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【關鍵詞】脊柱；電子計算機斷層掃描；活檢；病理診斷
文章編號：1009-5519（2008）11-1598-01 中圖分類號：R81 文獻標識碼：A
脊柱病變因脊柱結構復雜、部位深在，與血管脊髓、外周神經(jīng)組織相鄰近，術前獲取病理診斷很困難，CT引導下穿刺活檢是一種安全高效的微創(chuàng)檢查及診斷方法，國外學者早有應用于脊柱病變的術前診斷報道[1~3]，我們對36例脊柱病變CT引導下穿刺活檢，獲得滿意結果，報道如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料：本院自2002年1月~2007年10月共有36例初診為脊柱病變患者，男21例，女15例，年齡12~70歲，平均41.5歲，病變部位，頸椎3例，胸椎10例，腰椎20例，骶椎3例，所有患者影像學資料均顯示有脊柱病變。
1.2 器械與設備：西門子somatom plus-S型CT掃描機，美國cook公司Ackemann骨活檢針，有時輔以19-22G抽吸針。
1.3 操作方法：術前常規(guī)血常規(guī)檢查和出、凝血時間測定，以排除出血性疾病，操作時先做常規(guī)CT掃描，選擇好穿刺層面，穿刺點和進針途徑、進針角度、深度，其原則是避開相鄰血管、脊髓和神經(jīng)結構來確定經(jīng)皮穿刺到達靶點的最短的安全進針途徑，進針過程中注意行CT復掃，及時糾正進針時的偏差，穿刺針到達設定深度時，再次復掃確認針尖的正確位置，然后進行取材送病理。均在局麻下操作。
2 結果
36例穿刺取材均成功，病理明確診斷33例，陽性率91.6%，15例為轉(zhuǎn)移瘤，其中有9例提示可能的原發(fā)性，腫瘤樣病變6例，結核9例，骨夾腫1例，嗜酸性肉芽腫2例。
3 討論
3.1 現(xiàn)代影像技術的進步使脊柱病變定位診斷比較容易，但依靠臨床癥狀、體征、實驗等檢查及影像學檢查進行定性診斷很困難，國內(nèi)外文獻報道正確率38%~75%，因此，病理診斷成為確診的主要依據(jù)。切開活檢對患者損傷大、出血多，而有些不須手術的患者因此而遭受手術的痛苦。而CT能清楚顯示穿刺平面的橫斷解剖，準確顯示病變內(nèi)部的情況及周圍重要的血管神經(jīng)分布，并能明確顯示穿刺針的位置，正適合于解剖結構復雜的脊柱病變的穿刺活檢。椎體穿刺活檢適應證主要包括椎體原發(fā)骨腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤的診斷以及骨腫瘤和結核、炎性病變及骨質(zhì)疏松的鑒別診斷[4]。
3.2 正確選擇穿刺點及穿刺入路是保證穿刺成功，減少并發(fā)癥的關鍵，選擇穿刺路徑總原則是安全、簡便，胸腰椎椎板或棘突病變采用后側(cè)直接取材，胸腰椎體病變主要有兩種路徑：（1）后外側(cè)經(jīng)椎旁路徑；（2）后外側(cè)經(jīng)椎弓根路徑適用于椎體病變較小，僅限于椎體后部并鄰近椎管時；（3）頸椎由于更復雜的解剖關系，穿刺路徑更為復雜[5]。
3.3 脊柱周圍毗鄰有很多重要結構，解剖關系復雜，為避免出現(xiàn)脊髓損傷等并發(fā)癥，CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢應避開椎管及大血管，進針路徑盡量與椎管相切。有報道經(jīng)皮穿刺骨活檢153例，診斷轉(zhuǎn)移癌的正確率為95%，活檢術中或術后出血并發(fā)癥為0.7%，國外文獻的數(shù)據(jù)顯示9 500次骨活檢中并發(fā)癥為0.2%，而本組36例中僅有1例出現(xiàn)穿刺局部血腫未出現(xiàn)血管神經(jīng)及周圍臟器損傷，我們認為該技術安全、準確、并發(fā)癥少，值得推廣。
