血漿置換運用狀況

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美國血漿置換協(xié)會(ASFA)2007年制定的血漿置換指南中，將吉蘭巴雷綜合征、慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無力、兒童自身免疫性神經(jīng)精神障礙合并鏈球菌感染、IgG/IgA相關(guān)脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病、冷球蛋白血癥、高黏滯綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、肺出血腎炎綜合征、蕈樣肉芽腫病(紅皮型)9種疾病列為TPE的Ⅰ類疾病，即TPE為其一線治療方案［1］。本文對單重血漿置換臨床應(yīng)用的新進展做一簡要綜述。

1TPE在腎臟疾病中的應(yīng)用

1.1抗體和抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性急進性腎小球腎炎

ASFA在2007年的指南中將ANCA相關(guān)急進性腎炎列為使用TPE的Ⅱ類疾病，即TPE不作為一線治療方案，僅作為輔助治療手段。2006年Robert等［2］研究顯示，透析依賴的ANCA相關(guān)急進性腎炎的患者以口服環(huán)磷酰胺(CTX)和潑尼松為基礎(chǔ)治療，TPE組與靜脈使用甲潑龍組相比，盡管對病死率的影響差異不大，但更多的患者在12個月以后能夠脫離透析治療(54%對32%)，可見TPE相對于甲潑龍更有優(yōu)越性。ME-PEXA研究納入137例腎活檢證實ANCA相關(guān)性血管炎且血肌酐＞500μmol/L的患者，以口服CTX和潑尼松為基礎(chǔ)治療，隨機分配至TPE(7次)組和靜脈甲潑龍(3000mg)組并隨訪1年［3］。研究發(fā)現(xiàn)截至第3個月，TPE組的腎功能恢復(fù)率已明顯高于甲潑龍組(49%對69%，P=0.02)，TPE可明顯降低患者發(fā)展至終末期腎臟疾病(ESRD)的風險，截止第12個月，TPE組80%的存活患者不依賴透析，而甲潑龍組僅為57%(P=0.008)。兩組的病死率及嚴重副反應(yīng)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)也推薦在ANCA相關(guān)性血管炎嚴重累積腎臟時(血肌酐＞500μmol/L)，TPE聯(lián)合口服環(huán)磷酰胺和潑尼松一起使用，更有利于腎功能的恢復(fù)。但這一治療措施是否能夠提高存活率還需要進一步的研究證實。此外，也有文獻報道在AN-CA相關(guān)急進性腎炎伴彌漫性肺出血的患者中使用TPE也能獲得良好的療效，因此，ASFA在2010年的指南中也將其納入Ⅰ類疾病的范疇［4］。然而，近期發(fā)表的Wladimir等［5］的研究對32例ANCA相關(guān)性韋格納肉芽腫的患者采用標準免疫抑制劑治療(潑尼松和CTX)，并隨機分配至加用或不加用TPE治療組，3個月后再次隨機分組為CTX或環(huán)孢素A維持治療9個月，隨訪5年，發(fā)現(xiàn)TPE組在1、3、12個月及5年的腎臟存活率顯著高于對照組，多因素分析顯示在肌酐＞250μmol/L時，TPE即顯示出明顯優(yōu)勢。

1.2腎移植后抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生的機制多種多樣，過去多關(guān)注于T細胞介導(dǎo)的細胞免疫。受者預(yù)先存在的或移植后產(chǎn)生的供體特異性抗體(DSA)，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)超急性或急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(AMR)，AMR可發(fā)生于不到10%的腎移植受者。目前AMR的診斷已經(jīng)有了比較明確的標準。AMR的治療主要包括了增加免疫抑制劑的劑量，加用利妥昔單抗、TPE、丙種球蛋白(IVIG)，重癥患者可行脾切除術(shù)，移植腎1年存活率為70%左右。Nicole等［6］的回顧性研究中，9例確診移植后AMR的患者接受TPE聯(lián)合IVIG治療，1例受者移植腎失功能，另外8例受者隨訪1年后的血清肌酐平均值為159μmol/L。Rudi-ger等［7］回顧性分析杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎移植術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)發(fā)生AMR患者的移植腎2年存活率較發(fā)生急性細胞排斥反應(yīng)的患者低，而AMR患者接受TPE和IVIG治療后，移植腎存活率提高。Lefaucheura等［8］對發(fā)生AMR的腎移植患者采用單獨大劑量靜脈注射IVIG治療以及TPE、IVIG和抗CD20單克隆抗體(利妥昔)聯(lián)合的治療方案，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療方案能更有效地降低DSA濃度，也更有利于移植腎的長期存活(36個月存活率＞90%)。在新的指南中，腎移植后AMR已被歸為Ⅰ類疾病，早期診斷、積極使用TPE的同時應(yīng)聯(lián)合IVIG、利妥昔單抗等治療方案，才能達到理想的治療效果［4］。

