PBL教學法在婦產科醫師培訓中的應用

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1對象和方法

1.1研究對象

以2015年1月—2018年1月在我院婦產科學習的住院規培醫師共20名作為研究對象，年齡25～30歲，平均年齡（27.2±1.5）歲，采用改良pbl教學模式進行臨床帶教，4周為一個學習階段，1周為一個學習周期?？剖?名低年資住院醫師參與其中。

1.2方法

1.2.1教師準備由具有豐富臨床經驗及教學經驗的副主任醫師（副教授）擔任帶教老師，按照本醫院的規培計劃每周安排1次教學查房，將改良PBL教學法貫徹于教學查房中進行臨床教學。每個學習周期第1～2天帶教老師選取床位上典型的病例，編寫PBL教學查房教案，根據患者發病情況及病情演變，圍繞疾病病因、癥狀、診斷及治療等環節列出一系列具有代表性的問題。以兇險性前置胎盤為例，問題包括：（1）兇險性前置胎盤的定義？（2）患者發病的高危因素？（3）病史采集和查體時的注意事項有哪些？（4）患者為何會發生無誘因、反復發作的無痛性陰道出血？（5）患者影像學（包括彩超和MRI）的特征性表現及如何正確讀片？（6）如何評估患者病情的兇險程度？（7）患者期待治療的選擇標準和注意事項有哪些？（8）恰當的手術時機？（9）當患者發生大出血時如何進行救治？（10）如何改善母兒預后？科室的2名低年資住院醫師提前熟悉患者病情、診療經過及病情演變情況，并復習相關理論知識，做好協助住院規培醫師的準備。1.2.2改良PBL教學法實施過程將20名婦產科住院規培醫師分為2個教學單元，即A單元10人，B單元10人，分次教學。每次教學單元再分為2組，每組5人，科室2名低年資住院醫師分別加入一組，作為組長。學習周期第3天，將選取的病例和問題發放給所有住院規培醫師，鼓勵每名學員主動查閱疾病的相關資料，必要時組長協助，包括教科書、最新指南和專家共識以及臨床文獻等，并嘗試對問題進行解答。學習周期第4～5天、第6～7天分別對2個教學單元的住院規培醫師進行臨床教學。以A單元為例說明：周期第4天，組長負責協助各自組內住院規培醫師采集患者病史和重點查體（專科檢查）、了解患者病情及診療經過，引導住院規培醫師結合病例進行組內分析討論問題，結合查閱的資料盡可能多地解答問題。再由組長收集、歸納總結本組討論意見，并回饋給帶教老師。周期第5天，帶教老師主持教學查房（尊重患者權利，取得知情同意），由住院規培醫師匯報病史，帶教老師引導住院規培醫師掌握正確匯報病史的要領，指導規范書寫病歷，指導規范查體，體現愛傷觀念，言傳身教。離開病房后，帶教老師引導住院規培醫師總結患者的病情特點，總結兩組討論意見，將意見不一致的問題、未能解決的問題以及在討論過程中產生的新問題提出，進行組間討論解決，帶教老師給予指導、糾正，鼓勵住院規培醫師主動提出自己的看法。最后，帶教老師根據教學過程中住院規培醫師存在的不足，結合患者實際情況特點，運用國內外新進展、新觀點對問題進行系統的分析，引導住院規培醫師深入理解問題的本質，掌握知識點。1.2.3教學效果評價階段學習結束后，對所學內容進行考核，包括基礎理論知識閉卷考試和臨床實踐能力考查?？己顺煽儩M分為100分，其中理論知識70分，臨床實踐能力30分。得分≥90為優秀；70≤分數＜90為良好；分數＜70為不合格。根據階段所學的具體內容制定臨床實踐能力考查項目，由醫院醫師受訓后扮演臨床標準化病人，住院規培醫師施行醫療行為，包括病史采集、體格檢查（?？茩z查）、病情分析診斷、制定初步治療方案、醫患溝通及臨床技能操作等。1.2.4教學滿意度調查考核結束后，發放問卷調查表，了解住院規培醫師對教學方法的滿意度。調查表內容由本醫院婦產科教研室討論制定，包括教學內容和時間安排、激發學習興趣、提高自主學習能力、增強診療病患的參與感等11項。每項內容均采用3級評定方法、以匿名方式進行評價，分為：滿意、一般、不滿意。

2結果

2.1考核成績

20名住院規培醫師在階段考核中均取得了優秀成績，平均成績（93.18±2.01）分。2.2教學滿意度通過問卷調查發現，大多數住院規培醫師對改良的PBL教學模式持認可態度，認為將科室低年資住院醫師與規培醫師安排在一起進行PBL教學討論，且通過教學查房完成教學過程，更能活躍討論氛圍，激發主動參與學習的興趣，既培養溝通協助能力，又更扎實地掌握了理論知識和臨床實踐能力。其中，80%以上的學員各項能力均有明顯提高，對教學效果滿意。見表1。

