醫保控費管理辦法精選(九篇)

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第1篇：醫保控費管理辦法范文

【關鍵詞】醫療保險;精益管理;醫療機構;醫保管理

隨著醫療保險服務的規范化以及醫改的持續不斷深化，醫療質量和效率對醫院核心競爭力產生重要影響，并直接影響醫院的未來和發展，給醫院管理帶來巨大的挑戰。因此，運用精益管理理念加強對醫院醫保的管理具有重要意義。

1精益管理理念起源

精益管理是一種思想，是不斷追求更高管理水平、用最小成本為社會創造更大價值的理念［1－2］，是由日本豐田公司提出的，源自于“管理從生產線細化開始”的思想［3］，該思想有兩個目的:一方面探尋能提高產品的品質;另一方面探尋又能降低生產成本的可能性，不斷改進生產的每一個細節，大力推進精益生產方式。2000年前后國外醫院將精益原則引入醫院管理，得到普遍認同［4］，并開始探索使用精益理論改進醫療服務質量、提高技術水平并降低醫療服務成本等的運營和管理工作。

2我院醫保管理面臨的困境

外部環境方面，徐州醫科大學附屬醫院雖是集醫療、教學、科研為一體的大型省屬綜合性教學醫院，在本地區規模較大、技術水平較高、核心競爭力較強、輻射范圍較廣，但徐州地區三級醫院較多，醫療資源豐富，市場競爭十分激烈。內部環境方面，醫保住院費用高、違規現象突出、醫保拒付額度較大;這就要求我院轉變觀念，不僅要提供優質的醫療服務，還要合理控制醫療費用［5］，獲得更多醫保病人支持，才能在今后的醫療市場競爭中立于不敗之地。

3精益管理理念謀劃醫保管理新思路

面對我院醫保管理面臨的嚴峻形勢，結合我院醫保管理實際情況以及2018年6月新一屆院領導班子提出醫院高質量轉型發展目標，確立了醫院醫保管理的新思路:(1)堅持以病人為中心，強化保障目標。醫院在醫療保險管理工作中必須堅持“以病人為中心”的宗旨［6］，為保障住院病人的權益，嚴格執行醫保的各項規章制度。(2)對醫保費用采取精細化管理的措施。切實履行醫保政策各項規定，不斷完善建立科學、簡便、有效且易于操作的醫保費用管理制度、質量評價和持續改進體系。(3)立足當前，謀求長遠，提高醫院核心競爭力的關鍵是加強內涵建設。在醫院醫保管理工作中嚴格執行當前醫保制度及各項規定的同時，注重扶持新技術、新項目，不斷提高診治疑難重癥的能力。

4具體措施

4.1發動宣傳，提高認識制定

《醫保辦為臨床一線服務制度》，醫保辦組成醫保對口宣傳小組，宣傳、服務包干到組，并主動下到科室服務。2019年至今，科室工作人員深入臨床講解醫保政策400多場次。通過50余場次院周會、持續院內網絡、官方微信等多種方式公布最新動態及醫保重大事項;邀請市醫保局及省內醫保管理專家積極開展醫保管理講座、輔導和答疑9次;針對醫保政策執行好的臨床科室，邀請其在全院大會進行經驗分享。

4.2完善醫院醫保管理體系，提議成立醫院醫保管

理委員會并創新性成立醫院醫保專家委員會醫保管理委員會自成立以來，就我院醫保工作實際情況，制定適合我院的醫保管理目標，制定醫保績效考核辦法，包括總額考核辦法、單病種考核辦法、醫保政策執行的獎懲辦法等，完善規章制度、考核指標，確立醫保扶持政策，引導優先收治急危重癥病人，鼓勵開展四級手術等，保證國內、省內領先技術項目各專科能夠正常開展，讓更多的疑難雜癥在徐州本地能夠解決，從而維護好、守護好本地區百姓健康。醫院醫保專家委員會負責研究政策、提出建議進行病歷檢查及病歷點評等，定期召開專家委員會會議，醫保專家委員會自成立以來共檢查病歷9000余份，查出違規項目包括乙類限制性藥品的不合理使用、輔助用藥的不合理使用、單病種臨床路徑高效執行、重復檢查檢驗項目等。同時在國內創新性開展醫保住院ICU病歷點評多次。

4.3科學分析、精準管控

醫院建立《醫保運行定期評價制度》，規范醫保數據統計，及早進行數據科學分析、發現醫保管理中存在問題并采取措施為規范醫療行為提供一手數據資料，并將分析結果及時反饋科室，為醫保基金管理上了一道安全閥門。

4.4信息化手段作支撐，管控醫保難點

針對當前突出、難點問題，醫院出臺《徐州醫科大學附屬醫院乙類限制性藥品管理辦法》并聯合醫務處出臺《徐州醫科大學附屬醫院輔助藥品管理辦法》，根據管理辦法設置計算機系統提醒、控制及審批功能，加強院科兩級負責管理，充分調動臨床科主任積極性，發揮科主任用藥管理的責、權、利，取得顯著成效。

4.5再造流程，方便患者

為減少排隊，方便患者，提升就醫體驗，醫院于2019年9月31日將醫保辦窗口、財務處窗口合署辦公，實現醫保、住院一站式服務，同時完善信息系統自助服務功能，患者通過自助機即可實現自費轉醫保，最大限度方便醫保患者，并為醫院節約用房近100平方米。

5成效

5.1床位周轉加快，住院費用大幅下降

實行相應措施后，我院各類醫保患者2019年平均住院日為8.2d，與2018年9.7d相比下降1.5d;其次，2019年我院各類醫保次均費用出現不同程度下降，市區職工下降2996.42元，下降18.20%，市區居民醫保下降2497.12元，下降20.45%，2019年各類醫保醫療費用下降情況分別見表1、表2、表3。

5.2單病種、日間手術開展人次顯著提升，單病種醫院墊付顯著下降

2019年職工醫保單病種開展人次占比34.65%，與上一年度相比增加11個百分點，2019年居民醫保單病種開展人次占比43.03%，與上一年相比增加14.5個百分點，同時單病種因超病種限額產生醫院墊付顯著下降(見表4、圖1)。醫保日間手術自2019年1月實施以來逐月增加，由2019年1月的僅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共計開展5400余人次。

5.3醫保其他指標運行情況

2019年我院人次人頭比下降1.50%;每百人次門診經診斷需要住院治療的比率與去年同期相比降低了2.60%，完全符合醫保要求。同時2019年各類醫保患者藥品占比下降6.00%，輔助藥品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治療、合理用藥規范性大幅度提高。

5.4醫保結付情況

2019年醫院在市區職工、居民醫保結算中第一次獲得獎勵，并高達8千萬元，同時根據徐州市醫保單病種結算辦法:單病種實行定額結算，結余歸己，超支醫院墊付，結余大于醫院墊付時產生凈結余。2019年醫院單病種產生凈結余3375.13萬元。2019年醫保統籌資金實際回收金額與往年相比并沒有因控費而降低，相反實際回收統籌基金與往年相比增加超過1億元，根據醫保局公布的2019年我院醫保綜合結付率市區職工102.63%(2018年為76.00%)，居民醫保99.6%(2018年為75.00%)，居全市最高水平，與往年相比大幅提高。通過采取以上一系列控制費用的措施使醫院藥品及耗材成本明顯降低，同時也提高了醫保收入的含金量。總之，在醫院醫保管理工作中應堅持正確的價值觀導向，并運用精益管理的思想，不斷提高為臨床一線、為廣大患者服務的能力，從而促進醫院在質量、效益、內涵等方面的提升，并提高核心競爭力。