1.3局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

復(fù)發(fā)FSGS患者接受腎移植后短期內(nèi)復(fù)發(fā)率約為10%，兒童可高達50%，F(xiàn)SGS復(fù)發(fā)的主要表現(xiàn)為蛋白尿，可達腎病水平。引起FSGS復(fù)發(fā)的原因并不完全清楚，可能與循環(huán)中一種分子質(zhì)量約為50ku的“滲透因子”有關(guān)，該因子損傷腎小球濾過屏障，能造成白蛋白的大量滲漏，從而引起腎臟受損。個案報道指出，TPE聯(lián)合免疫抑制治療可使移植后FSGS復(fù)發(fā)的患者達到完全緩解，停TPE后病情發(fā)生反跳，再次使用TPE仍能顯效［9］。有學(xué)者在FSGS患者腎移植術(shù)后24h蛋白尿＞1g時實行TPE，隨訪10個月后發(fā)現(xiàn)蛋白尿下降74%。Gabriella等［10］的回顧性研究顯示，TPE聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥物可使80%的FSGS復(fù)發(fā)患者達到部分或完全緩解。

因此，在2010ASFA血漿置換指南中，腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)已成為Ⅰ類疾病，值得強調(diào)的是，TPE的治療必須與激素及免疫抑制劑相結(jié)合，并盡可能早期干預(yù)，以減緩甚至?xí)和Ｒ浦材I損傷的進程［4］。

1.4腎移植前脫敏治療

部分腎移植受者預(yù)先存在抗供體特異性抗體(DSA)，移植后可發(fā)生抗體介導(dǎo)的嚴重排斥反應(yīng)，此類受者稱為致敏受者，抗體產(chǎn)生的原因主要包括輸血、妊娠、先前接受過器官移植等。近年來，越來越多的學(xué)者將研究重點轉(zhuǎn)移至腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)的高危受者術(shù)前脫敏治療上，從而將TPE的使用范圍進一步擴大。脫敏方案多種多樣，過去主要包括了TPE聯(lián)合巨細胞病毒免疫球蛋白方案和大劑量IVIG方案。Thielke等［11］對16例致敏受者在計劃移植前1周開始使用以TPE和低劑量IVIG為基礎(chǔ)的脫敏方案，其中12例受者配型轉(zhuǎn)陰并成功移植，術(shù)后1周繼續(xù)TPE和IVIG治療，患者及移植腎1年存活率達100%。Stegall等［12］的研究比較了大劑量IVIG和TPE、小劑量IVIG、利妥昔三者聯(lián)合方案在高DSA受者中的療效，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組配型轉(zhuǎn)陰率明顯提高，且移植后排斥反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。該研究還發(fā)現(xiàn)，部分對單獨使用IVIG無反應(yīng)的受者接受TPE治療后，交叉配型可轉(zhuǎn)陰，提示對于IVIG無反應(yīng)的受者，TPE可作為補充脫敏方案，但兩種方案都不能完全預(yù)防移植后排斥免疫的發(fā)生。由于目前抗體檢測手段多種多樣，且各脫敏方案的療效并沒有大規(guī)模多中心隨機對照試驗的比較，因而，移植前脫敏治療并未列為新指南的Ⅰ類疾?。?］，但在臨床應(yīng)用中，特別是對高致敏受者進行脫敏治療，TPE聯(lián)合IVIG的方案值得臨床醫(yī)生的關(guān)注。