參考文獻：
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[關鍵詞]上瞼下垂；額肌筋膜瓣懸吊術；并發(fā)癥
[中圖分類號]R777 [文獻標識碼]A [文章編號]1008―6455(2007)04―0527―02
減少和避免手術并發(fā)癥及提高療效是手術醫(yī)生永遠的追求。額肌瓣轉(zhuǎn)移和額肌筋膜瓣懸吊治療重度上瞼下垂于1985年分別由宋儒耀Ⅲ、周麗云首先報道。以后又經(jīng)過許多學者改良，術式不斷完善。多年來在矯治重度上瞼下垂的大量臨床實踐中其效果已被充分肯定。盡管如此，由于醫(yī)療的特殊性，醫(yī)生經(jīng)驗技術的不同，病人機體情況的千變?nèi)f化，在手術病人中難免有并發(fā)癥發(fā)生。我們對1996～2001年門診48例(79眼)上瞼下垂矯正術后要求再次修復整形者的原因進行了分析和探討。
1 臨床資料
1996～2001年門診病人中，上瞼下垂矯正術后要求再次修復整形者48例(79眼)，其中男性25例，女性23例；年齡最小18歲，最大55歲；48例術前均診斷為先天性重度上瞼下垂，均采用手術利用額肌力量予以矯正。術后要求再次修復整形，時間最短6個月，最長5年3個月。本組術后需重新修復整形的主要原因(同一眼可能有多個癥狀)是：上瞼下垂矯正不足2眼；矯正過度4眼；眼瞼閉合不全41眼，其中皮膚緊縮性閉合不全19眼；發(fā)生重瞼皺褶過高、皺褶不全59眼，其中上瞼瘢痕顯露29眼；上瞼緣弧度不良、畸形17眼。所有患者均不同程度地存在上瞼遲滯現(xiàn)象。
2 討論
本組額肌瓣手術矯正的病人中以重瞼線過高和不顯著、重瞼溝淺、瞼緣弧度不良、皮膚緊縮性瞼裂閉合不全、上瞼緣畸形等并發(fā)癥發(fā)生率較高，分析原因及預防要點如下：
2．1 額肌瓣手術矯正的患者中，術后出現(xiàn)重瞼線過高和不顯著、重瞼溝淺、瞼緣弧度不良最為多見，原因除了由于額肌瓣固定在瞼板上的高度及松緊度不等或某一針縫線松脫所致外，主要原因與額肌的力學方向有關。利用額肌力量開瞼其作用力方向為垂直向上，切口處及上瞼皮膚張力明顯大于提上瞼肌。手術將額肌瓣下移至瞼板處，額肌因創(chuàng)面形成新的粘連點，眉上部額肌形成事實上的額肌縮短一肌力加強，眉下部額肌滑距過大一收縮力減小，同時隨術后輪匝肌肌力逐漸增強，瞼閉合功能恢復，在上述兩種拮抗力量作用下，促使上瞼皮膚牽拉展平，皮膚折疊量減少致重瞼溝逐漸變淺或消失，去除皮膚多時此類表現(xiàn)更加明顯。術中肌瓣與瞼板固定的位置可影響矯正下垂的程度并可避免內(nèi)外翻的發(fā)生，而皮膚切緣與瞼板固定的位置能決定重瞼線的高度，下垂程度重者重瞼設計應相對窄些，以切口線低于常規(guī)重瞼手術設計線為好，這樣可以掩蓋遠期上瞼皮膚牽拉展平后重瞼變寬的現(xiàn)象。
2．2 對重度上瞼下垂患者行手術矯正時，通常要求術畢瞼緣位于角膜上緣上1～2mm，由于術中需提緊懸吊的額肌瓣，術畢上瞼皮膚覆蓋折疊過深，表現(xiàn)出重瞼寬度過窄，對此，許多醫(yī)生的對策是術中適當修剪“多余”皮膚以達到美觀效果。此類患者隨遠期眼瞼運動功能的逐漸恢復，極易出現(xiàn)上瞼皮膚折疊不良，導致遠期上瞼平坦、重瞼消失、瘢痕外露等并發(fā)癥，給患者帶來很大痛苦，皮膚不足又給二次手術造成難度。因此，上瞼下垂術中去除皮膚一定要慎重，術前應準確預算，設計留有余地，年青和無皮膚松弛者不宜去皮。
2．3 上瞼緣及重瞼畸形、重瞼寬度不等的病例，發(fā)現(xiàn)多數(shù)存在肌瓣一瞼板吻合點移位。切口下緣皮膚應縫合固定于瞼板組織上，以免單純固定于肌肉，長期牽拉導致移位，發(fā)生重瞼線或瞼緣畸形，影響美觀。