參考文獻

［1］魏巍，徐茂云，崔曉寧．精益管理思想在病案質量管理中的應用［J］．醫學研究生學報，2016，29(9):973－975．

［2］祝賀．從管理學角度看家庭醫生式服務［J］．現代醫藥衛生，2017，33(6):946－947．

［3］梁棟，江志斌，耿娜，等．精益思想下的醫院創新管理［J］．工業工程與管理，2016，21(6):124－129．

［4］羅杰，許大國，羅芳，等．我院開展精益管理的實踐與體會［J］．中國醫院管理，2011，31(9):36－37．

［5］姚勝男，王筱慧，喬麗名，等．總額預付制下公立醫院醫保費用控制策略［J］．醫院管理雜志，2014(5):451－452，484．

第2篇：醫保控費管理辦法范文

1、在舉辦醫院社康部、醫務科、質控科、護理部和防保科的指導下，社康中心根據實際情況設立包括全科、專科、護理、藥房、醫技及計劃免疫等專業小組。每專業小組設立組長，并制定落實崗位責任制；制定各組及各班（崗）崗位職責。社康中心主任應對本部門員工定期進行崗位職責考核。

2、負責成立本社康中心醫療質量控制小組,主任擔任組長；成員為各專業小組組長，不斷加強社康中心醫療質量管理。質控小組每月就本社康中心醫療質量及醫療安全進行自查，質控考核結果與工作人員的績效工資掛鉤。

3、社康中心的主任，應每月召開一次各專業小組工作會議，針對各專業小組提出的醫療安全及醫療質量方面存在的問題，進行討論和制定改進措施。

4、社康中心主任應每月統計中心各項工作的工作量；制定本中心二級績效工資分配方案并對工作人員的每月的績效工資按照工作量進行二次績效分配；對社康中心各項業務工作做好質量控制。

（二）醫療質量管理制度

1、加強醫務人員對醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范常規（主要包括《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《處方管理辦法》、《廣東省病歷書寫規范》、《深圳市基本醫療制度》、《深圳市常見疾病診療規范》、《深圳市醫保管理辦法》以及舉辦醫院的各項醫療管理制度等）的學習和掌握。對相關的醫療衛生法律法規及規章制度的主要內容要求熟練掌握，并定期進行考核；確保相關法律法規及規章制度的有效執行，做到依法行醫。

2、社康中心應貫徹執行醫療技術準入制度，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的科目提供診療服務，嚴禁超范圍執業；及時督促協助社康中心醫務人員辦理執業注冊，避免非法行醫。

3、社康中心應根據國家收費標準及醫保相關規定，及時核對調整醫療收費價格；社康中心主任應直接管理物價，確保社康中心醫療收費價格不高于舉辦醫院。杜絕亂收費。

4、建立社康中心電話回訪制度，要求醫務人員對門診患者進行電話回訪并做好記錄；社康中心主任要定期抽查回訪執行情況。

（三）服務流程管理

1、制定適合本社康中心的醫療工作流程，包括全科及專科醫療，護理、藥房及收費掛號等流程；并根據實際工作情況不斷調整優化服務流程；社康中心醫務人員應嚴格按照工作流程執行。

2、建立社康中心醫療安全應急處理預案（應包括公共衛生事件、停電和火災等突發事件等）并定期進行演練，確保社康中心對突發事件的有效應對；并將預案落實執行情況作為社康中心醫療安全和醫療質量控制的重點內容進行定期檢查，充分做到防患于未然。

（四）醫療缺陷和糾紛管理

1、根據臨床醫療、護理缺陷評定標準，建立社康中心醫療差錯登記本，并定期組織討論。

2、對重大差錯、糾紛應立即上報醫院社康部及其他有關部門。

3、制定社康中心的獎懲制度，并貫徹執行。

4、發生醫療糾紛，應注意妥善保存相關醫療客觀資料，包括病歷、處方、處置單、診療過程涉及的藥物、安瓿、器械等各種醫療文書和醫療用物。

（五）員工和公共關系管理

1、嚴格執行社康中心工作人員崗前及崗位培訓制度。要求新進社康中心人員熟練掌握內、外、兒、婦科常見急證的處理、院前急救技術、外科常用操作及急救設備的運用等基本技能，并進行理論及實際操作考核，考核合格后方可上崗；在崗工作人員應定期進行急救技術的演練及考核，考核成績與工作人員的績效工資獎金掛鉤。在崗工作人員每年需到舉辦醫院參加臨床繼續醫學教育學習15-30天。

2、社康中心主任應根據醫務人員專業技術水平狀況及業務特點合理搭配排班。

第3篇：醫保控費管理辦法范文

關鍵詞：醫院經濟管理控制成本提高效益

前言

為加強醫院管理，最大限度調動職工增收節支的積極性，每個醫院的決策層，在年初都必須要制訂醫院經濟管理方案(簡稱“經管方案”)。在新的形勢下，盡管各大醫院都取得了長足的發展，但往往也讓醫院管理層，感到經管方案越來越難以確定。現就醫院經濟管理方案的有關問題談談筆者的一點初淺體會。

一、制訂醫院經濟管理方案的必要性

1．1國家對醫療體制的改革

隨著醫療體制改革的不斷深入，國家對醫院的投入越來越少，而且對各類醫療服務采取低廉的收費價格，加上在現行醫保政策下，超標準費用又得不到補償，因此，醫院入不敷出的現象嚴重，采取增收節支的措施勢在必行。當前醫療行業競爭激烈。每個醫院不得不運用激勵機制來調動員工的積極性，以獲得較好的社會效益與經濟效益，相對合理的經管方案(尤其是分配方案)便成了最有效的管理措施。

1．2加強對醫院成本核算的重要性

在醫院現有的醫療設備中，近6o％為國家無償投入，不計成本，不計效益。醫院“等、靠、要”的思想，尚未從根本上扭轉。醫院管理者和職工的市場經營意識不強，對醫院成本核算的重大意義認識不足。在成本管理中，經常遇到不理解、不支持、不配合，有抵觸情緒，甚至持反對意見的現象。有人還片面地認為，醫院成本核算僅僅是一種會計方法，是財務部門的事情，是管理決策層的事情，與職能部門、臨床科室沒有關系。由于存在這種思想，各科室就向醫院伸手要設備、要房子。認為設備房屋越新越多就越好。沒有愛護、保養資產的意識，完全不考慮投入與產出、成本與效益。面對員工成本意識淡薄的現狀，各家醫院不能不制訂相對合理的經濟管理方案，用以加強員工的成本意識。

二、醫院經管方案的制訂

2．1指導思想和原則堅持社會主義辦院方向，嚴格執行國家物價政策和醫保規定，正確處理國家、醫院和個人之間的分配關系。根據“多勞多得、績效優先、兼顧公平”的原則．對創收部門實行成本核算；對行政、后勤部門采取目標管理，以“職務+職稱”確定獎金系數，每月民主測評得分付酬的管理辦法。

2．2成本核算的考核辦法

2．2．1核定科室收入醫院嚴格界定各科室收入．涉及到兩個或兩個以上科室來完成的收入，采取雙方接受的比例核定，做到各科室收入匯總等于醫院財務報表收入。確保醫院收入既不重計，也不漏計。

2．2．2明確科室支出科室支出由三部分組成；(1)人員支出：含工資、福利、社保等個人所得。(2)公務費支出：含科室材料消耗費、維修費、辦公費、電話費、水電費、管理費、公共費用(按科室收入占醫院收入比例攤銷)等組成。(3)各項折舊：醫療設備、房屋按國家規定的折舊標準，核定各科室每月的折舊額，計入使用科室的成本。

2．2．3科室結余=科室收入一科室支出各科室以結余為基數，按醫院核定的提成比，提取科室獎金。科室獎金的計算公式為：科室獎金=科室結余×提成比×質控得分比。

2．2．4臨床科室人員獎金的第二次分配醫院制訂按系數、按任務完成指標分配到人的指導性方案，供科室參考。即護理人員的獎金接系數發放，臨床、醫技人員的獎金按工作任務的完成情況發放。同樣核定系數，此系數根據完成的勞動量計算出來。每個醫生當月完成的出院病人數和收入數各占獎金的50％。計算方法：每個醫生當月完成的出院病人數除以本科當月的出院病人總數得一個系數，將此系數乘以50％的科室平均獎，等于其醫生50％的獎金。用同樣的方法再計算醫生個人完成收入的獎金系數。得出醫生個人另外50％的獎金。用以上方法算出的醫生個人獎金，能較客觀地反映“多勞多得、績效優先”的獎金分配原則。

