服刑人員醫療保險制度改革障礙與反思

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摘要：隨著依法治國方略的全面推進，以及全民醫保改革的實施，服刑人員是否納入醫療保險的問題日益突出。結合對浙江省監獄系統服刑人員進行的570份調查問卷以及相關訪談發現，監獄服刑人員的醫療保障問題面臨三重困境，這些困境既制約了服刑人員醫療保障水平繼續提高，又導致服刑人員之間以及服刑人員與普通公民之間的醫療權利不公平。推行服刑人員醫療保險改革既具有可行性，但也面臨很大的實施困難，本文嘗試對化解這些困難提出若干思路。

關鍵詞：服刑人員；醫療保險改革；可行性；實施困境

一、監獄成為全民醫療保險制度改革的“飛地”

在我國推行全民醫保的時背景下，國家醫療保險體系已經涵蓋城鄉居民，但是監獄服刑人員還沒有納入醫療保險。隨著我國法治建設的推進和人權保障水平的提高，這一問題日益受到社會和學界的高度重視。2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，全民醫保計劃開始啟動。《意見》提出，3年內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保（合）率均達到90%以上；城鄉醫療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高[1]。浙江省從2001年建立職工醫保制度以來，經過十多年時間的努力，到2014年10月底，全省基本醫保參保人數5069萬人，參保率維持在97%左右，已經邁入全民醫保時代[2]。社會醫療保險的目的是由國家保障公民健康的底限，并具有公民互助的性質。服刑人員的健康保障與普通公民并無本質差異，國家實際上已經在承擔高于普通公民的底限責任。經過近八年的探索實踐，我國全民醫保制度不斷完善，運作經驗日益豐富，建立服刑人員醫保體系，不但在理論上具有正當性，而且在實踐上也具備現實可能性。

二、服刑人員的醫療保障制度面臨三重困境

1949年以來，我國逐步摸索形成了相對成熟的服刑人員醫療保障體系，醫療保障水平也得到了顯著提高。但這一體系還不夠完善，隨著全民醫療保險制度的推行，服刑人員醫療保障制度面臨的弊端顯得更加突出，具體表現可以歸納為三重困境。

（一）服刑人員醫療保障水平提高與后續動力不足的困境1949年以來，我國服刑人員醫療保障水平的提高主要表現在人均醫療經費支出增加、服刑人員病亡率降低、有效抑制傳染性疾病等方面。實踐中，各地對監獄服刑人員醫療費用實行供給制，所需費用一部分來自國家和地方財政補貼，不足部分由監獄補充。隨著社會經濟快速發展，服刑人員的醫療經費支出逐年增加，患病服刑人員得到了更好的治療，病亡率逐年降低。例如：浙江Q監獄每年會進行一次面向全體服刑人員的全方面身體檢查，在每個服刑人員入獄之時也會先體檢再收監，實時關注服刑人員的身體狀況。在傳染性疾病高發季節，發生疑似傳染性疾病個例時，監獄便會及時進行隔離，近年來，浙江省各監獄均未發生傳染性疾病蔓延的情況。不過，服刑人員醫療保障水平的提高遭遇瓶頸，主要表現為經費來源不足。隨著醫療成本的加大，監獄每年醫療支出都在不斷上漲。以浙江省為例，近三年省級財政對服刑人員醫療經費撥款保持在每人每年300元左右，但各監獄服刑人員實際醫療開支不斷增加，例如：浙江省Q監獄近兩年已經超過人均每年600元。監獄醫療費用的缺口逐年加大，影響到醫療設備的更新。筆者對浙江省Q監獄進行了調研，向服刑人員發放了600多份問卷，回收了570份，具體結果如表1所示。從表1調研數據看，超過40%的服刑人員認為目前監獄的醫療設備、醫生技術水平不適應或不太適應日常看病的需要。Q監獄目前的一線醫務人員為42人，分為兩個病區，六個衛生所，共計80余張床位，只能基本滿足日常的醫療需求，由于醫療經費緊張等原因，最近幾年醫療技術力量的提升有限。

