菌藥物合理應用的難度。據2012年9月1日原國家食品藥品監督管理局的《公眾安全用藥現狀調查報告》顯示，我國約25．0%的家庭常備抗菌藥物，23．9%的人感冒后使用抗菌藥物。通過拆零給藥，按醫師實際開具的用法用量和用藥療程給藥，可減少家庭備藥，提醒患者及時復診，根據病情變化及時調整或停用抗菌藥物，可促進抗菌藥物的合理使用。

3．2存在的問題與改進措施

門診藥房實行拆零給藥模式，相較于傳統給藥模式，在藥品管理方面面臨更大的挑戰，需要在實際工作中總結與改善。拆零藥品的效期管理:藥品在拆零過程中可能會增加不同批次藥品混雜的風險，影響遵循“先產先出，近期先出”的原則，及增加識別藥品有效期的困難等問題。通過設置拆零藥品效期記錄卡，每次進行藥品拆零時需登記拆零藥品的生產批號及有效期，遵循少量多次的拆零原則，且同一藥品面臨不同批號或效期時，需使用完前一批號藥品后再拆零下一批號藥品，且藥師定期進行效期核查，增加拆零藥品效期的安全管理[15－16]。拆零藥品的貯存條件:拆零藥品對于貯存條件提出了更加嚴格的要求。應嚴格按藥品說明書中注明的溫度、相對濕度、光線等條件貯存，才可以保證拆零藥品的質量[17]。拆零藥品的污染:藥品在拆零過程中可能會增加污染風險。因此，實施拆零的操作臺、操作人員、拆零工具等都應符合衛生安全規定，且定期對操作人員進行衛生安全培訓，提高衛生安全意識，防止拆零過程中的藥品污染[18－19]。拆零藥品的患者用藥指導:拆零給藥無法做到向每位使用拆零藥品的患者提供說明書原件。為每位患者提供印有具體藥品名稱、用法用量、不良反應、注意事項、保存條件的藥袋，可提醒患者正確服用和保存藥品，避免拆零藥品的丟失;同時，窗口藥師會在發藥的同時提醒患者注意拆零藥品;此外，為使用特殊藥品的患者提供用藥單張及設立咨詢藥師，以指導患者正確使用[20－21]。藥師工作量影響及專業要求:拆零給藥會在一定程度上增加藥師的工作量。根據實際作業需要，提前做好藥品拆零等準備工作，以提高現場工作效率。此外，定期對拆零藥品進行盤點，對藥學人員開展裸片識別、核對、發藥、衛生管理等培訓[22]，可提升藥師的專業能力，確保藥品的安全供應。

3．3小結

門診藥房實行拆零給藥模式，在節約藥品費用及醫保控費，降低門診次均藥品費用，保證患者用藥安全，避免醫療資源浪費及環境污染，促進合理用藥等方面具有較大優勢，且能為患者提供更精準的藥學服務，更好地適應新醫改形勢下對藥學服務的新要求，促進藥學人員專業能力及服務品質的提升。同時，也要求在拆零藥品管理方面不斷探索，運用科學化、現代化、精細化的藥品、人員、衛生、安全等管理方式，如發揮品管圈在藥品管理中的作用，采用PDCA循環管理法等[23－24]，以保證門診藥房拆零給藥模式發揮更大的優勢與作用，為提高藥學服務提供新思路。

作者:王新 張捷 冀召帥 毛乾泰 艾超 單位:清華大學附屬北京清華長庚醫院藥學部