婦科腹腔鏡手術患者低氧血癥研究

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全身麻醉手術后早期低氧血癥十分常見，其影響因素較多，患者呼吸系統疾病如肺不張、肺水腫或其他原因造成的肺損傷可以引起肺換氣障礙，導致低氧血癥，但這些情況少見，術后低氧血癥可能主要與麻醉藥物的殘留有關。成人瞳孔直徑一般為2～4mm，手術后瞳孔的大小主要受手術中麻醉藥物的影響，尤其是阿片類藥物的影響，阿片類藥物的殘留主要表現為縮瞳效應，而殘留的阿片類藥物也是手術后呼吸抑制的主要原因。本研究擬觀察手術后早期低氧血癥與瞳孔直徑之間的相關性，并分析通過蘇醒期瞳孔大小來預測術后早期低氧血癥的可行性。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇復旦大學附屬婦產科醫院2013年10月—12月行婦科腹腔鏡手術患者70例，美國麻醉醫師協會（AmericanSocietyofAnesthesi－ologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，排除合并呼吸系統疾病、眼部疾病以及神經肌肉功能障礙者。

1．2方法

麻醉誘導前靜脈應用阿托品0．25mg，麻醉誘導均采用靜脈注射舒芬太尼0．5μg／kg、丙泊酚2mg／kg以及琥珀膽堿1．5mg／kg，然后行氣管插管。以丙泊酚6mg／（kg•h）和瑞芬太尼0．25μg／（kg•min）維持麻醉，順式阿曲庫銨0．1mg／kg維持肌肉松弛。接麻醉機進行機械通氣，潮氣量8mL／kg，調整呼吸頻率為10～14次／min以保持呼氣末二氧化碳分壓為35～45mmHg。手術結束時停止靜脈滴注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢復并符合拔管指征（抬頭或握拳5s、呼之睜眼、最大吸氣負壓超過－20cmH2O和肺活量達到15mL／kg）時予以拔除氣管導管。送患者回麻醉后恢復室（postanesthesiacareunit，PACU）前采用面罩吸入100％氧氣3～5min，入PACU后給予鼻導管吸氧，氧流量3L／min，記錄即刻（0min）和2、4、6、8、10、20、30min時SpO2。SpO2≤90％即為低氧血癥，此時應立即呼叫患者并令其深呼吸，必要時予以面罩加壓通氣。患者入室時均采取床頭抬高20°臥位，由同一測量者在同樣的日光燈照射強度下令患者注視5m以外的某一目標，用Haab瞳孔計放在內外眥部，測量雙側瞳孔大小并記錄，如果雙側不等大等圓，剔除該患者，并另外查找原因。根據患者瞳孔大小分為＜2mm組（A組）以及≥2mm組（B組）。

1．3統計學處理

采用SPSS10．0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以x珚±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。將患者瞳孔大小與入PACU后2min時SpO2值進行線性回歸分析；用受試者工作特征（receiveroperationcharacteris－tic，ROC）曲線下面積評估瞳孔大小預測術后早期低氧血癥的效能，ROC曲線用GraphpadPrism5（GraphPadSoftware，Inc，LaJolla，CA）軟件繪制而成，最佳的判斷閾值通過尋找靈敏度與特異度之和最大的點來確定。

2結果

手術結束時有3例患者因心率慢給予阿托品被剔除。共有67例患者入組，67例患者的雙側瞳孔均等大等圓，患者在發生低氧血癥后均通過呼叫并令其深呼吸后好轉，無需要進行面罩正壓通氣者。本研究患者低氧血癥均發生在入PACU后6min內，6min后患者的SpO2值均大于95％，因此本研究只對患者術后入PACU后10min內的SpO2值與瞳孔大小進行研究。2組患者年齡、身高、體質量以及手術時間差異均無統計學意義（P＞0．05），見表1。患者入PACU后，A組患者（瞳孔直徑最小0．5mm）共27例，B組患者（瞳孔直徑最大3mm）共40例，A組低氧血癥發生率為96％，B組為15％（P＜0．01）。入PACU后2min、4min時A組SpO2值明顯低于B組（P＜0．05、0．01），6min后差異無統計學意義，見表2。另外，將患者瞳孔大小與入PACU后2min時的SpO2值進行線性回歸分析，r2＝0．4268，表明患者入PACU時瞳孔大小與2min后SpO2之間呈線性相關。提示術后瞳孔越小，入PACU后2min時越容易發生低氧血癥，見圖1。通過瞳孔大小預測入PACU后10min內低氧血癥的ROC曲線計算得到的曲線下面積為0．99，最佳的判斷閾值為2．25mm，其預測術后低氧血癥的靈敏度為91．4％、特異度100％。