（二）服刑人員之間醫療保障水平不一致的困境醫療經費的總量常年保持不變，部分重病犯醫療開支巨大，影響其他人員的醫療保障水平。造成這一問題的主要因素是關于服刑人員醫療保障的法律體系缺乏上位法依據。《監獄法》第五十四條規定“罪犯的醫療保健列入監獄所在地區的衛生、防疫計劃”，但并沒有規定具體的操作方法，沒有規定服刑人員的醫療保障經費逐年提高，以及每年提高的幅度，也沒有規定醫療保障經費與服刑人員實際醫療支出增長幅度保持一致[3]，對于服刑人員分級診療機制、醫療經費來源與比例、服刑人員的醫療標準等問題都沒有可操作性的規定。在調查問卷中，問及“有的重病服刑人員，一個人一年要花掉100~200萬元，如果全部由監獄承擔，你認為是否合理”，37%的服刑人員認為不合理，因此，該問題在現實中已對其他服刑人員造成了一定影響，具體結果如表2所示。

（三）服刑人員與普通公民之間醫療保障水平不協調的困境服刑人員是犯罪之人，得到的社會福利理應受到限制。到了監獄以后，失去了繳納社會保險的機會，卻得到了全額的醫療經費報銷權利。這一權利雖然在法律法規中沒有明確規定，但實踐操作中已經形成了慣例。特別是對于數額巨大的醫療費，他們自己無力支付，家屬不愿意支付，或者無能力支付。對此，監獄無法提起民事訴訟，至少目前沒有明確的法律根據提起這一訴訟。還有一些服刑人員家屬為了享受免費醫療，明明具備支付能力而拒絕保外就醫，占用過多的國家經費，這就造成服刑人員與普通公民之間的不公平。筆者調查了幾個支出大額醫療經費典型案例，具體結果如表3所示。從表3可以看出，一個患有重病的服刑人員，其一年的醫療開支達到幾十萬元，甚至一百多萬元。由于《監獄法》沒有規定發生這種情況該如何處理，監獄承擔的醫療費用是否有最高額度，也沒有規定監獄先行支付了高額醫療費用以后，是否可以向服刑人員的家屬追償。在此情況下，監獄不能眼看著服刑人員病死在監獄里，在社會輿論的潛在壓力下，只能不計代價地進行搶救，并墊付醫療費，然后這筆費用無法追償[4]。

三、服刑人員醫療保險制度改革的障礙

（一）法律法規缺乏關于服刑人員醫療保險的相關規定《監獄法》第五十四條規定：“監獄應當設立醫療機構和生活、衛生設施，建立罪犯生活、衛生制度。罪犯的醫療保健列入監獄所在地區的衛生、防疫計劃。”這條規定的是對于醫療工作的管理計劃，并沒有涉及經費承擔問題。關于經費問題，規定在《監獄法》第八條：“國家保障監獄改造罪犯所需經費。監獄的人民警察經費、罪犯改造經費、罪犯生活費、獄政設施經費及其他專項經費，列入國家預算。國家提供罪犯勞動必需的生產設施和生產經費。”這里提到了罪犯改造經費、罪犯生活費，但沒有提到醫療經費。實際上，醫療經費確實列入國家預算的，但并不是根據實際需求進行預算，而是確定了一個基本固定的、很低的預算標準。從這一條規定來看，并沒有授權政府部門對服刑人員實施醫療保險制度。