2．4 2例過矯伴瞼緣畸形者，再手術發(fā)現(xiàn)額肌肥厚，力量過強并回縮，1例肌瓣回縮并與周圍皮膚等組織粘連出現(xiàn)上瞼固定。我們認為額肌力量過強者取瓣不要過厚，肌瓣分離要充分，防止回縮，額肌瓣最好經(jīng)眶隔下隧道通過，由于眶隔脂肪組織存在一定的彈性和滑動度，可避免從皮下組織及輪匝肌經(jīng)過而發(fā)生的粘連性畸形，并可減少外觀的局部膨隆。
2．5 眼瞼閉合不全，為常見的術后并發(fā)癥，程度輕重與術前額肌力量強弱、懸吊松緊及眼輪匝肌的功能有關，術中避免過多剪除瞼板前輪匝肌，不損傷眶部輪匝肌，能較好的保留其功能，瞼閉合不全遠期絕大部分可以恢復或改善。近年我們研究提上瞼肌折疊瓣額肌吻合術矯治重度上瞼下垂，優(yōu)于傳統(tǒng)的單純額肌懸吊術，術后瞼閉合不全程度明顯減輕，閉合恢復期明顯縮短。皮膚緊縮性瞼閉合不全伴成角畸形并發(fā)癥與術中剪除皮膚過多有直接關系，故不能過多去皮。
【關鍵詞】 乳腺腫瘤;超聲檢查，多普勒，彩色;粗針穿刺活檢;新輔助化療
【摘要】 目的 評價彩色超聲(彩超)引導下粗針穿刺活檢在乳腺癌新輔助化療中的應用價值。方法 對126例可疑ⅱ期以上乳腺癌患者行彩超引導下粗針穿刺活檢，診斷為乳腺癌患者給予新輔助化療后行乳腺癌根治性手術，標本再送石蠟切片病理檢查，非乳腺癌患者給予切除活檢，對病理結果比較分析。結果 送檢126例穿刺標本分別為：乳腺增生癥55例，浸潤性導管癌41例，乳腺纖維瘤24例，浸潤性小葉癌3例，慢性炎癥2例，髓樣癌1例。彩超引導下粗針穿刺活檢病理結果與手術切除術后病理結果符合率為98.4%，漏診2例占1.6%。結論 彩超引導下粗針穿刺是乳腺癌患者新輔助化療前一種安全、微創(chuàng)及準確可靠的病理診斷方法。
【關鍵詞】 乳腺腫瘤;超聲檢查，多普勒，彩色;粗針穿刺活檢;新輔助化療
確切的病理組織學診斷是乳腺癌患者新輔助化療的前提條件，彩色超聲(彩超)引導下粗針穿刺活檢是能準確安全的取得足量乳腺組織進行病理診斷的一種微創(chuàng)技術。我們選取秦皇島市第二醫(yī)院和秦皇島市婦幼醫(yī)院2007年6月至2009年6月126例可疑ⅱ期以上乳腺癌患者行彩超引導下粗針穿刺活檢，將穿刺物活檢病理結果與切除活檢病理結果、新輔助化療術后病理結果對比，評價彩超引導下粗針穿刺活檢在乳腺癌新輔助化療中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組均為女性，年齡36～82歲，平均年齡47歲;腫瘤直徑0.9～6.7 cm，平均直徑2.6 cm;其中行新輔助化療47例。器械使用美國bard magnum全自動活檢槍及14 g活檢針，ge logiq 500(10 mhz線陣探頭)引導。
1.2 穿刺方法 粗針穿刺活檢要求患者凝血酶原時間<20 s，凝血酶原活動度>50%，血小板>50×109/l。患者仰臥位，常規(guī)超聲掃描腫瘤，記錄病灶大小、形態(tài)、回聲、血供狀況，選擇進針入路并腫瘤定位。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。囑患者屏氣，活檢針在超聲引導下呈45°穿入腫塊，取組織4～6條，局部壓迫3 min，穿刺點無需縫合。所取組織即刻置于濾紙片上，10%甲醛固定，待石蠟包埋、切片，病理組織學檢查。
2 結果
彩超引導下粗針穿刺病理結果與手術切除術后病理結果符合率為98.4%。本組穿刺后無大出血、血腫、感染及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。見表1。
