顯微外科技術培訓研討會教學法的應用
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【摘要】醫學本科、本碩和研究生將是未來醫學教育的重點對象，但培養的數量與質量的矛盾日益凸顯，理論水平較高，但動手能力較差。傳統“填鴨式”和“傳幫帶”的教學模式具有一定局限性，缺乏技能教學的同質性和規范化。本研究以臨床廣泛應用的顯微外科技術為教學內容，進行規范化的培訓，對教學效果和經驗進行總結。在顯微外科技能培訓中，采用研討會的教學法，具有明確教學目標，學員主動參與，以小組為單位，老師示范和自我訓練模式，充分激發課程參與者潛能，教師和學生最大限度地進行認知互動，踐行教學相長理念，這種主動學習模式能有效提高學員的綜合素質。培訓還借鑒PDSA法，根據學員需求不斷改進教學體驗，取得了較好的教學效果，為深化醫學技能教學改革提供參考。
【關鍵詞】研討會；教學；顯微外科；培訓；繼續教育；主動學習
隨著醫學教育規模不斷擴大，本科、本碩和研究生教學數量與質量的矛盾日益凸顯，尤其對于專科性和操作性較強的學科，如創傷骨科、手外科、顯微外科等。用人單位常常發現新員工，空有滿腔理論而動手能力差，存在“眼高手低”的共同問題[1]。規范化的培訓最有可能解決醫學生的實踐技能欠缺問題[2-5]。然而，傳統的醫學教學模式，首先是“填鴨式”的理論學習，然后在臨床實習中通過師徒制“傳幫帶”的形式，進行技能培訓。學生的學習效果，很大程度上取決于老師的教學意識和個人經驗，存在一定的隨機性，缺乏系統、規范化培訓。技能培訓標準不一，學習曲線相對較長，將影響畢業后適應臨床工作的能力。研討會（seminar）式教學法是一種新的教學模式，它能充分激發課程參與者潛能，教師和學生最大限度地進行認知互動，從而深化對課程主題的認識，實現學術交流的最佳效果，達到“學有所獲，教學相長，日學日進”的教育境界[6-7]。因此，我們舉辦了多期顯微血管吻合技術的培訓班，將這種教學法引入顯微外科技術培訓課程中，有效的提高了醫學生的綜合素質，取得了良好的教學效果。本文對研討會教學法在顯微外科技術培訓中的應用進行總結。
1教學規劃
在顯微外科技能培訓課程中，所有的教學內容均圍繞年輕醫生需求和下一階段所應具備的能力和知識，進行課程有效分割和整合。課程設置主要提高醫學生的實踐操作能力、文獻檢索能力、綜合素質、團隊合作能力和溝通能力，具有以下幾個特點：有明確的教學目標，以學生主動參與為主要教學方式，有帶教示范和自我訓練模式，以小組為單位。
1.1設定明確學習目標
根據學員需求，設置問卷調查表，明確學習目標。提前發放培訓教程和手冊，分享顯微外科培訓錄像，供學員自我學習。明確培訓課程時間和內容。
1.2理論知識講解
由教師團隊集體備課，優化教案和教學流程，明確教學的掌握和熟悉內容。通過QQ、微信、郵件或百度云的方式，提前2周分享。學員在參加培訓前，通過閱讀專科書籍、檢索文獻和觀看顯微外科培訓錄像，明確學習目的和需求，知曉顯微外科技術在未來所從事的專科的臨床應用，從而大大激發學生的興趣。
1.3研討會教學法特點和應用
