肺炎腫瘤內科工作總結反思
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【摘要】在病毒肺炎(簡稱“肺炎”)暴發期間，全國各醫院各診療科室積極參與防治疫情發展的工作。在此期間腫瘤內科，一方面組織醫護力量支援肺炎疫情防控的最前線，另一方面堅持本職工作完成對腫瘤患者的日常診療。腫瘤內科的醫護人員在診療工作、臨床用藥、患者管理等方面都迎來巨大挑戰。經過不懈努力，他們克服種種困難，保障了正常的診療工作。同時，在疫情期間的臨床實踐中積累下的經驗值得總結。目前疫情得到了有效的控制，在疫情過后，腫瘤內科有必要在重大公共衛生事件預警、腫瘤患者終身治療中的角色、患者診療模式、新藥開發等方面進行反思。
【關鍵詞】病毒肺炎;腫瘤內科;患者管理;靶向治療;免疫治療
2019年末至今，病毒肺炎(簡稱“肺炎”)的暴發打破了全國各行各業原本的發展規劃［1］。首當其沖的就是醫療衛生領域，醫務人員不僅要馳援湖北、馳援武漢抗擊疫情，同時還要在醫院進行有序的診療工作。這讓本不輕松的國內醫護工作者的工作狀態變得更加緊張。值得振奮的是，在黨中央和全國各地、各行業人民群眾的一起努力下，肺炎的暴發勢頭終于得以遏制。在整個疫情控制的過程中，感染科、呼吸科和重癥醫學科扮演了重要角色。腫瘤內科雖然沒有在診治肺炎的最前線工作，但是因為惡性腫瘤疾病的自身特點，腫瘤科的醫生們仍然堅守在臨床工作崗位上。他們在肺炎這一特殊時期下的堅守，不僅是證明了他們高尚的職業操守和對腫瘤患者生命的尊重，也為腫瘤患者們帶來了堅實的心理安慰。對于腫瘤內科在這次疫情中面臨的挑戰、積累的經驗和對未來發展的啟示，值得總結和反思。
1腫瘤科在肺炎疫情期間的現狀
眾所周知與肺炎一樣，惡性腫瘤同樣是一個嚴重威脅人類生命健康的疾病。2015年我國惡性腫瘤發病約392．9萬人，死亡約233．8萬人，平均每天超過1萬人被確診癌癥［2］。面對如此龐大的群體，惡性腫瘤患者的診療工作在任何時期都不可忽視。在肺炎疫情期間，進展期和晚期的腫瘤患者的疾病會持續進展，甚至有短期內快速惡化的可能;早期腫瘤的患者，為了防止疾病進展而錯過手術機會，也必須及時完成術前檢查和治療、安排限期手術;定期復查的患者如果在疫情期間出現病情變化，應該及時就醫檢查和治療。腫瘤患者身體狀態和疾病診治模式的特點，導致了肺炎疫情時期他們被感染的風險高于普通人群。首先，腫瘤患者因為疾病的發展、長期反復的放化療導致免疫力普遍較低，容易成為的高易感人群。其次，患者因為疾病診治的需要，不得不頻繁往返于醫院和居住場所，無論是醫院還是往返的途中，都大大增加了患者感染暴露的風險。最后，老年人往往是肺炎的易感染人群，而惡性腫瘤的發病年齡偏大［3］，所以高齡也是腫瘤患者易感染肺炎的原因之一。腫瘤患者在疾病進展、長期反復接受放化療、高齡、心情焦慮等不良因素的作用下，免疫力下降、全身多臟器功能下降，一旦發生感染勢必更易傾向重型甚至危重型感染。最新的流行病學證據也證實了這一點:2020年2月14日發表在《柳葉刀》雜志中的一項中國腫瘤患者感染的全國性研究，發現了感染的腫瘤患者相對于其他人群，更易于發展至重癥型(38．9%vs．7．9%，P=0．0003)［4］。但是，任何對所有腫瘤患者普遍適用的結論都應該被謹慎解釋。