3 討論
在西方國家許多大型的醫(yī)學中心，無論是對于可觸及的還是影像學檢測到的乳腺疾病，粗針穿刺活檢以取代細針吸取細表1 彩超引導下粗針穿刺活檢與手術切除后檢測結果比較例胞學，成為最常用的診斷手段[1-3]。隨著乳腺癌規(guī)范化治療的進展，新輔助化療在治療中地位越來越受到重視，確切的病理組織學診斷是乳腺癌患者新輔助化療的前提條件。彩超引導下粗針穿刺活檢的病理診斷與手術切除病理診斷符合率高，為新輔助化療的實施提供病理依據(jù)，并具有安全、微創(chuàng)、操作簡單及病理結果準確可靠的優(yōu)點。
3.1 新輔助化療前腫瘤活檢方法比較 目前臨床上對新輔助化療的病理診斷常用的有指診下盲穿活檢和彩超引導下細針穿刺活檢等方法。指診下盲穿活檢取樣量不足，取材滿意率差，易引起出血;超聲引導下細針穿刺活檢由于探頭頻率較低，不適淺表組織的探查，細針穿刺取材滿意率不高，也影響診斷準確性[4]。
3.2 高頻彩超引導下粗針穿刺活檢優(yōu)點 (1)安全：能監(jiān)視全程針道，避開大血管緩慢進針，進針方向與胸壁平行能避免穿透胸膜。(2)微創(chuàng)：與手術活檢相比，穿刺針對正常組織破壞少，表皮無切口瘢痕并無需縫合，可以使一部分乳腺良性病變患者免去了不必要的手術。(3)操作簡單：本方法只需局部麻醉，創(chuàng)傷小，操作時間短，一般15 min左右即可完成，從檢查到穿刺的全過程，易被患者接受。(4)病理結果準確率高：多次取材，尤其對于直徑小于2 cm的病變更必要，一般取材4～6次，de lucena等[5]報道6次取材的準確率達96.6%，而第一次取材的準確率僅為90.1%。(5)指導進一步治療：可為新輔助化療患者提供病理依據(jù)。對不能手術的乳腺癌患者穿刺活檢不僅可明確診斷，且足夠的取材可提供雌孕激素狀態(tài)的定量評價，為放、化療及內(nèi)分泌治療提供病理依據(jù)[6]。
綜上所述，高品彩超引導下乳腺腫物粗針穿刺活檢技術是一種安全、并發(fā)癥少的介入性超聲診斷技術[7]。而對新輔助化療后療效達病理cr的患者，最初的粗針穿刺組織活檢獲得的組織則是乳腺癌腫瘤組織的唯一來源[8]。所以彩超引導下粗針穿刺活檢在乳腺癌新輔助化療中有很高的應用價值。
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關鍵詞：超聲引導， 穿刺活檢， 淺表器官腫物， 軟組織腫物， 臨床診斷
淺表器官及軟組織腫物是指發(fā)生于體表3.0cm之內(nèi)的腫塊[1]。于治療前對腫物的良惡性與組織學類型進行研究對于治療方案的選擇具有重要價值。高頻超聲對于淺表器官及軟組織腫物的分辨率較高，可獲得清晰圖像，因此超聲引導下的穿刺活檢已被廣泛應用于各種淺表器官及軟組織腫物的臨床診斷當中[2]。為研究超聲引導在淺表器官及軟組織腫物診斷當中的價值，本院回顧性分析了106例患者資料，現(xiàn)將詳細情況匯報如下：
1. 資料與方法
1.1 一般資料
以2007年1月至2012年12月間，在本院接受超聲引導下穿刺活檢且后于本院接受手術治療的106例各種淺表器官及軟組織腫物患者作為研究對象，全部患者中男57例，女49例；年齡為18～81歲，平均（62.73±13.67）歲；病灶直徑為1.0～17.0cm，平均（5.27±2.94）cm。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)患者病灶位置選擇適宜的探頭類型，選用自動彈射型活檢槍，于穿刺過程中視腫物的大小與深度選取適宜的活檢針并確定射程。本組患者中主要使用凸陣探頭及高頻線陣探頭，活檢針主要以14G～16G為主，射程選擇16～22mm之間[3]。