2TPE在非腎臟疾病中的應(yīng)用

2.1急性肝衰竭(ALF)

ALF可發(fā)生于無基礎(chǔ)肝病的患者(也稱為爆發(fā)性肝衰竭，F(xiàn)HF)，也可能發(fā)生于慢性肝臟疾病的患者，病因主要包括病毒性肝炎、肝毒性藥物、自身免疫性肝炎、肝豆狀核變性等，病死率達50%～90%。部分ALF可自發(fā)緩解，而病毒、藥物引起的ALF預(yù)后較差，以支持治療為主，最終需行肝移植。肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳病，幾乎不會自發(fā)緩解，病例報道指出TPE可緩解肝豆狀核變性引起的FHF，使患者病情穩(wěn)定并最終接受肝移植治療。Biancofiore等［13］對5例ALF患者行TPE聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過治療，患者血管活性藥物的使用迅速減少，血膽紅素、血氨、乳酸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)等指標迅速下降，1例患者自發(fā)緩解，其余4例患者均成功接受肝移植。Akdogan等［14］回顧性分析39例ALF患者的資料，發(fā)現(xiàn)TPE可顯著改善凝血功能障礙及肝功能檢查的實驗室指標，提示TPE可作為ALF患者自發(fā)緩解或接受肝移植前的有效支持手段。目前對于TPE在ALF中的應(yīng)用仍缺乏隨機對照試驗的證據(jù)，且TPE的治療時機及劑量也存在較大的爭議，因此除Wilson'病引起的ALF外，其他原因的ALF并沒有被列為TPE治療的Ⅰ類疾病，但在難以控制的ALF患者中，為肝移植爭取時間，TPE也是值得推薦的輔助治療手段。

2.2膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)

促炎和抗炎細胞因子的大量釋放，導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，已成為膿毒血癥導(dǎo)致MODS的公認機制。

目前膿毒血癥的治療方法多種多樣，但病死率仍然居高不下。血液凈化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于膿毒血癥的治療中，TPE能非選擇性地去除多種毒素及致病物質(zhì)，補充補體、凝血因子等有利物質(zhì)，從而調(diào)節(jié)機體的免疫平衡及血流動力學(xué)狀態(tài)。Rolf等［15］將106例膿毒血癥患者隨機分為一般治療組和TPE治療組，兩組的28d全因病死率分別為53.8%和33.3%(P＜0.05)，盡管采用多元回歸分析方法兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但TPE作為膿毒血癥的輔助治療手段得到了廣泛關(guān)注。Bernd等［16］的回顧性分析指出TPE聯(lián)合常規(guī)治療能顯著提高彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)合并MODS患者的存活率。T

rung等［17］對10例MODS兒童中的研究顯示，TPE可改善疾病嚴重程度，提高存活率。然而MODS的原發(fā)病多種多樣，近年來也缺乏多中心的前瞻性隨機對照試驗，使得TPE在膿毒血癥和MODS中的應(yīng)用還存在差異，也并沒有被ASFA常規(guī)推薦，但作為最徹底的血液凈化技術(shù)，TPE在該領(lǐng)域的治療作用值得進一步研究。

2.3系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

Rolf等［18］的長期前瞻性研究提示環(huán)孢素A聯(lián)合間斷TPE，可顯著改善SLE患者的臨床癥狀。Michael［19］回顧性分析26例累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的SLE患者，接受TPE或TPE聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后，76%患者癥狀改善，13%患者病情穩(wěn)定，其余11%患者病情進展。病例報道也指出在SLE合并肺出血時加用TPE可迅速緩解臨床癥狀。提示在重癥SLE或難治性SLE的患者中，TPE是有效的輔助治療手段。有研究顯示，與標準治療相比，加用TPE并不改變SLE合并狼瘡腎炎患者的臨床結(jié)局。因而目前TPE并未常規(guī)應(yīng)用于狼瘡腎炎的治療。