（二）監管部門對服刑人員醫療保險改革的意義尚未形成共識根據調查訪談情況，對于此項改革積極性最高的是監獄，因為如果出現重大病例，需要巨額開支的情況下，直接承擔壓力的是監獄。對于監獄管理部門來說，不論是否實施醫療保險改革，其承擔的經費支出是一樣的，甚至有可能比改革前增加開支，用于補貼醫療保險的繳費。所以，積極性不高也在常理之中。對于社會保障部門來說，服刑人員納入醫療保險需要單獨建立一套系統獨立運作，必然涉及投入建設經費，以及增加管理經費的支出，對該部門本身并無實際利益。對于財政部門來說，則涉及財政撥款問題，當然，這是最后一個需要涉及的部門。推行此項改革的主要難題在前兩個部門能否形成共識，從當前的情況來看，形成共識比較困難，除非由省政府決定在全省推行，或者市政府決定在全市推行。

（三）服刑人員參加醫療保險的主觀意愿不夠強烈任何制度的實施都需要具備較好的民意基礎，尤其是對于制度所涉及的具體人群。對于服刑人員實施醫療保險改革，普通民眾是旁觀者，沒有明顯的影響。對于服刑人員來說，需要一個了解、認識和接受的過程。從調查問卷反映的數據來看，服刑人員參加醫療保險的意愿還不夠強烈，支持改革的比例還沒有達到占有明顯優勢的程度。筆者就“是否支持由財政、監獄和個人三方籌資為服刑人員購買大病醫療保險”展開調查，結果如表4所示。如表4所示，愿意購買大病醫療保險的比例是59.82%。這個比例稍高于愿意購買基本醫療保險的比例，說明服刑人員更加重視大病醫療保險。但總體來說，這兩種醫療保險，服刑人員都持有比較消極的態度。隨后，筆者對“你是否支持推行醫療保險制度以后，超出醫保范圍的醫療費用由服刑人員承擔？”展開調查，具體結果如表5所示。如表5所示，愿意承擔的比例只有40.88%。這個比例更能夠反映服刑人員對于醫療保險的真實態度，因為對于是否愿意購買基本保險和大病保險的問題，服刑人員未必想到超出報銷范圍費用如何承擔的問題。這個問題才是對服刑人員更重要的問題，也最能體現他們是否支持參加醫療保險的真實立場。

四、代結論：突破障礙的可能性

整體來看，目前我國服刑人員醫療保險改革還處在地方試點階段，改革的動力主要在于監獄的經費壓力。此外，也不排除個別地方政府在法治理念的推動下，為提高本地監獄管理的法治化水平而推行改革。但是，整體來看，推行改革相對積極的主要是西部省份，其中的推動因素，更大的因素應該還是經費的壓力。比較而言，東部發達地區推行的積極性不太高，江蘇省是個例外。從長遠來看，服刑人員醫療保障制度存在的三重困境必然會越來越突出，最終將突破社會民眾的心理承受能力，從而引起醫療保險改革的輿論訴求，并最終促進此項改革邁出更大步伐。對于準備探索此項改革的省級部門、市級部門或者某個監獄，走出實施中的障礙和困境也有其可能性。筆者認為，基于服刑人員參加意愿并強烈的困境，需要分批次逐步進行推進。首先，可以先對刑期較長的服刑人員納入試點改革，如一年以上的服刑人員。其次，可以先選擇接受度較高的大病醫療保險進行試點，逐步把基本醫療保險納入其中。最后，應及時總結試點地區的改革經驗，把改革取得的效果進行分析，通過專家研討會等形式，評估改革的成效，宣傳其中積極的方面，逐漸形成一種氛圍和輿論，逐漸改變相關政府部門猶豫徘徊的心態。還可以對服刑人員進行宣傳和普及，讓他們了解這項改革對自身的益處。

參考文獻

[1]百度百科.全民醫保.［EB/OL］．

[2]浙江在線.我省大病醫保年底實現全覆蓋30萬大病醫療費起碼可報銷22萬[EB/OL].

[3]柯淑珍.監獄醫療困境與社會化醫療模式的構建[J].福建警察學院學報，2014（4）：40-46

[4]王夏瑋.我國監獄服刑人員醫療保障初探[J].學理論，2010（10）：128-129

作者：季長龍 方葛晨 錢奕陶 王青霞 王樂 單位：浙江工商大學法學院