于操作前以多普勒超聲診斷儀對腫物進行全方位探查，判斷病灶與周圍組織之間的結構關系，以確定進針線路及，避免傷及組織血管與器官。對于隆起明顯、邊緣清晰且內(nèi)部明確無重要血管及組織的采取的腫物采取徒手穿刺定位法，由醫(yī)師于超聲引導定位下，直接進行穿刺取樣，無需裝置引導設備；對于邊緣不清、隆起不明顯或者內(nèi)部組織管理繁雜的腫物，特別是頸部與鎖骨上窩部的淺表腫物則采取引導穿刺，在超聲診斷儀的全程實時引導下行穿刺取樣。取樣過程中每個病灶需3～5針，將所取樣本置于無菌濾紙上，以10%的甲醛進行固定送檢。如一次取樣的病理檢查效果不理想，則行二次取樣化驗。
1.2.2 數(shù)據(jù)分析方法 全部患者均在本院接受超聲引導下穿刺活檢，并在本院接受后續(xù)臨床、檢查及手術治療。全部術中切除組織均行病理化驗，將術中病理結果與超聲引導下活檢結果進行對比。
1.2.3 統(tǒng)計學方法 對比采取卡方檢驗，使用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)計算，以P
2. 結果
2.1 數(shù)據(jù)分析結果
全部患者中97例獲得超聲引導下穿刺活檢明確診斷，診斷準確率為91.51%，其中一次取樣成功94例，一次成功率為96.91%；經(jīng)統(tǒng)計學校驗超聲引導下穿刺活檢結果與手術病理化驗結果無明顯差異，（P>0.05），無統(tǒng)計學差異性。具體數(shù)據(jù)見下表1。
表1 超聲引導下穿刺活檢效果分析表
2.2 典型聲像圖
本組患者中可見以下典型超聲表現(xiàn)：
圖1：軟組織腫物
圖2：頸部淺表腫物
3. 討論
淺表軟組織腫物屬于一種診斷復雜分類較多的臨床病癥，臨床中以脂肪瘤、窩囊腫、皮脂腺囊腫、神經(jīng)鞘膜腫瘤等較為多見，以往的診斷多缺乏理想檢查方法[4]。隨著超聲技術在淺表器官及軟組織腫物臨床中的應用，極大的提高了此類疾病的診斷水平[5]。應用超聲引導技術實施淺表腫物穿刺活檢，有效的簡化了檢查取樣過程，并且提高了活檢取樣的準確性，極大的降低了患者在檢查過程中的風險[6]。超聲引導下的穿刺活檢能夠做出正確診斷的關鍵在于最大程度的取得病灶組織樣本，因此應充分做好穿刺前準備，正確選擇穿刺點，明顯穿刺點及路線，盡量采取22mm長度樣本以確保樣本的完整性。
本次研究中，我院回顧性分析了106例淺表及軟組織腫物患者的超聲引導穿刺活檢資料，并將超聲引導下穿刺活檢的診斷結果與最終術中切除物病理診斷結果進行了對比分析。經(jīng)對比證明超聲引導下穿刺活檢具有理想的診斷準確率，且臨床操作中一次性取樣成功率高，極大的減小了穿刺活檢給患者帶來的痛苦。我院所采用的超聲引導穿刺活檢技術，主要以超聲定位的明顯優(yōu)勢應用來完成了常規(guī)活檢過程中不易把握或?qū)崿F(xiàn)的精準穿刺操作，尤其是對于位于淺表淋巴結、頸部以及甲狀腺等位置的腫物。利用超聲定位技術后，充分結合患者腫物的特點能夠采取徒手穿刺取樣，同時也能夠最大程度的借助于超聲診斷儀的精準定位與全程引導，極大的提高了穿刺活檢取樣的準確性與簡便性，可以更好的預防傷及大血管或組織器官，降低穿刺過程的風險。本組病例資料中一次性穿刺活檢成功率達到96.91%。穿刺活檢診斷準確率達91.51%，在未能正確診斷的9例中有3例因患者腫物的組織過活，不足以實施取樣檢測，其余6例均能夠給予傾向性診斷，為臨床進一步檢查提供了明確的方向性指導。因此能夠充分證明在淺表及軟組織腫物的穿刺活檢過程中應用超聲引導技術，可以極大的提高診斷準確率，降低穿刺過程風險及患者痛苦。超聲引導下的穿刺活檢對于淺表及軟組織腫物的臨床診斷具有重要指導價值，應于臨床中推廣應用。
參考文獻：