來自浙江大學醫學院的沈華浩團隊和北京協和醫院呼吸內科的團隊對該項研究提出了更謹慎的意見:《柳葉刀》的該項研究病例規模有限(僅有18例癌癥患者)，而且患者的病情差異很大，所以調查結果的代表性還有待商榷，仍然需要開展更大規模的腫瘤患者感染肺炎的流行病學調查研究［5－6］。另外，腫瘤患者在臨床診療過程中常常會出現發熱癥狀，病因多種多樣，如腫瘤熱、藥物熱、白細胞低下導致的發熱以及伴發其他微生物感染的發熱等［7］。肺癌患者更是常見咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀。這些患者的種種臨床表現都容易與肺炎常見的臨床表現混淆［8］。準確鑒別診斷雖然可以區分兩者，但是這無疑加重了腫瘤內科醫生的工作負擔。
2肺炎疫情期間腫瘤內科患者的診療和管理
2．1腫瘤內科門診患者的管理
門診部患者流動量大是醫院感染風險較高的部門。為降低感染風險，有必要對門診就診患者進行嚴格的分層、分流管理。腫瘤內科門診集中力量，以處理新發腫瘤的患者、疾病高進展風險或已發生進展的患者、下級醫院診療困難轉診的患者為主。對于定期復查或術后輔助治療期間的患者，可以適當放寬復查復診周期，避開疫情期間的門診高危時期。門診實行預約掛號診療，患者分時間段來院進行診療。全面開展網絡在線問診的平臺，減少門診患者聚集。加強門診醫療工作的管理，對于醫護方面，應該根據醫院實際條件提高對出診醫護的防護舉措，在門診嚴格執行“一醫一患”的診療原則。另外，嚴格落實首診負責制，首診醫生對就診患者進行詳細的流調篩查工作，對于發熱或疑似患者按照相關流程進行管理。對于就診患者和患者家屬的管理方面，首先嚴格排查流行病史，規定患者和家屬(一患一陪)帶口罩并保持1．5米及以上距離。候診區的患者和陪診人數也要嚴格控制，根據分時段預約的規定，定時安排患者候診。患者如需進一步的專科檢查，可根據各檢查科室的細節要求進行預約，在規定的時間到指定的檢查科室完成檢查。化療門診要注意限制患者密度和防護舉措，保證安全的前提下盡量縮短患者的在院時長。醫院在相對獨立的空間設置發熱門診，制定疫情期間不明原因發熱患者的應急預案。接收門診臨時不明原因發熱患者及疑似病例，進行進一步的確診、轉診及隔離。
2．2腫瘤內科住院患者的管理
為降低病房的診療壓力，個體化的分析患者病情進行收治。對于患有疾病進展迅速、惡性程度高的腫瘤患者優先收治，如晚期小細胞肺癌、晚期胰腺癌等。各腫瘤專科根據各自專業疾病的特點，制定各自的收治計劃。如呼吸系統腫瘤的患者可考慮靶向治療為主的治療方式、乳腺癌的患者若病情穩定或進展緩慢可考慮內分泌治療或者靶向治療，病房資源集中分配于化療為主的患者［9－10］。擬住院患者進行嚴格的肺炎的排查工作，包括檢查血常規、胸部CT和流行病史的調查。住院部門的管理應當提高住院患者和陪診人員對疫情的認識，加強防護舉措。嚴格執行病房的消毒工作和醫療廢品的處理。嚴格控制患者和陪診人員的流動，減少患者在院區內的活動。根據患者病情特點，制定治療方案，在保證療效的前提下，優先選擇那些可以縮短住院時長的方案。合理規劃病房空間，降低住院患者人員密集程度。在疫情期間乃至疫情后的一段時間內繼續執行“一患一陪”的制度，避免或減少親屬探視。住院部門提前制定不明原因發熱及疑似患者的處理預案，病房內設置應急隔離病房，對于治療過程中出現潛在的肺炎疑似患者，開啟應急預案，避免院內聚集感染的風險。