三、討論

3．1科室之間獎金差距難以協調因為科室業務發展不平衡，必定會出現有的科室獎金較少或沒有，有的科室獎金相對較高。面對這種結果，獎金少或無的科室，往往不是找本科室創收不到位的原因，而是說經管方案制訂不合理。一是管理費不能提成或比例不能一個樣；二是結余提成比例太低或者沒有傾向臨床不可缺、而又不可能有結余的科室。:

3．2病人欠費得不到有效的控制盡管醫院制定了一系列控制病人欠費的措施，如：住院結帳處及時下發催款通知單；對預交款余額較少的患者，采取停帳、停藥等措施；但仍會有少數病人欠費。在計算科室獎金時，對于病人欠費，是直接核減科室收入?還是進入成本支出呢?欠費扣到科室后，是只扣責任醫生的獎金?還是相關醫、護人員都要扣獎金呢?怎樣才能有效的加強欠費管理，是我們在實際工作中遇到的一個較為突出的問題，值得同行們展開討論。對于家庭困難、病情嚴重的患者，如果停止治療，勢必會導致病人的病情惡化，甚至于死亡。這即違背了醫生的職業道德，也違背了醫院的辦院宗旨，更會帶來不必要的醫患糾紛。但堅持治療，又會導致更多的欠費。這種情況下形成的欠費，追究醫療科室和醫生的責任，顯然不合情理。因此，病人欠費很難得到有效控制。因為有這些主客觀因素的制約，使得醫院經管方案很難做到客觀合理。

第4篇：醫保控費管理辦法范文

關鍵詞：醫院；應收賬款；核算；管理

近年來， 隨著我國經濟的發展，國家對居民社會保障體制及醫療體制改革的不斷深入，醫療行業發展較快，民營醫院迅速崛起，醫療行業的競爭越來越激烈。因此，做好現代醫院各項管理工作迫在眉睫，而應收賬款的管理在醫院管理中的地位顯得尤為重要，那么，如何進一步做好醫院應收款項的核算與管理，筆者有以下幾點粗淺認識。

一、應收款項核算與管理的重要性

應收賬款是醫院與其他單位或個人之間因醫療服務或者其他商品及服務的銷售而發生的債權，包括應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款、預付賬款。

應收賬款造成醫院一定數額資金被長期占用，降低醫院資金使用率、資產周轉率；應收賬款可以增加醫院的利潤但不增加醫院的現金流入，長期不能收回的應收款項虛增醫院當期利潤及事業基金余額，虛增醫院資產，粉飾醫院的實際經營狀況，同時被占用資金的損失不僅包括其時間價值還包括其再投資的收益及產生的發展效益。

因此，在醫院財務報表分析時除了關注收支表上的利潤和資產負債表中的資產，還應關注其應收款項的金額及其周轉率，這樣才能保證其報表上反映的利潤是以充足的現金流入為基礎而不是由大量應收賬款堆積成的。現金流入充足的醫院發展游刃有余，現金流入匱乏的醫院無發展的后勁甚至生存都不能保障。

二、應收款項的成因

1. 因病致貧確實無支付能力的、無子女或者子女不愿意承擔贍養義務的老年患者的醫療費用。

2. 急救中心送來的意外打架斗毆致死，身份無法確定人員的急救費；

3. 為參保人員墊付的醫保款因未經醫療保險機構審核通過，醫保機構不與撥付的款項；

4. 因事故糾紛，長期住院事故雙方都不愿意結算醫療費的患者的醫療費用。

5. 醫院因購進醫療設備，藥品、醫用耗材等預付給供應商的預付款項。

6、醫院職工預借差旅費、向科室撥付的備用金、為職工代墊的社保款項等其他應收款項。

三、應收款項核算與管理中存在的風險分析

1. 醫院的內部管理制度不完善，缺乏對應收賬款管理重要性的認識。

醫院是提供醫療技術服務的單位，醫院的管理人員大部分是醫療行業的專業人員，重視醫務管理工作，對財務管理缺乏充足的認識，醫院制定的各項管理制度更側重于如何提高醫療技術及護理服務的質量，對財務管理沒有投入足夠的人力及物力，造成大部分醫院的財務管理制度薄弱。

2. 財務管理核算流程設計存在的問題

應收賬款的管理是系統性的工程，貫穿于醫療服務提供的各個環節，從病人入院治療，到病人結算出院與病人進行款項收付結算、與醫療保險機構結算各項醫保墊付款項；購置醫療設備從授權審批、組織招標采購選擇供應商，到采購合同的簽訂、款項的預付、設備的維護及尾款的支付等涉及到醫院的不同的科室及各層次人員；醫院內部人員備用金、差旅費、培訓費用及員工借款的支付與核銷等一系列的流程都要求醫院的管理部門制定一套嚴謹、適用、實用的制度，去規范醫院管理人員及職工的隨意行為，并能監督其執行并對其執行的好壞做出相應的獎懲。而大部分的醫院正缺乏這樣的流程管理，或者其相應的管理流程不完備不適用其醫院的實際經營狀況。

3. 財務、審計人員配備薄弱

醫院更重視醫護人員的管理和培訓，財務人員在醫院不被重視，財務人員水平也參差不齊，沒有嚴格按崗位配備財務人員，財務人員的專業水平及其勝任度、責任心、對其工作崗位的熱愛程度都決定著醫院應收賬款管理好壞。

4. 醫院各科室部門之間的疏于溝通與配合

應收賬款的管理不只是財務、審計、信用部門的事情，醫院的各科室和部門的積極配合有效溝通，有利于款項的快速收回，而醫院的各科室部門之間責任不清，互相推諉，缺乏溝通， 影響應收賬款迅速回收。

四、應收款項的核算與管理中需要注意的幾個關鍵點

1. 完善醫院的內部管理制度，健全應收賬款管理制度。

首先，醫院的管理層要重視醫院的財務管理工作，制定應收賬款管理的各項規章制度，組織協調各部門認真做好應收賬款的事前、事中、事后的管控、監督。其次，醫院應設專人專職負責應收賬款的管理，臨床科室有專人負責科室病人預交金的催交，根據各病人的經濟負擔能力和誠信度，調整病人的費用預警線。最后，醫院將其應收款項的管理列入該科室部門的績效考核內容，調動全院人員的應收賬款的風險防范意識。

2. 規范應收賬款的核算

應收賬款包括應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款、預付賬款。

應收在院病人醫療款核算醫院應向住院病人收取的醫療服務款項，醫院應當按每個住院病人進行明細核算，該科目余額反映醫院應收尚未結算的在院病人醫療款；臨床科室每天與財務科進行款項結算，科室安排專人負責科室病人預交金的催繳，對于部分欠款數額較大，多次催收無果的病人，科室負責人要查明原因，根據病人病情，區別對待，并及時通知財務及應收賬款管理負責人采取相應處理措施。

應收醫療款核算應向門診病人、出院病人、醫療保險機構等收取的醫療款，該科目余額反映醫院尚未收回的應收醫療款是醫院應收款項的核心內容，財務部門應根據欠款人或單位設置明細核算，現在職工、城鎮居民、農合的參保病人占病人總數的90%以上，醫院墊付的醫保款占應收款項很大比重，醫院每月末應及時與醫保機構結算收回醫保墊付款，對醫保機構拒付的醫保款轉入壞賬損失。

預付賬款是醫院購進醫療設備，藥品、醫用耗材等預付給供應商的預付款項，每年年度終了，醫院應當檢查預付賬款，有確鑿證據表明預付賬款無望再收到所購貨物的應先將其轉讓入其他應收款，賬齡可連續計算，按其他應收款的核算。

其他應收款核算職工預借差旅費、為醫院科室撥付的備用金、為職工墊付款、等其他債權。每年末醫院要檢查應收醫療款、其他應收款并按醫院規定比例計提壞賬準備，以便反映應收款項的真實金額。

3. 建立往來單位信用檔案

醫院應建立往來單位的信用檔案，對首次發生業務往來的單位通過媒體或其他多種渠道詳盡了解其資信狀況，確保預付款項的安全性；并根據往來單位的信用級別分別制定不同的信用額度，信用度高的單位可以適當增加信用額度，對信用差的單位列入黑名單。