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關鍵詞：出口環(huán)節(jié)；問題；對策
中圖分類號：F746.12 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）06-0-02
CIF條件下，企業(yè)出口環(huán)節(jié)主要包括出口準備、磋商簽約、出口履約和善后處理四個方面，每個環(huán)節(jié)又包括很多項工作和我們應該注意的問題。
一、出口準備工作應注意的問題及對策
出口準備工作是整個出口環(huán)節(jié)開始，出口企業(yè)應認真對待其中的每項具體任務，包括對國際市場環(huán)境的了解、境外客戶的尋找、出口商品及樣品的選擇等，確保出易各個環(huán)節(jié)的順利進行。
（一）對國際市場環(huán)境的了解
國際市場環(huán)境是出口企業(yè)制定發(fā)展策略的重要依據(jù)，也在一定程度上決定著公司的命運和未來。由于國際市場環(huán)境復雜多變，競爭激烈，難以預測，給企業(yè)的出口增添了很多不確定因素，因此出口企業(yè)在制訂出口經(jīng)營方案之前應對國際市場環(huán)境進行充分的調(diào)研。
宏觀環(huán)境方面要重點了解：（1）國際經(jīng)濟環(huán)境。包括市場規(guī)模和經(jīng)濟特征等因素；（2）國際政治和法律環(huán)境；（3）國際文化環(huán)境。包括一國的教育水平、、風俗習慣、美學觀念和語言文字等。
微觀環(huán)境方面，應重點了解商品的供給、需求以及價格情況。包括商品供應渠道、替代品和互補品情況、客戶對商品的要求和意見、客戶購買方式和購買動機、客戶需求的旺季和淡季以及國際市場商品的價格、價格與供求變動的關系等。
（二）尋找境外客戶
優(yōu)質(zhì)的境外客戶資源是出口企業(yè)賴以生存的基礎。但很多業(yè)務員在尋找境外客戶時往往會出現(xiàn)無法獲得客戶資料以及難以把握客戶的背景、資信狀況、經(jīng)營范圍和經(jīng)營能力等情況。一旦在交易過程中遇到信譽不良、資信狀況差以及外匯管制嚴格的國家的進口商，都會給出口企業(yè)帶來經(jīng)營上的風險。
因此，在尋找境外客戶時，我們首先可以通過建立網(wǎng)站、參展、查找企業(yè)名錄、利用互聯(lián)網(wǎng)以及廣告宣傳等方式來尋找客源；其次，外貿(mào)工作人員應爭取在與每一位客戶進行交易前，都到相關銀行或咨詢機構等地核實進口商的資信情況，包括企業(yè)法人登記注冊情況；供應商、生產(chǎn)企業(yè)財務審計報告；企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營能力，測算企業(yè)實際生產(chǎn)能力，降低企業(yè)的經(jīng)營風險。
（三）出口商品及樣品的選擇
商品種類繁多，出口企業(yè)選擇的商品是否適銷對路，關系到企業(yè)的經(jīng)營狀況及持續(xù)發(fā)展問題。在選擇出口商品時，應遵守以下原則：（1）選擇具有比較優(yōu)勢的產(chǎn)品；（2）選擇易耗品；（3）選擇遠洋產(chǎn)品；（4）不宜選擇價格低、體積特別大的泡貨。
對于樣品的選擇，也是十分講究的。企業(yè)不宜選擇品質(zhì)太好或太差的商品作為樣品供進口商確認，以免給交易帶來麻煩。品質(zhì)太好，可能會造成成交貨物與樣品品質(zhì)不符的情況，引發(fā)進口商的索賠甚至拒收貨物；品質(zhì)太差，進口商一般不會確認，交易無法達成。因此，我們應該選擇同一批貨中品質(zhì)適中的商品作為樣品。
二、磋商簽約工作中應注意的問題及對策