老師根據醫學生的個人簡歷和能力，以3～4人為小組，每個小組在課程中承擔一定的任務。在整個實踐過程中，老師需要及時輔導和糾正，在課程結束時以小組為單位進行成果展示和競賽，老師進行現場點評，分析技能操作好的方面和需要改進的方面。研討會模式是一種主動學習的模式，激發參與者的潛能，學員在研討會上自主發言，分享經驗和教訓。參與顯微外科培訓的學員，根據自身需要和興趣，帶著問題去學習、思考和檢索文獻。分享題目是醫學生階段最需要的知識或需要培養的能力。如顯微外科技術在美容整形的應用，文獻檢索和管理，課題申報等實用較強的內容。要求學員做出PPT進行匯報講演，由老師和學員們一起互評和討論。此外，在研討會上，根據本期學員的需求，邀請臨床專科高年資醫師、解剖學、技能教學中心、護理和康復醫學的老師，傳授學員下一階段需要的知識。
2技能教學內容和實施
秉承先易后難、循序漸進的原則，將既定的學習任務分成1個月的學習時間，每周1次，分為4次課進行教學活動。第一次課是顯微鏡的使用和膠片縫合。學員需掌握顯微鏡的調節，如顯微鏡的工作距離、瞳距、放大倍數、照相和錄像裝置的使用。坐姿和手的姿勢，在顯微外科實踐過程中，也是非常重要的。此外，顯微外科手術中常規使用的各種器械的特點、原理及正確的使用方法。比如顯微手術持針器、剪、鑷子、血管夾等，這些知識點是學員必須規范掌握的內容。傳授膠片模型訓練方法，在顯微操作訓練板上，剪取乳膠手套并固定，模擬臨床手術切口，切口方向為水平、垂直、左上至右下，和右上至左下，訓練不同角度的縫合技術，遵循“穩，準，輕，巧”的顯微外科操作原則。建議熟悉手眼配合后，使用8-0或9-0的無損傷顯微縫合線在顯微鏡下進行打結訓練。第二次課是非活體血管的吻合訓練。由老師根據學員膠片縫合情況，指出存在問題和改進方法。示范和訓練非活體的雞翅血管的端端吻合技術[8-9]，縫合成功后用微小水泵，泵入紅色染料液體，模擬血液流動，檢查吻合質量。具體而言，如兩定法縫合1mm微小血管，用10-0或11-0的縫線，縫合6～8針，做到吻合口外翻而不漏血。縫合結束后，應縱向解剖吻合口血管，驗證血管吻合進針點是否等距，是否內翻。對學員們再次強調非活體動物血管縫合訓練重要性。只有高質量縫合離體動物的血管通暢后，才能過渡到活體動物血管吻合訓練，這才是對活體動物最大的人文關懷。第三次課是活體血管的端端吻合訓練。由老師根據學員縫合情況，指出存在問題和改進方法。學員往往存在血管外膜剝離不理想。如持針器把持針后，以不同角度和方向縫合時，效果不理想。如兩定點縫合法的第2針，管腔匹配往往不滿意。這些常見的問題，通過在活體大鼠股動脈模型訓練中，示范解決上述問題的技巧，進一步鞏固微小血管吻合技術。學員通過大鼠股動脈的端端吻合訓練，獲得極大的成就感。成功吻合大鼠股動脈后，可將大鼠放回飼養，三天后再次探查股動脈通暢情況，同時訓練顯微鏡下吻合大鼠股靜脈。第四次課是活體血管的端側吻合訓練。由老師組織并實施團隊學習法，幫學員明確目標，即對技能操作不同水平的學員，應設定不同學習目標。鼓勵學員看到團隊其他成員的優點，激發學生的學習熱情，相互學習。介紹過程性評價方法和PDSA（plan，do，study，act）方法[10]，讓學員實踐技能不斷進步，看到自己通過培訓收獲的方面和認識到自己不足的方面。對存在問題，老師通過示范大鼠股靜脈的端端吻合和股動脈—股靜脈端側吻合手術，集體講述顯微外科微小血管吻合技巧和注意事項。第四課由富有實踐經驗和較強學術背景的老師擔任并講授。
3實施結果
3.1提高了醫學生綜合素質
