附子在清代湯劑中的用藥量解析

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本文作者：蔣躍文、樊訊、陶春暉、李家庚、劉松林、周禎祥、傅延齡 單位：湖北中醫藥大學、北京中醫藥大學

采用均數(meannumber)、百分位數(pereentile)和極差(range)等統計方法對清代中醫名家運用附子的劑量進行研究。關于百分位數的統計，我們引入了統計學百分位數的概念(Px)，即Px=L+i/fx(n•x%－+L)，用Px與P100－X之間的差值來表示劑量范圍。我們在此選用［P10～P90］之間的差值來描述附子在清代的常用劑量區間。極差則是指附子最大值和最小值之間的差值。我們用以上三個指標與2010年版《中國藥典》中法定的附子劑量作對比分析。

為了便于統計分析，按1錢=3．73g，1分=0．373g計算［23］，將原始數據的劑量統一換算成克(g)。結果見表1、表2和圖1。由表1可見，附子的最小劑量為0．373g，最大劑量為74．6g;15g(2010年版《中國藥典》法定最高劑量)以下者174方，占92．06%;15g以上者15方，占7．94%。附子的平均劑量約為7．07g，R(極差)為74．227g。根據百分位數(Px)公式Px=L+i/fx(n•x%－∑fL)計算:P10=1+1/15(189×0．1－6)=1．86(g)P90=10+7/29(189×0．9－145)=16．06(g)結果顯示，附子P10～P90的值約為2～16g。根據圖1可見，1～2g(不含2g)、3～10g(不含10g)、10～17g(不含17g)三個劑量區間出現的頻率較高(共159方)，占84．13%。

湯劑是臨床最常用的劑型之一。本研究僅就附子在湯劑中的用藥劑量，對清代中醫名家運用附子的經驗進行總結，有助于大家了解清代中醫名家在臨床上使用附子的劑量規律，為當今臨床安全、合理使用附子提供參考和借鑒，也可為新版《中國藥典》的修訂提供依據。

附子劑量閾和治療窗所謂劑量閾，是指方藥起效的最低劑量;所謂治療窗，是指藥物的有效劑量范圍。即從最小的起效劑量(劑量閾)到發揮治療作用的最大劑量〔24〕。從表1可見，附子的劑量閾為0．373g，治療窗為0．373～74．6g。本結果提示，附子在較低的劑量閾和較寬的治療窗內都能發揮治療效果。其中，80%分布在2～16g之間，這是清代中醫名家使用附子的最常用(或最佳)的劑量范圍(見圖2)。從圖2可見，附子的劑量范圍呈不一致性。其中，治療窗的劑量范圍最大，《中國藥典》的劑量范圍最小。附子的劑量范圍依次為治療窗＞常用量＞藥典量。圖2中“藥典量”系指《中國藥典》法定的劑量范圍，“治療窗”系指本組資料中附子的最小劑量和最大劑量之間的劑量范圍，“常用量”系指附子清代臨床常用的劑量范圍。

附子劑量的集中趨勢均數是反應集中趨勢(或平均水平)的重要指標。本組資料中附子劑量的均數為7．07g，與《中國藥典》(2010年版)法定附子劑量為3～15g相比，集中趨勢相符。其中，完全符合率為92．06%，不符合率為7．94%。說明清代中醫名家使用附子的劑量總體上與《中國藥典》法定劑量是一致的。

附子劑量的離散趨勢極差(又稱全距或范圍誤差，R)是反應離散程度(或變異程度)的重要指標。本組資料中附子劑量的極差為74．227g，說明附子臨床劑量的波動范圍較大。其中，1～2g(不含2g)、3～10g(不含10g)、10～17g(不含17g)三個劑量區間處于高位態勢，占84．13%，是清代中醫名家運用附子較為集中的劑量區間。在諸劑量區間中，3～10g區間的峰值最高，占60．85%。盡管清代中醫名家運用附子的波動范圍較寬，但3～10g區間仍然是中醫名家使用附子頻率最高的區間段，而3．73g是最常用的劑量值。

綜觀清代中醫名家對于附子的使用，運用劑量最大的醫家為謝映廬，其使用附子二兩治療腎陽極虛，陰盛格陽之證［25］;運用次數最多的為陳士鐸，其在《石室秘錄》中達到73次。附子在清代治療病證的范圍很廣:其在中風、風痱、真心痛、厥心痛、自汗、盜汗、宮冷不孕、妊娠吐瀉、難產、產后血崩、崩漏、帶下、哮喘、背疽、腹疽、環跳疽、痙證、女勞復、不語、濕瘧、瘧證、便血、滯下、泄瀉、霍亂、痢疾、痰飲、胃脘痛、腹脹、痞證、臌脹、癉脹、厥疝、痹癥、肩臂背痛、頭風、頭痛、嘔吐、吐血、腳氣、羊癲、呆病、癲癇、狂病、中邪、舌縮、男子乳腫、陽痿不振、脫精、少陰陽虛、陰黃、陰蛾等病證中皆有運用，其病種涉及當今內、外、婦、男、耳鼻喉等科。

附子為毛茛科植物烏頭的子根，始載于《神農本草經》，列為下品，謂其:“辛溫有毒”。《別錄》載其:“甘，大熱，有大毒”?，F代藥理學研究發現其主要成分為劇毒的二萜雙酯類生物堿、次烏頭堿、烏頭堿等烏頭類生物堿。口服0．2mg烏頭堿可產生中毒癥狀，口服2～3mg或肌內注射0．2～0．3mg即能中毒致死;口服雙酯類生物堿3～4mg即可致人死亡，半數致死量(LD50)為1．8mg•kg－1［26］。其常見中毒反應為口唇、肢體發麻，惡心，嘔吐，心慌，氣促，煩躁不安，甚至昏迷，間或抽搐，嚴重者出現心跳、呼吸暫停。

3～15g是《中國藥典》(2010版)對當今臨床使用附子的約束性指標，對臨床安全、有效地使用附子起到了積極作用，倘若貿然超出《中國藥典》規定使用量，醫者勢必要承擔醫療風險。與清代中醫名家對附子使用劑量的規律相比，《中國藥典》中附子法定的最大劑量略微偏小，并不完全符合臨床用藥實際，可能在一定程度上影響到附子臨床療效的發揮。因此，建議新版《中國藥典》在廣泛調研的基礎上，對附子的劑量進行重新修訂，其在湯劑中的治療窗可適當拓寬，以3～16g為宜。