磋商簽約工作是整個交易的核心。CIF條件下，出口商的磋商簽約工作主要包括出口報價、發(fā)盤、還盤、接受和簽約五個環(huán)節(jié)，具體交易過程中應注意以下幾個方面的問題：
（一）出口報價的核算
商品價格是買賣雙方磋商談判的焦點，如何找到報價者所得利益與該報價被接受的成功率之間的最佳結合點，要因人、因地、因時、因勢不同而不同。針對不同的貿(mào)易對手、不同的目標及每筆交易不同的具體情況采用不同的報價策略，往往讓很多沒有經(jīng)驗的出口企業(yè)及業(yè)務員感到頭疼。
通常，在CIF條件下，出口報價的核算要經(jīng)過以下5個步驟：（1）明確商品價格構成。CIF價：出口成本+國內(nèi)費用+國外保費（+傭金）+出口利潤；計算時要注意不同貿(mào)易術語條件下，商品的價格構成是不同的，不能混為一談。（2）核算出口成本。在核算出口成本時，應注意采購成本與出口成本之間區(qū)別：出口成本=采購成本―出口退稅額。（3）核算出口費用。包括國內(nèi)費用、國外運費、國外保費和傭金等。外貿(mào)工作人員在計算這些費用時須仔細、謹慎，避免較大的誤差。（4）核算出口利潤。（5）核算出口報價。根據(jù)不同的貿(mào)易術語采用不同的出口報價核算公式。
（二）發(fā)盤撤回、撤銷
作為出口商，有時一項要約發(fā)出去之后，可能會因為商品行情趨漲等原因，想要取消。根據(jù)《公約》的規(guī)定，發(fā)盤在一定的條件下是可以撤回或撤銷的。但如果隨意取消發(fā)盤會損壞出口企業(yè)的聲譽；另外，《公約》明確規(guī)定發(fā)盤的撤回和撤銷是有條件的。
所以出口企業(yè)在一項發(fā)盤發(fā)出去之前應詳細了解市場行情，發(fā)盤一旦發(fā)出，不要輕易改變。另外，出口商應明確《公約》中的各項規(guī)定，在制定發(fā)盤時，要合理規(guī)定發(fā)盤的有效期，措辭得當，以便在情況發(fā)生變化時可以撤回或撤銷，保護自身合法利益。
（三）有條件的接受及接受的撤回
無論是“有條件的接受”還是“接受的撤回”，都可能會損害到出口企業(yè)的利益，因此，出口企業(yè)應該重視此類問題。
首先，掌握《公約》中有關“實質(zhì)性變更和非實質(zhì)性變更”的范圍，本著雙贏的原則，合理處理受盤人所做出的“有條件的接受”。
其次，《公約》規(guī)定：接受一旦送達即告生效，合同成立，受盤人無權單方面撤銷或修改其內(nèi)容。因此出口企業(yè)可以利用現(xiàn)代化通訊設備進行交易，比如用E-mail進行交易磋商，信息可以迅速傳遞，提高效率的同時也能保護出口企業(yè)的利益。
（四）出口簽約環(huán)節(jié)中相關條款的規(guī)定
1.訂立商品品質(zhì)條款時應注意的問題及對策
（1）正確運用各種表示商品品質(zhì)的方法。凡能用科學的指標說明其質(zhì)量的商品適用于憑規(guī)格、等級或標準買賣；有些規(guī)格化和標準化的商品則適用于憑樣品、說明書和圖樣、商標、品牌買賣；盡量用一種方法表示，只訂主要項目，以便于合同的履行。（2）品質(zhì)條款應盡量明確具體。如無雜質(zhì)，水份15%以下等。避免使用“大約”、“左右”等籠統(tǒng)含糊的詞語，以免引起糾紛。（3）品質(zhì)規(guī)定要符合有關規(guī)定。（4）對于品質(zhì)不好掌握的，應合理規(guī)定機動幅度。如有的品質(zhì)規(guī)格訂為：水份1.2%，鹽份12%，雜質(zhì)1%，無浮動值，造成了履約上的困難。
2.訂立數(shù)量條款時應注意的問題及對策