3肺炎疫情期間腫瘤內科的工作方向
肺炎疫情期間需要同時兼顧肺炎的防控工作和正常腫瘤內科患者的診療工作，腫瘤內科的醫護人員注定要付出比平時更大的努力和熱情。首先，醫院管理部門制定腫瘤內科診療工作的具體預案，從收治患者的細節、門診和住院部的管理、醫護和患者的防護措施等方面作出指導。其次，隨著越來越多的無癥狀感染者的出現，廣大醫護人員要做好與之在一段時間內甚至長期共存的準備。所以，針對腫瘤患者的診療方案與既往時期要有相應調整。除開展規范的抗腫瘤治療外，還應該重視提高患者免疫力、應用預防性升白等治療、避免選擇副反應與肺炎相似的藥物和方案等。最后，重視腫瘤患者的心理健康的管理，鼓勵患者面對疫情期間的各種困難，堅持與醫護人員一道積極努力地進行抗腫瘤治療，減少患者的焦慮。
4肺炎疫情后對腫瘤內科未來發展的思考
肺炎疫情的暴發嚴重威脅了人民的生命健康，除了感染的患者外，腫瘤患者的疾病診治也受到了很大的波及。目前，在黨中央領導和全國各行各業的一起努力下，疫情暫時得到了一定控制。但是經歷了這次疫情沖擊，腫瘤內科的學科發展在應對重大公共衛生事件方面應該有所總結。第一，在未來腫瘤內科的診療工作中，提高職業暴露的認識和防護。更進一步提高對感控工作的認識和態度，警惕潛在的感染風險。第二，全面開展互聯網診療平臺的建設，在公共衛生事件突發之時，減少聚集感染，同時解決病人的就診需要。第三，整理腫瘤內科、各亞專科在疫情期間制定的預案與舉措，總結此次疫情期間的經驗和教訓。肺炎疫情的發生和嚴格的防控舉措放大了過去臨床診療模式中的一些不足，比如化療患者長期頻繁地往返于醫院和居住場所、各類患者住院治療導致的醫療資源擁擠、傳統化療藥物的毒副作用限制了患者在社區治療的可能性等。迫于肺炎疫情傳播的壓力，這些弊端給腫瘤內科的醫生和患者的診療工作帶來了很大困難。疫情過后的腫瘤內科，應該在上述諸多方面積極探索和發展。在治療模式方面，分級診療、互聯網診療、多學科診療和開展臨床研究等模式應該得到更大的重視和推廣。在治療藥物方面，開發低毒高效的抗腫瘤藥物成為腫瘤內科醫生和科研人員的不二選擇［11－12］。
5小結與展望
肺炎在全國范圍內的暴發，導致了全國各行各業的重大損失。惡性腫瘤患者因為自身疾病的發展和診治特點，導致他們受到了更大的波及，是防疫保護的重點人群。同時，腫瘤內科的醫護人員迎來了巨大的挑戰，在面臨種種困難的時候，準確且迅速的舉措會讓患者的感染風險降到最低。肺炎疫情已經迎來轉折，在肺炎后腫瘤內科的醫護人員可能來不及休息，就要投入到治療大批返院患者的工作中。但是在這場戰役中，他們總結下來的經驗和思考，相信對于腫瘤內科未來的工作和發展具有積極意義。
參考文獻
2鄭榮壽，孫可欣，張思維，等．2015年中國惡性．腫瘤流行情況分析［J］．中華腫瘤雜志，2019，41(1):19－28．
7陳衍智，李萍萍．腫瘤性發熱的診治進展［J］．中國腫瘤臨床，2012，39(6):355－357．
8林鈴，李太生．國家衛生健康委員會《病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》解讀［J］．中華醫學雜志，2020，100(1):1．
作者：劉超 鄭桐森 單位：哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院