通過近2年的實踐，我們發現在顯微外科技能課程實施的過程中，學生參與熱情高，積極地提問和熱烈地討論，自主學習和思考的能力有了極大的提高。同時，理論知識通過提前分享的模式，學員能預習并掌握理論知識，在技能操作中能進一步理解重點和操作注意事項。通過老師規范的示教，做到培訓同質化和規范化，使學員能夠切實的掌握顯微外科手術技術，顯著的提高學習效率。醫學生面對任務，自由提出問題，鼓勵交流與協作，提倡團隊學習，在學習的過程中可以充分交流，拓展思維，有效地培養了學生的分析能力、動手能力、團隊合作能力和表達能力。研究生在研討會上，表達能力和查閱文獻能力比本科或本碩班的同學更強。研討會模式鼓勵學有余力的同學根據培訓不足之處，查閱文獻和書籍，并給予解決問題的方法，并撰寫綜述或教學文章。
3.2真正鍛煉和提高醫學生的實踐操作能力
與接受傳統培訓的研究生相比，經過顯微外科培訓的研究生，在住陪階段或低年資住院醫師階段，能較快速的適應工作要求。通過理論和實踐的學習，他們了解了顯微外科手術，對顯微鏡下操作有了一定的實踐經驗和快速適應能力。通過活體大鼠手術，學員初步體會到了外科核心手術技術和常用的技巧，如無菌術、消毒鋪巾、麻醉、切開縫合、止血、暴露、分離和結扎等外科操作，通過在顯微鏡下進行吻合血管訓練，養成了嚴格遵循操作技術規范的良好手術習慣，提高對實驗動物的人文關懷素養。
3.3踐行教學相長理念
顯微外科微小血管吻合技術，對實踐操作技能的要求較高，專科教材缺乏，如傳統教學模式中可直接倚靠的教材，因此對老師提出了更高的要求，要求教師具有廣博的知識面和較強的學術背景，需要閱讀專科書籍和搜集文獻資料，提高自身的手術操作技巧，注重所教內容的實用性和規范性。研討會促進教學相長，老師需要將理論條理化的傳授給學員，技能中不斷發現問題和解決問題。教學過程中，老師鼓勵學生積極查詢文獻，解決培訓中存在問題。如文獻中有顯微外科訓練新的模型和方法，鼓勵學員可將復制訓練模型進行練習[11]。實踐證明，研討會教學法是老師和學生共同參與，彼此溝通交流，使學生在“做中學”、“問中學”，充分調動其積極性，每次課程都能讓學生充滿學有所獲的滿足感，學習效率顯著提高；同時，研討會教學法以任務分配的方式進行，并要求在規定的時間內對成果進行展示，通過完成任務，激發學生和教師的潛能，從而打破教學中的慣性思維，培養學生分析問題、解決問題的能力。在研討交流匯報會，真正的體現了主動學習，參與學員根據自身專業需求和培訓可行性，主動利用智能手機輔助培訓和在大鼠股動脈設計皮瓣或肌皮瓣[12]。研討會模式鍛煉學員檢索文獻、幻燈制作、講演能力和自主學習的能力。這種方式極大的激發學生的學習主動性和熱情，并積極的參與。隨著科技的發展，顯微外科培訓具有多樣性，如VR技術、3D技術和智能化培訓系統在教學培訓日漸興起，可能是未來的趨勢[8,13]。此外，PDSA法在規范化培訓中有重要的意義，是通過計劃、實施、學習、改進這四個過程周而復始進行，不斷的改進培訓質量[10]。在顯微外科技能教學中，根據學員的需求，結合專科書籍和文獻，不斷總結和回顧，不斷提高培訓質量，發現在顯微外科培訓中，應用研討會教學法，培訓成本較低，學員收獲更大，為深化醫學技能教學改革提供參考。
參考文獻
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作者：劉軍廷 丁曉飛 沙軻 蘇偉 韋慶軍 趙勁民 陽富春 單位：廣西醫科大學第一附屬醫院創傷骨科手外科