此外，醫院在簽訂購貨合同時，在不影響醫院信用的情況下盡量爭取對醫院有利的結算方式，比如貨到付款，先收貨后付款。

4. 做好應收款項的函證及賬齡分析按應收賬款類別實行分類管理

醫院的財務部門要做好應收賬款的函證及賬齡分析工作。對函證未回函的應收款需查明原由，特別是往來單位出現法人代表、財務人員更換時需要及時與往來單位對賬。對不同賬齡的應收賬款分別采用不同的管理辦法，賬齡3個月以內的，電話通知，3～6個月的，頻繁電話催收，3個月～1年的派人前往溝通，3年～5年的通過法律程序解決。醫院在制定收賬政策時，需要在應收賬款的機會成本與壞賬損失和收賬的成本之間比較，選擇有利與醫院的收賬方案。

醫院對不同性質的應收款項應分別采取不同的管理辦法，對應收在院病人醫療款應由相關住院科室負主要責任，值班人員每天查看管理系統中科室病人繳費情況，患者出現預付款余額不足時需及時催病人補交預付款，同時，醫院管理系統對在院病人應設定合理的欠費限額；對參加醫保的患者入院之前做好參保患者的審核及備案手續以確保為患者墊付的醫保款能收回，科室醫生及護理人員應熟悉醫保的各項政策，在為患者制定治療方案時，從患者的利益出發，盡量不與醫保的政策相沖突，讓患者發最少的錢看好病。對于預付賬款醫院應做好往來單位的資信調查，建立好單位的信用檔案， 確保設備或者貨物的及時到位。對確實無支付能力的貧困，無人照顧的患者在給予適當優惠減免醫療費用的同時，應及時為患者向當地政府及民政部門上報相關的手續，盡量為患者爭取到民生醫療救助款，為患者減輕醫療負擔。

5. 加強對醫保患者的管理，嚴格執行醫保相關政策，確保醫保基金的安全。

城鎮居民及新農合政策實行后，病人住院費用70%以上部分由醫保機構負擔。醫保管理機構對參保病人制定一系列的限制條件，比如打架斗毆至傷有第三方責任人的患者醫療費用，美容修飾產生的醫療費用，沒有繳納參保款項的患者醫療費用等醫保機構都不予報銷；醫保機構對醫療機構的參保人員的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院率都進行監控，如果上述指標超標，將會受收醫保機構的相應處罰；醫保管理部門對定點醫療機構的“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）持續進行嚴格的高壓態勢監控，對“三費”超標的醫院除扣發醫保墊付資金嚴重的取消醫保定點醫療機構的資格；部分常見疾病實行臨床路徑管理按單病種限額報銷，超過限額的住院費用醫院自己負擔。因此，醫院應做好醫保病人的入院審核、謹防病人騙保、套保，同時加強病人治療費用控制、符合單病種條件的病人按臨床路徑制定治療方案，醫院各科室要嚴格控制好病人醫療費用及各項指標，嚴格執行醫保的相關政策，確保醫保基金的安全性。

參考文獻：

[1]伍葉青.加強應收賬款管理規避醫院財務風險[J].現代商業，2007（17）.

[2]聶曉云.淺談新醫改形式下公立醫院應收賬款的管理[J].行政事業資產與財務，2013（04）.

第5篇：醫保控費管理辦法范文

1新農合制度設計和運行中的問題

1．1碎片化制度設計損害效率和公平

目前，山東省醫保制度有公務員醫保、事業單位人員醫保、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合等等多種醫保制度存在，這種部門分割、人群分割、區域分割、城鄉分割的碎片化醫保制度設計的負面作用已開始顯現，嚴重阻礙了勞動力自由流動，違背了醫保作為社會保險制度應遵循的內在規律，損害了制度的公平和效率，嚴重阻礙了新農合的可持續發展。新農合主要針對農民而設計，即主要按戶籍制度而設計，這種規定沒有考慮到現代農民的實際情況和發生的變化。伴隨著現代化、工業化和城鎮化進程的日益推進，農民內部已經產生了分化，既有完全從事農業生產經營的農民，也有以農業生產經營為主的兼業農民，還有以非農產業生產經營或非農職業為主的兼業農民以及完全從事非農產業的農民。而新農合面對日益分化的農民顯然還沒有做好準備。并且隨著農民教育文化水平的提高，農民的權利意識和公平意識逐漸增強，新農合和城鎮居民醫保特別是和城鎮職工醫保相比，補償水平和受益率還有較大差距。

1．2統籌層次低

由于山東省各地經濟發展水平不一致，財政供應能力差異大，為了順利推進新農合工作的開展，試點之處，新農合實行以縣、區為單位進行基金統籌和管理。但十余年的實踐證明這種以縣、區為統籌單位的制度設計使得新農合監管困難、基金的抗風險能力減弱、基金的調劑空間受限、基金的效能難以充分發揮、保險的公平性受到損傷等［1］，導致其保障能力大大折扣。新農合像其他任何一種社會保障制度一樣，奉行的是“大數法則”，以區、縣為單位實施新農合基金統籌管理，基數低，盤子小，抗風險能力差，特別是在參合人口較少的縣、區，這個問題就更加突出。筆者在對山東省棗莊市的調研中發現，雖然該市為了最大限度地方便參合農民就醫和補償，實施了“七統一”即統一統籌模式、統一門診和住院統籌分配比例、統一藥品目錄和診療目錄、統一籌資標準、統一起付線和封頂線、統一補償比例和補償方式、統一市內轉診制度，但由于下屬各區及滕州市人口、經濟發展水平不一樣，導致人口規模較大、經濟發展水平高的滕州市比其他各區報銷額度高，使農民心里產生不平衡感。

1．3醫保超支問題嚴重

在新農合剛開始運行的幾年，因為籌資水平比較低，再加上新農合“以收定支”的原則，為了保持收支平衡，各地政府大都抱著謹慎態度，設置了嚴格的起付線、封頂線、報銷比例，目錄內藥品種類也少，許多縣市出現基金結余現象，為此，一些地方又針對大病重病進行二次補償。但隨著新農合的全面推進，籌集的資金越來越多，補償的水平不斷提高，農民就醫需求的有效釋放，醫生逐利行為、醫保控費機制不完善等種種因素導致了基金使用率持續攀升，醫保費用出現嚴重超支。根據山東省衛生廳的2008、2009年關于全省新型農村合作醫療運行情況的通報可知，山東省2003年試點之初基金使用率只有69．12%，2008年已經攀升到84．09%，2009年，全省新農合基金共補償支出71．42億元，首次超過當年籌集基金總額，使用率為107．53%;除聊城之外，其他市基金使用率均超過100%，青島、威海、日照、萊蕪、臨沂、濱州、菏澤7市基金使用率高于全省平均水平，萊蕪、濱州2市基金使用率超過120%。此后幾年，全省新農合一直面臨醫保超支的壓力。

1．4經辦機構服務能力不足

隨著1994年實施的分稅制改革及進入21世紀后農業稅的取消，很多地方政府承擔了更多的事權，但財權卻日趨吃緊，再加上長期以來形成的“重經濟、輕民生”的傳統觀念，使得基層政府推動新農合的動力不足。新農合經辦機構人員編制及經費不足，辦公設備落后，信息化程度低，影響了新農合的正常運行。按照國際上通行標準，醫保經辦人員與受益人員之間的比例應不低于1:5000，現實中各地醫保經辦機構人員與參保者比例遠低于該數字，有的地方甚至達到1:50000，經辦人員經常加班加點，不僅影響了身心健康和服務效率，同時也難以滿足參保人員日益增長的醫保經辦管理需求，嚴重影響了新農合工作的正常開展。