3討論

住院醫師規范化培訓是我國臨床醫學人才培養的新模式，目的是培養具有高尚的職業道德、扎實的理論知識與臨床實踐操作技能的現代化實用型醫學人才。婦產科是重要的臨床醫學學科之一，承擔著住院醫師規范化培訓任務。由于我國推行住院醫師規范化培訓的時間不長，尚未建立完善的培訓體系，在婦產科住院規培醫師的臨床帶教中大多時候依然沿用傳統的教師講授為主、學生被動接受的模式，導致培訓質量和效果不佳，不能保障住院規培醫師扎實掌握三種基本技能，不能實現住院規培醫師在職業道德和臨床技能方面的雙向提高[7]。隨著醫學教學技術的改革發展，近年來，以案例為基礎的學習方法（case-basedlearning，CBL）和以問題為基礎的學習方法（PBL）被廣泛用于臨床醫學教學中，并取得了良好的教學效果[8-9]。其中，PBL教學法是以問題為中心，以案例為導向，由教師提出問題，學員自主查閱資料，教師引導學員進行小組討論、分析解決問題的一種學習方法，也是一種從臨床實踐發現問題、解決問題的教學模式，可以調動學員自主學習的積極性[10]。但是，國內多項教學實踐認為，傳統的PBL教學模式存在一定的局限性，由于學員接觸臨床時間較短，缺乏臨床經驗，臨床邏輯思維薄弱，不能很好的將理論知識與實際病例結合起來，常?；ㄙM大量的時間解決分散的問題，失去了系統學習的機會，不能及時領會和掌握解決臨床問題的要點，偏離了培養臨床思維能力和應用能力的學習目標[11-12]。本研究根據我院制定的住院醫師規范化培訓的目的和內容要求，在傳統的PBL教學法基礎上進行適當改進，并融匯于教學查房中，用于婦產科住院規培醫師的臨床教學，即改良的PBL教學模式。在本研究改良PBL教學過程中，由帶教老師將床位上真實的病例編寫為PBL教學查房病例，并將科室低年資住院醫師納入規培醫師討論組，在教學查房中一起進行PBL教學討論。由于科室低年資住院醫師相對擁有比較豐富的臨床經驗，在PBL討論中起著引導作用，規培醫師與科室低年資住院醫師之間沒有距離感，沒有師生之間的畏懼感，更容易溝通協調，更容易激發學習熱情，主動查詢資料，組內積極合作，討論氛圍活躍。同時帶教老師床邊教學查房，指導臨床實踐操作，關愛患者，言傳身教，結合實際病例和問題引導學員主動思考，用理論知識解決臨床問題，啟發學員在實踐中舉一反三，實現知識的擴展和延伸，讓學員切實感受參與病患的診療過程，培養對疾病的檢查、診斷和治療的臨床思維能力。另外，學員可以反向提問，教學互動，從而培養學員的質疑精神和創新能力，鞏固對知識點的認識與理解。通過階段學習后的考核及問卷調查統計發現，改良的PBL教學模式不僅讓住院規培醫師扎實掌握了基礎理論知識，同時提高了臨床實踐能力，真正做到學以致用。大多數規培醫師都認為，此種教學模式將學習過程融匯到日常的醫療工作中，感覺就是在對病患進行診斷和治療，既能將所學的理論知識加以驗證，又能加深理論知識的理解和記憶；不僅可以激發自主學習的潛能，培養團隊合作精神，拓展知識面，提高發現問題、思考問題和解決臨床實際問題的能力，更是能培養關愛患者的同理心，提高醫患溝通能力。本研究設置4周為一個學習階段，每周完成一次教學，符合艾賓浩斯的遺忘規律[13]，教學內容和時間安排合理，收到所有學員的滿意評價。婦產科學的實踐性和實踐的復雜性，要求在臨床教學中不僅要重視基礎理論知識的教授，更要注重臨床綜合實踐能力的培養。本研究改良的PBL教學模式是將理論知識與臨床實踐緊密結合，在教學過程中潛移默化地培養了住院規培醫師的臨床診療思維能力和應用能力，同時培養學員關愛患者的同理心，實現職業道德和臨床技能的雙向提高。但是，在教學實踐中，需要經驗豐富的師資隊伍互助協作，適時討論總結教學效果，發現教學盲區，結合教學內容和學員情況不斷改進教學方式，切實提高住院醫師規范化培訓質量。綜上所述，改良PBL教學模式在婦產科住院醫師規范化培訓中取得了良好的教學效果，值得在臨床教學中應用和推廣。

參考文獻

[1]劉木彪，潘穎，余楊.關于住院醫師規范化培訓的幾點思考[J].分子影像學雜志，2014，37（2）：117-118，121.

作者：周桂菊 張妤 范懿雋 付娟娟 單位：安徽醫科大學第二附屬醫院婦產科