3討論

通常將SpO2值低于90％作為低氧血癥的判斷標準。本研究中大多患者低氧血癥的持續時間較短暫（＜1min），未發生任何缺氧性損害。呼吸系統損害是引起術后低氧血癥的主要因素之一，包括術前已合并呼吸系統疾病、術中及術后發生的肺損傷或肺不張等。本研究選擇研究對象時已經排除了術前已患有呼吸系統疾病的患者。肥胖和老年患者在長時間全身麻醉術后易發生肺不張，本研究中患者的體質量指數均未達到肥胖標準、年齡也均低于65歲。此外，婦科腹腔鏡手術也不易造成肺的損傷。因此，在本研究中，術后低氧血癥的發生與呼吸系統損害無關。術后低氧血癥另一主要因素是殘余麻醉藥物的作用，包括阿片類鎮痛藥、鎮靜劑以及肌松藥的殘余作用。所有患者均是在手術結束后恢復自主呼吸并符合拔管指征后拔除氣管導管的，因此，可以將肌松藥對低氧血癥的影響盡可能地降低。阿片類藥物的殘留是手術后呼吸抑制的主要原因，同時，殘留的阿片類藥物也會對瞳孔產生影響，表現為縮瞳效應。在本研究中影響蘇醒期瞳孔大小的因素主要有阿托品及阿片類藥物的使用。而用大劑量鎮靜和鎮痛藥物時，臨床常用劑量的阿托品的擴瞳作用并不明顯。所以術后可以通過觀察瞳孔大小判斷阿片類藥物是否殘留并導致發生低氧血癥是可行的。本研究中，通過ROC曲線計算得到的預測術后早期低氧血癥的瞳孔大小最佳判斷閾值為2．25mm，這與本研究設定的2mm作為分組的標準非常接近，在本研究中使用的Haab瞳孔計無法將瞳孔直徑測量精度達到0．01mm，臨床工作中也很難將瞳孔值測量如此精確，但只需使用普通有毫米刻度的直尺就能夠精確到2mm，因此本研究中瞳孔以2mm作為分組研究的界值。在麻醉蘇醒期通過觀察患者的瞳孔預測低氧血癥亦是操作簡易、方便、迅速的。這為早期判斷患者是否發生低氧血癥提供了一個重要方法。本研究也有一定的局限性，雖然術后患者均是在自主呼吸恢復并符合拔管指征后拔除氣管導管的，但研究表明即使嚴格按照臨床拔管指征，仍然有相當一部分患者存在肌松藥殘余，如果用肌松監測儀進行四個成串刺激（Train－of－Four，TOF）監測，TOF比值可能＜0．7。甚至有研究表明，術后患者在TOF比值低至0．25～0．4時就能做到5s抬頭或握拳。當TOF比值＜0．9時，患者仍然有發生呼吸抑制和低氧血癥的可能。所以，本研究僅依靠臨床拔管指征而非肌松監測儀來判斷肌松的恢復情況（大多數醫院也是如此），未能避免殘余肌松藥導致低氧血癥的可能，而肌松藥對瞳孔是沒有影響的，此種情況就會降低通過瞳孔大小來預測低氧血癥的準確性。因此，當患者入PACU時瞳孔直徑＜2．25mm時應高度警惕術后早期低氧血癥的發生，瞳孔直徑≥2．25mm也不意味著患者就不發生低氧血癥，還應注意觀察，不能掉以輕心。而拔管前進行肌松監測能提高通過瞳孔大小來預測術后低氧血癥的準確性，使其更具價值。另外，肥胖和老年患者是術后肺不張的高危人群，在長時間全身麻醉后即使無麻醉藥物殘留，瞳孔直徑≥2．25mm時仍然有可能發生低氧血癥，對于此類患者的術后護理亦需給予更多關注。綜上所述，對于一般的成年患者，蘇醒期瞳孔大小與全身麻醉術后早期低氧血癥的發生密切相關，入PACU時瞳孔直徑＜2．25mm可以預測患者有呼吸抑制和低氧血癥的傾向。

作者：董蘇琳 劉艷 耿桂啟 孫申 黃紹強 單位：復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科