1．5醫療行為不規范

由于新農合的管理權隸屬于衛生行政部門，而衛生行政部門和醫療機構的這種利益共同體關系使得對醫療機構不可能進行有效監管;另外，目前醫療機構的工資獎金等薪酬分配機制也使醫生有逐利動機，導致新農合成為部分醫療機構的經濟來源。利益驅動下基層醫療機構、醫生出現種種不規范行為，如對門診、住院病人的身份不經過認真核查，一人參合，全家享用;虛開發票，更改項目，小病大治，延長住院天數，抬高住院費用，超標使用目錄外藥品;忽視常規檢查而使用過多的輔助檢查項目，亂開大處方，擅自提高收費標準;少數醫患串通看病，造成不參保的患者也能享受報銷，或者將非住院病人偽造成住院病人，或者將一些本應自費的藥品、項目偽造成可報銷范圍內的藥品和項目等等。雖然政府三令五申，并且對一些違紀違法單位個人進行通報處罰，但似乎效果不大。

1．6醫療服務的質量尚待提高

為了實現參合者能夠有效分流，達到“小病不出鄉、大病不出縣”，新農合設置了分級報銷制度，即越是級別較低的鄉鎮醫院報銷比例越高，反之，越是三級大醫院報銷比例越低，但實施結果并不盡如人意，大醫院尤其是省城三甲醫院仍然是門庭若市，而一些基層醫療機構卻門可羅雀。基層醫療機構吸引不到患者的原因主要是相對于城市來講，衛生資源少，基礎設施差，設備更新慢，信息化程度低，技術人員學歷及職稱低，待遇不高，人員結構不合理，缺乏實用和高層次人才，人員流失、老化嚴重，隊伍不穩定，這一切都抑制了患者到基層醫院就醫的動機和行為，使得醫療服務質量大打折扣。

2促進新農合健康發展的對策

2．1逐步實現城鄉醫保一體化

消除醫保制度的碎片化，實現城鄉統籌并最終走向一體化，這既是百姓呼聲，也是公平和效率的體現，是包括新農合在內的醫保制度的最終方向和目標。在這一點上，許多專家學者已經達成共識并勾勒出了路線圖，即從現行的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三元制度并存過渡到城鄉居民和城鎮職工醫保二元制度，最終走向統一的國民健康保險制度。廣東、重慶、成都等省市一體化的實踐也證明這是一條切實可行的路徑。從山東省人民政府辦公廳《關于印發山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案的通知》可知，山東省從2014年起，首先進行新農合和城鎮居民醫保整合，并按照先整合機構、人員、基金、信息系統等，后整合制度的原則，積極穩妥、規范有序地做好整合工作，2014年8月底前，各市制定出臺統一的城鄉居民基本醫療保險政策，確保自2014年9月1日起，按統一政策組織居民參保，并于2015年1月1日起開始實施。到2017年年底，各市全部實現基金市級統收統支。這種制度的整合打破了城鄉居民身份和戶籍的限制，提升了統籌層次，增加了保障能力，有利于城鄉居民的自由流動，同時促進了社會融合。

2．2建立控制醫療費用干預機制

基金使用率過高，醫保透支會直接影響新農合運行的水平和效果，并且農村人口快速老齡化、農民健康意識的覺醒和提升、物價上漲及通貨膨脹等，都會直接或間接涉及和影響醫保費用，造成費用上漲，超支壓力。應該早做規劃，探索建立科學有效的控費機制，在制度設計時應綜合權衡局部利益與整體利益、個人利益與社會利益、低水平健康福利與高水平健康福利的關系［2］;必須區分哪些醫療服務是必需的，哪些是非必需的，合理確定不同類型服務的補償范圍和補償標準［3］，應該增加新農合政策的協調性和整體性，把參合農民利益、新農合基金安全、定點醫療機構利益放在一起統籌考慮和規劃;同時醫保制度設計應起到分流患者的作用，讓患者樹立“小病在社區，大病去醫院”的理念，規避過度利用醫療服務;改革傳統的按項目付費的單一支付方式，實行醫療費用的支付與醫院、醫生的收入脫鉤，根據門診和住院的不同情況，探索總額預付制、按服務付費、按單元付費、按人頭付費、按病種付費等多種支付方式，有效控制醫療保險費用的增長。

2．3加強經辦機構資源能力建設

為了徹底解決新農合經辦機構人員編制和經費問題，提高管理能力和效率，政府應在借鑒國外成熟經驗的基礎上，對傳統的新農合管理辦法進行改革。首先，醫保經辦人員編制應實行動態配比機制，工作人員數量隨參保人次的增減而調整，以防止服務質量受影響;同時，經辦服務系統的經費預算全部納入醫療保險基金中列支，與各級財政預算脫鉤，以徹底解決經費保障不足的問題［4］;除此之外，可以選擇一些信譽好、實力強的商業保險公司進行合作，利用其在信息處理、基金管理、精算、風險管理及識別騙保方面的經驗和優勢，承擔新農合的部分業務，推動新農合經辦服務水平的提升。

2．4嚴格規范定點醫院服務行為

為保障新農合資金安全，減輕參合人員醫療費用負擔，各地合管辦及經辦機構要切實履行自己的職責，加強醫療機構監管，將定點醫療機構的服務范圍、出入院標準、診療規范、費用控制、就診信息協查等納入監管范圍，明確違約責任及處理辦法，嚴格執行定點醫療機構準入和退出機制［5］;逐步建立開發包括智能審核、結果反饋和醫保決策三大功能在內的醫保費用實時智能監管系統，以便于對定點醫療機構和醫務人員的診療行為進行精細化管理和控制，同時還要不斷強化醫療衛生機構協議管理機制、定期督導檢查機制、運行分析通報機制、違規責任追究和處罰機制，建立公示和滿意度調查制度，廣泛接受社會監督［6］。

2．5改善農村衛生服務質量

第6篇：醫保控費管理辦法范文

民營醫院是指由社會出資舉辦的以營利或非營利為主導的醫療衛生機構。我國民營醫院始于上世紀80年代。2001年9月以后，醫療市場逐步開放，貧困山區的民營醫院開始在社會上大量出現。但是，貧困山區民營醫院的發展道路并不是一帆風順，其經營、發展中也還存在諸多困難和問題。近來，通過對四川省平昌縣7家縣鄉民營醫院的發展狀況進行了專題調研，并針對其現狀提出適合貧困山區民營醫療機構發展的對策。

一、民營醫院存在的問題

四川省平昌縣核發《醫療機構執業許可證》的民營醫院共10所，其中鄉鎮3所，縣城7所；除耳鼻喉一所專科醫院外，其余均為綜合醫院。全縣民營醫院充分發揮醫療設備先進、住院環境舒適、服務質量較優、品牌專科特有等優勢，在補充政府醫療衛生事業投入不足，方便群眾就醫，緩解看病難等方面起到了積極作用。但，也存在一些不足和薄弱環節。

（一）規模普遍偏小，發展不平衡。全縣現有民營醫院都是床位在20-60張，人員不足百人的小醫院，投資金額小。民營醫院大多集中在縣城內，僅五木鄉、元山鎮、望京鄉等鄉鎮開設了3所民營醫院。

（二）民營醫院病源受限制。目前平昌縣民營醫院大部分建院時間短，醫療、護理質量趕不上公立醫院水平，難以吸引更多的患者就醫；存在夸大療效、虛假宣傳、欺騙患者等行為，個別醫院出現“無病小治、小病大治”、“買病人”給回扣的亂象，過度使用醫療保險等公眾資源。

（三）醫務人員隊伍極不穩定。一是人才匱乏。民營醫院醫技人員多數由公立醫院退休人員、學校剛畢業的醫護人員和少部分來自公立醫院的業務技術骨干構成；大部分學歷層次偏低，高級職稱和初級職稱比例略高，而中級職稱比例偏低，結構不夠合理。二是人員引進、留住難。隊伍不穩定、人員流動頻繁是影響人才建設的突出問題。醫院發展規劃不清晰，不能吸引高層次人才；個別骨干醫生公立醫院申請辭職后到民營醫院，面臨執業地點變更難的問題。現有高年資、業務骨干多為離退休人員，有執業資格的年輕人員即使來到民營醫院，大多數也只當作進入公立醫院前的暫時落腳地。

（四）環境和待遇制約著民營醫院的進一步發展。一是心理不平衡加劇。近年來國家加大對公立醫院的投入，設備購置、人員工資逐步由政府買單，而民營醫療機構全部由醫院自身承擔，加重了民營醫院不受重視和被輕視的心理。二是醫療保險資金撥付不及時。醫保“三保”合并后，給醫院撥付醫保資金周期由原來的一周延長至兩個月左右才能到位，影響醫院資金運轉。三是醫保次均費用太低。按照規定，平昌縣患者就醫次均費用醫保不得高于3500元，新農合不得高于3200元，超出部分由單位自行承擔。為了控費不利于醫院新技術引進、新業務開展，有礙進一步發展，容易發生推諉、拒診危重癥患者現象。四是收費標準較低。公立醫院實行藥品零差價，藥品的15%的利潤政府補貼，而民營醫院的各項開支都是自己承擔，收費價格標準仍執行2002年標準。五是購置大型醫療設備辦證難。民營醫院為發揮競爭優勢，大部分選擇自購高精尖大型、專科設備，但受設備配置審批許可等政策制約辦證難，導致違規、違法使用現象突出。六是內部管理欠規范。民營醫院多為重業務，輕管理，重經濟收入，輕制度建設，因而，內部制約機制不健全，制度執行隨意性大。七是合理用藥不到位。個別醫院為了追求短期治療效果，追求經濟效益，大處方、濫用抗生素和激素類藥物的現象較為嚴重。八是民營醫院建設用地緊張。除平昌縣江龍醫院外，絕大部分醫院房屋均為租賃，在縣城1000多平方房屋年租賃費都50萬元左右，在一定程度上也限制著民營醫院的發展。九是不斷增加。由于患者健康期望值高，部分醫院醫療質量、服務態度有待提升等原因，不穩定和糾紛的發生較上年增加。

（五）對民營醫院監管不到位。個別民營醫院違規行為沒有受到有效處罰，帶來整個民營行業的負面效應，連累那些醫療質量、服務好的機構受到不公正偏見和歧視。同時，部分監管部門存在重處罰、輕日常規范的現象。

三、民營醫院發展的對策及建議

（一）加強扶持監管，創造良好環境。進一步認真落實《國務院辦公廳關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》等有關規定，大力扶持民營醫院健康發展。結合平昌縣情，制定《加快民營醫療機構發展實施意見》，落實相關部門職責，優化民營醫院發展環境。

（二）擴大規模，建設優勢專科。根據區域衛生發展規劃，政府鼓勵和支持社會資本在片區中心鄉鎮舉辦民營醫院。引導現有民營醫療機構錯位發展，在“大專科小綜合”或者“大專科不綜合”的格局之下搞好特色醫療，形成獨特優勢，彌補專科醫院的空白，進一步滿足社會多元化醫療服務需要。

（三）加強人才隊伍建設。制定《平昌縣民營醫院專業技術人員使用管理辦法》，落實民營醫院職工資格認定、職稱評審、晉級等與公立醫療機構職工同等對待的有關政策。鼓勵公立醫院的在職或辭職、離退休醫務人員在公立和民營醫療機構間合理流動；同時，民營醫院要走出單純依靠公立醫院退休人員的發展模式，面向社會公開招聘大中專畢業生，積極加強人才隊伍建設。

第7篇：醫保控費管理辦法范文

為了加強精麻藥品的管理，確保用藥安全和社會穩定，我院質量管理部門于6月20日對麻醉藥品和第一類精神藥品管理及使用情況進行了督查，嚴格執行相關管理制度，杜絕精麻藥品流入非法渠道。

1、嚴格執行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等法規的規定，對麻醉藥品和第一類精神藥品的臨床使用，具有執業醫師資格的醫師經培訓，并參加“麻醉藥品、精神藥品處方權考核”，合格者方有麻醉藥品、精神藥品的處方權，處方權按通過醫院HIS系統設置對應權限，定期對處方進行考核考評。

2、醫院為門診使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立“麻醉藥品、第一類精神藥品專用病歷”，留存建檔，專人保管。

3、嚴格檢查考核、加強組織管理、督促對麻醉藥品的管理實行“五專”即：“專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記”的工作落實。對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發放、調配、使用實行批號管理和追蹤。收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿由專人負責計數、醫務科、保衛科共同現場監督銷毀，并作記錄。

醫療文書書寫：

1、繼續組織學習有關法律法規和規范，加強醫患溝通告知。各科室進一步組織醫護人員認真學習《醫療糾紛預防和處理條例》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，使醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴謹性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。落實三級醫師負責制，上級醫師定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。

3、各科質控組織在科主任領導下，認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改。

4、加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發揮病史質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核。

依法執業情況：

1、我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。嚴格按照醫療機構許可證批準的診療科目開展醫療活動，從未開展違規禁止臨床應用的醫療技術、開展限制臨床應用的醫療技術均通過市衛監備案。 

2、我院在崗醫護人員均取得相應資質和證書，執業地點變更率達到100%，我院從未超注冊范圍開展執業活動或非法出具《醫學證明書》；也從未對未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員給予處方權與處置權，或多地點注冊的醫師從事醫療活動，醫院所有醫護人員均掛牌上崗，并設立了監督欄和意見箱對外公開。

3、通過《上海市醫師不良執業行為記分管理辦法（試行）》專項培訓，進一步強化了醫院醫師管理工作，規范了醫師執業行為，提高醫師自律意識，樹立了醫師執業紅線。督促了醫師依法執業，提高了醫療服務水平，保證了醫療服務質量和安全，從而推動醫患關系改善，保障人民群眾健康權益。

行風建設、1+7方面

1、嚴肅開展自查，規范醫療收費

(1)繼續完善健全醫院內部收費管理制度，嚴格執行《醫療服務價格項目規范》和《醫療服務價格標準》，規范醫療服務收費項目和內容，沒有在國家醫療服務收費規定之外擅自設立收費項目和分解收費；實施醫療惠民政策，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費，減輕患者醫藥費用負擔；

(2)加強院內收費管理，完善信息價格管理系統，開展醫療服務價格專項檢查，增強收費透明度；

(3)完善 “住院費用一日清單制”，嚴格執行藥品招標采購，確保藥品價格公開透明，有效降低藥品價格。今年來，我院無亂收費現象發生。

2、嚴格執行藥品和醫用耗材集中招標采購制度

深入糾正醫藥購銷商業賄賂和醫療服務中的不正之風，嚴格執行整治醫藥產品回扣“1+7”配套文件，不斷完善醫院采購管理制度，我院完善修訂了《xx醫院藥劑科藥品采購制度》、《xx醫院大型設備、設施采購招標制度》和《xx醫院高值耗材和一次性用品采購招標制度》,醫院的藥品和醫療器械一律實行網上集中招標采購,依法依規向社會公開院內使用的藥品和醫用耗材價格，全面實施藥品購銷“兩票制”，我院對近期17種抗癌藥未開展招標采購計劃。

3、加強治理醫藥購銷領域商業賄賂長效機制

為繼續推進糾正和治理醫藥購銷領域商業賄賂和醫療服務中收受“紅包”、“回扣”、“開單提成”、亂收費等行業不正之風。

(1) 對照“1+7”文件梳理、修訂、完善各項管理制度和工作流程，確保專項治理工作有效推進。全院動員共梳理制度18條，修改完善相關制度11條，新增制度7條，制訂聯合約談、代表接待、自費藥品審批、藥品使用信息授權等相關流程5條。

第8篇：醫保控費管理辦法范文

全面完成醫改工作任務，為深入貫徹落實2011年全國和市深化醫藥衛生體制改革工作會議精神。進一步滿足群眾醫療衛生需求，現就加快推進2011年醫改重點工作提出如下意見：

一、總體要求

繼續圍繞“保基本、強基層、建機制”統籌推進醫藥衛生體制五項重點改革。堅持公共醫療衛生的公益性質，為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》〔2011〕8號）和《市人民政府關于加快推進2011年醫改重點工作的意見》渝府發〔2011〕16號）精神。以人為本、改善民生；堅持政府主導與發揮市場機制相結合；堅持基層體系建設與公立醫院發展相結合。加快公立醫院改革試點，加快推進衛生基礎設施建設和基層醫療衛生人員培訓，實現基本藥物制度基層全覆蓋，促進公共衛生服務均等化，完成國家醫改近期五項重點任務，讓廣大醫務人員和人民群眾滿意。

二、工作任務

（一）加快完善基本醫療保障制度

參保率達95%以上，1.做好擴面提標。擴大城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”城鄉居民合作醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”覆蓋面。實現全社會應保盡保，政府對居民醫保的補助標準提高到200元/人·年。責任單位：縣人力社保局、財政局）

兒童白血病、先天性心臟病醫療保障覆蓋全縣所有鄉鎮；將耐藥結核病治療費用的醫保報銷比例提高到90%最高限額提高到5萬元/人·年。責任單位：縣人力社保局、財政局）2.提高保障水平。職工醫保、城鄉居民醫保在二級及以下醫療機構政策范圍內的住院費用報銷比例分別達到70%城鄉居民醫保一檔、二檔報銷封頂線分別提高到7萬元、12萬元。提高重大疾病醫療保障水平。

將資助困難人群參保范圍從低保對象、五保戶擴大到低收入重病患者、重度殘疾人、貧困大學生、低收入等特殊困難群體。完善門診救助，3.加大救助力度。健全醫療救助制度。取消醫療救助起付線，政策范圍內住院自付費用救助比例原則上高于50%完善醫療救助信息系統，提高醫療救助的及時性。大力實施低收入困難群體重大疾病臨時救助。責任單位：縣民政局、財政局）

強化政府對醫保基金的監管職責，4.加強基金管理。嚴格基本醫療保險基金管理。明確各級醫療機構控制醫藥費用責任，確保基金安全。責任單位：縣人力社保局、財政局）

轉變醫療服務行為，5.加強費用控制。大力推行總額預付、按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種醫藥費用支付方式。強化醫療機構和醫務人員主動控費責任。加強醫療服務監管，完善醫用設備和醫用耗材管理、采購和價格等政策，規范公立醫院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為；推行醫療機構間檢查結果互認制度，開展臨床路徑管理，加大對大處方的查處力度。強化行業自律和醫德醫風建設，堅決治理醫療領域商業賄賂，加大對違法違規行為的懲處力度。加強公立醫院財務管理和成本核算，定期公開醫療機構相關醫療服務信息，接受社會監督。責任單位：縣衛生局、人力社保局）

（二）加快推進基本藥物制度建設

基本藥物全部實現市級采購配送，1.實現基本藥物制度基層全覆蓋。政府舉辦的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心繼續實施國家基本藥物制度。零差率銷售。按照全市的統一要求啟動全縣所有村衛生站實施國家基本藥物制度，并實行基本藥物“零差率”銷售。責任單位：縣衛生局、財政局）

全縣所有政府辦基層醫療衛生機構要配備和使用基本藥物，2.加強基本藥物配備和使用管理。執行基本藥物配備政策。其他各類醫療機構要按比例配備基本藥物，并首選基本藥物。規范基本藥物使用，繼續開展基本藥物臨床應用指南和處方集培訓，嚴格執行《市基層醫療機構常見疾病診療及基本藥物使用指南》指導基層規范使用基本藥物。完善基本藥物報銷和醫療保障支付政策，全面落實基本藥物全部納入醫保目錄報銷。將實施基本藥物制度情況納入基層醫療單位考核體系，與財政補助和績效工資等掛鉤，提高基層單位執行制度的自覺性。責任單位：縣衛生局、人力社保局）

強化基本藥物質量監管，3.加強基本藥物質量監管。充分利用縣藥品監管平臺。對基本藥物進行全品種覆蓋抽驗和監管，提升對基本藥物從生產、流通到使用全過程追溯的能力，控制用藥安全風險。責任單位：縣食藥監局、衛生局）

（三）加快衛生基礎設施建設

今年完成9個標準化鄉鎮衛生院改擴建項目。推進一個民營三甲醫院建設；新建27個標準化村衛生室。責任單位：縣衛生局、財政局）加快鄉鎮衛生院標準化建設。

（四）加強基層醫務人員業務培訓

整合培訓資源，全面實施基層衛生人員三年輪訓計劃。科學制定培訓內容，提高培訓的針對性和實效性。建立農村衛生人員崗前規范化培訓制度，對考聘到鄉鎮衛生院工作的醫護專業畢業生實行規范化培訓，使其達到相應技術水平。2011年，選派鄉鎮衛生院醫療技術人員38名到縣級醫療機構進修一個月到一年；選派鄉村醫生514名到鄉鎮衛生院短期見習；通過網絡培訓基層醫療衛生人員300人；培訓鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心醫技和公共衛生人員78人；安排15名基層醫療衛生機構在崗人員進行全科醫生崗位培訓；對38名鄉鎮衛生院院長（副院長）進行管理知識培訓，提高衛生管理水平；繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”選派10名二級醫療機構技術骨干到鄉鎮衛生院現場幫扶工作1年；免費為鄉鎮衛生院定向培養16名本科醫學生。責任單位：縣衛生局）

（五）推進基層醫療衛生機構綜合改革

調整鎮衛生院的工作重點和服務模式，1.深化人事制度改革。強化基層醫療機構公益性。落實“公共衛生服務、基本醫療服務和綜合管理”三位一體的職能，切實發揮好鄉鎮衛生院作為群眾健康“守門員”職責。足額核定鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構人員編制，實行人員編制總量控制、統籌安排、動態調整。實行定編、定崗、定責的全員聘用制度和崗位管理制度，按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，推行院長競聘制和目標責任制，逐步建立優勝劣汰、能上能下、能進能出的用人機制。探索醫學畢業生到農村基層醫療衛生機構服務的激勵機制，對長期在基層工作的衛生技術人員在職稱晉升等方面給予適當傾斜，穩定基層隊伍。責任單位：縣衛生局、人力社保局、編辦、財政局）

合理確定基層醫療衛生事業單位績效工資水平和調節基金調控線。完善績效考核辦法和考核標準，2.健全績效考核和分配激勵機制。完善基層醫療衛生單位績效工資考核辦法。根據工作數量、質量和服務對象滿意度等指標對基層醫療機構及醫務人員進行綜合量化考核，考核結果與基層醫療衛生單位績效工資總額和醫務人員收入水平掛鉤。堅持多勞多得、優績優酬，拉開醫務人員收入差距，并向關鍵崗位、業務骨干重點傾斜，調動醫務人員積極性。加強績效工資政策培訓和宣傳，指導基層醫療衛生機構加強內部精細化管理，發揮醫務人員在績效考核和收入分配中民主管理的作用。責任單位：縣衛生局、人力社保局、財政局）

理清政府補助的內容和方式，3.完善基層醫療衛生機構補償機制。細化對政府舉辦的基層醫療衛生單位及村衛生室的補助政策。增強可操作性，確保基層醫療衛生機構公益性的發揮。對基層醫療衛生機構實施基本藥物制度后藥品零差率形成的減收和實行績效工資的增支，要多渠道籌集資金，按照“核定任務、核定收支、績效考核”予以足額補助。責任單位：縣衛生局、人力社保局、財政局）

（六）加快公立醫院改革試點

明確各級醫療機構布局。加快建立縣、鄉鎮、村醫療機構的分工協作機制。鼓勵二級以上醫療機構和基層醫療機構之間建立縱向的業務合作關系，1.完善公立醫院服務體系。制定“十二五”衛生事業規劃。引導二級以上醫院醫務人員到所在醫院有分工協作關系的基層醫療衛生服務機構開展執業活動，逐步實施首診在社區，建立社區衛生服務機構（鄉鎮衛生院）與縣醫院之間雙向轉診制度，發揮縣級醫療機構技術和管理優勢，提高基層衛生服務能力。責任單位：縣衛生局）

方便患者就醫。繼續推進臨床路徑試點，2.廣泛開展便民服務措施。推行優質護理服務、預約診療、先診療后結算、便民門診等措施。增加實施病種數量，擴大臨床路徑實施范圍，促進合理規范診療。開展“弘揚白求恩精神，做人民健康衛士”主題活動和“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”三好一滿意”活動，改善服務態度，提高服務質量。責任單位：縣衛生局）

有效控制門診、住院次均醫藥費用增長，3.積極探索公立醫院改革。加強成本核算與控制。研究建立公立醫院績效考核體系，完善院長選撥任用、激勵約束措施，推進醫院管理隊伍建設，提高醫院管理科學化、精細化水平。將實施便民惠民措施與推進綜合改革、探索解決體制機制問題相結合，使兩者相互支持、相互促進，形成持續內在動力，建立長效機制，使人民群眾享受到改革成果。責任單位：縣衛生局）

（七）促進公共衛生服務均等化

配齊鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心專職公共衛生工作人員，1.落實人員和經費。按照轄區每萬名常住人口配備12名專職公共衛生人員標準。并對全體人員實施公共衛生服務項目的技能培訓，提高公共服務能力。基本公共衛生服務補助標準提高到每年每人25元。責任單位：縣衛生局、編辦、財政局）

使工作重心從診治疾病為主向預防為主，2.完成各項公共衛生服務項目。調整鄉鎮衛生院工作重點。防治結合轉移。嚴格按《國家基本公共衛生服務規范》免費向全縣人民提供9項基本公共衛生服務項目，確保全面完成國家和市下達的任務。居民健康檔案建檔率城鎮達75%以上，農村達60%以上，公共衛生服務項目考核合格率達95%以上。加強鄉村醫生從事公共衛生服務的培訓和管理，制定出臺《鄉村醫生從事公共衛生服務管理辦法》嚴格考核措施，落實補助政策，確保工作實效。責任單位：縣衛生局）

三、保障措施

（一）加強組織領導。切實加強組織領導。由縣政府主要領導擔任醫改領導小組組長，負責常務工作和分管衛生工作的副縣長任副組長。縣醫改辦要充實醫改辦人員，落實專項工作經費，加強協調工作，建立多部門協同推進醫改工作的機制，形成工作合力。

（二）強化財力保障。做好資金測算。健全政府投入長效機制。要重點落實基層醫療衛生機構補償政策、基層醫療衛生機構標準化建設經費，確保基本藥物制度和基層綜合改革順利推進。要完善政府投入方式，提高資金使用效益，按確定的任務、改革進度和績效考核結果，將財政補助及時足額撥付到位，確保各項改革順利推進。

第9篇：醫保控費管理辦法范文

摘 要 醫院財務管理是醫院經濟工作的核心，是醫院經營管理的重要組成部分。醫院財務管理是在保證醫院正常運轉的前提下，追求社會效益和經濟效益的最大化。隨著醫療機構不斷深化改革，醫療市場上的競爭越來越激烈，加強醫院財務管理，對保證醫院經濟的健康發展，提高醫院整體效益有著重要的意義。本文探討了新制度下醫院財務管理需加強的職能及創新的方向。

關鍵詞 醫院 財務管理 思路創新

隨著新醫改方案的推進，全民醫保制度框架的初步建成，醫院核算業務和財務管理職能的不斷擴展，使得停留在傳統管理層面上的財務管理方法，已不能完全適應醫院發展的需要和政府部門加強對公立醫院監管的要求。在政策環境不斷更新的今天，只有不斷創新財務管理方法、優化財務運行流程、預警及防范財務風險、疏通各種操作流程，才能使財務管理在醫院運營中發揮應有的作用，才能使醫院的社會效益最大化，使醫院運行成本最優化。

一、新制度下我國醫院財務管理的拓展

結合國內外醫院財務管理、大型企業財務管理經驗、公立醫院改革和新制度的要求，對醫院財務職能拓展得出如下啟示。

1.政策研究的先行者

衛生行政部門、醫療保險經辦機構等政府部門對醫院的經營進行監管，維護醫療行業的秩序，并為醫院發展提供政策指導及服務。在醫院改革向縱深推進的背景下，財務管理人員作為醫院決策層的重要成員，需要不斷更新知識、把握政策背景及監管尺度。

2.管理手段的創新者

公立醫院作為國有事業單位，所有的經濟行為必須在國家的法律法規及政策要求下進行。在傳統的財務管理中，多數財務人員按照謹慎性原則，用較為接近的財務政策執行了審核工作。為了事業更好的發展，希望通過對政策的研讀、分析，了解制度中未禁止的行為，探索出一些管理方法，適應新的經濟業務，且維護財務管理的嚴肅性。

3.預算管理的倡導者

為簡化審批流程，醫院財務管理應當將財務審批流程前置，即在醫院年度預算編制及成本控制方面精細預測、嚴格審批，做好事前預測，事中決策和監管，事后評價。

4.成本核算的主導者

公立醫院改革中，要求醫院加強對病人醫藥費用的控制，切實解決“看病難，看病貴”的民生問題。醫院要將這項政策落到實處，必須建立完善的成本核算和控制體系，使成本控制成為醫院約束醫療行為過程的重要抓手，同時使成本核算成為政府為醫療服務項目定價的基礎、成為政府完善醫院財政補償和醫保第三方付費機制的重要依據。

5.陽光財務的執行者

隨著政府部門對公立醫院的監管力度加強，公眾對醫院財務收支關注度的提高，公立醫院作為國家“民生”問題的一個窗口，它的經濟運行狀況、各類財務數據及指標都將以不同的方式公開。在新修訂的醫院財務會計制度中，也引入了注冊會計師審計制度，即醫院的財務報表每年都將接受中介機構的審計和監督。這一要求預示著醫院財務管理工作必須更加嚴謹、規范、透明，更加真實完整的披露醫院財務管理和經濟運行信息。

二、新制度下醫院財務管理的思路創新

1.成本管理：從科室成本核算發展為全方位的成本管控

新制度對醫院成本管理的目標、成本核算的對象、成本分攤的流程、成本范圍、成本分析及控制做出了明確的規定，細化了醫療成本歸集的核算體系。各級醫院的財務部門為了完善成本管控職能，需要設立相應的成本管理部門，配置相應的人員，搭建醫院的成本核算體系，運用科學豐富的財務分析方法及手段，將醫院的各項經濟活動組成完整的圖像，呈現在決策者面前，為他們做出管理決策提供財務策略。

2.預算管理：從收支預算到現金流預算，從科目預算到經濟事項預算

新《醫院財務制度》明確規定：“國家對醫院實行‘核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用’的預算管理辦法。為了滿足新制度的預算管理要求，醫院在預算編制方面除了按照衛生行政主管部門的要求編制收支預算外，還需要包括資本性支出在內的現金流量預算；同時，為了提高預算編制的質量，除了按照會計科目編制收支預算外，還需按照具體實施的經濟事項編制項目預算。在預算審批、執行、調整等方面需要建立完善的院內制度，提高預算執行力和嚴肅性。

3.財務風險管理：完善風險預警指標和健全風險防范體系

隨著醫改的深入，醫療服務市場的開放，民營、外資及合資辦醫不斷興起，現實及潛在的競爭風險不斷變化，造成醫療市場環境出現諸多的不確定性，從而形成醫療市場財務風險。同時，國家財政對醫院投入不足、醫療服務定價不合理、醫療保險結算方式繁瑣、結算款到賬滯后、醫院墊付大量資金等因素導致公立醫院正常經濟運行受到影響，形成了醫院的政策財務風險。

4.加快財務管理信息化建設步伐

新制度對醫院財務信息化提出了更高的要求，需要有條件的公立醫院以新財務會計制度施行為契機，加大對醫院信息化建設的投入，以財務制度的要求為核心，搭建或優化醫院的信息化平臺，明確信息化管理的內控要求，進而全面實現財務管理手段的網絡化、信息化，提高財務管理效率。

三、結語

醫院財務管理是一項綜合性的管理工作，涉及醫院管理及經濟運行的方方面面。隨著我國新醫改方案的深入推進和新醫院財務會計制度的全面施行，醫院管理層需要進一步重視廣大財務人員參與管理和成本控制的必要性，廣大財務人員也需要不斷拓展財務管理職能，創新財務思路，最大限度地發揮財務工作在醫院管理中應起到的作用。

參考文獻：

[1]財政部社會保障司，衛生部規劃財務司.醫院財務制度講解.北京：中國財政經濟出版社.2007.