（1）正確掌握成交數(shù)量。（2）數(shù)量條款應明確具體，不宜采用“近似”、“左右”等字眼。（3）合理規(guī)定數(shù)量機動幅度，即溢短裝條款的規(guī)定。
3.訂立包裝條款時應注意的問題及對策
（1）對包裝的規(guī)定要明確具體，不宜籠統(tǒng)規(guī)定。（2）要結合貨物特定或不同運輸方式選擇包裝要素。（3）明確包裝由誰供應和包裝費用由誰承擔。（4）運輸標志的提供。如由買方提供，則合同應規(guī)定運輸標志到達時間。（5）明確裝箱細數(shù)和配比。另外，非特殊情況，盡量不以中性包裝（不刷國名、不刷產(chǎn)地等）出口。因為這樣很容易造成商品在運輸途中的混亂與丟失。
4.裝運條款
裝運條款的合理制定是保證出口商按期履約的前提條件。同時，裝運條款中有關裝運時間、地點、裝運港、目的港、分批與轉(zhuǎn)船等項內(nèi)容的規(guī)定會直接影響到交易雙方的利益。因此，在制定裝運條款時，要注意以下兩點：（1）根據(jù)貨源與船源的實際情況，合理確定裝運日期、地點、裝運港和目的港等；（2）詳細解讀UCP600的相關規(guī)定，合理規(guī)定分批與轉(zhuǎn)船等項內(nèi)容。
三、出口履約工作中應注意的問題和對策
在我國的出口業(yè)務中，多數(shù)采用信用證付款方式，因此，在采用CIF價格條件成交時，履行出口合同的環(huán)節(jié)概括起來，以貨、證、船、款四個環(huán)節(jié)最為重要。
（一）貨（備貨）
在利用信用證作為結算工具時，順利結匯的前提是：“單證一致，單單一致”，因此出口企業(yè)在備貨過程中應保證貨物的質(zhì)量、規(guī)格、數(shù)量、包裝、運輸標志等嚴格與信用證規(guī)定相符，并且在信用證規(guī)定的交貨時間和期限交貨，以確保順利結匯。
（二）證（催證、審證、改證）
在現(xiàn)實交易過程中，信用證欺詐的事件時有發(fā)生。進口商可能會通過拖延開證時間，使用作廢、無效的信用證以及利用“軟條款”等手段對出口商進行欺詐。因此，若合同規(guī)定的開證期要到或已到，外貿(mào)工作人員應結合備貨情況，及時催促買方開證，在接到信用證后應根據(jù)合同的規(guī)定及有關國際慣例認真、仔細、逐字逐句的對信用證進行審核，如發(fā)現(xiàn)問題或有我方不能接受的條款，應及時提出修改意見。
（三）船（租船、訂艙、報關、保險）
CIF條件下，由賣方租船訂艙，辦理報關及/或投保等手續(xù)。這有利于賣方在裝貨時的船貨的銜接以及對運輸途中有關貨物安全等方面信息的掌握。但是，在選擇貨運公司以及保險險別方面，賣方應注意以下幾點：
1.選擇資質(zhì)好、信譽高的貨運公司，并且確保保險合同于貨物裝船前或貨交承運人前生效，切實保證貨物運輸安全。
2.結合貨物的品質(zhì)特性和交易特點來確定貨物運輸保險的險別需要，選擇合適的貨運公司及班輪、倉位。
3.在CIF術語下，通常賣方只需按最低險別投保即算履行了投保義務。如果買方要求的投保加成超過10%，通常賣方也可接受，但需要明確因此產(chǎn)生的額外保費應該由買方來負責。
（四）款（制單結匯）
出口單證是賣方收匯的基礎，若單證質(zhì)量不過關，業(yè)務員在制單時粗心大意，往往會給出口企業(yè)帶來無法挽回的經(jīng)濟損失。因此，制單時，應做到：
1.出口單證要“正確、完整、及時、簡明、整潔”，內(nèi)容必須與合同、信用證嚴格相符。
2.嚴格審查單據(jù)，若發(fā)現(xiàn)錯誤，應立即重制，并以最快速度將單據(jù)提交以便順利結匯。如果單據(jù)的錯誤不大，而議付有效期已過，則出口商可與進口商協(xié)商，得到進口商的允許之后取得貨款，出口商可允諾承擔其中產(chǎn)生的費用。
3.每張單據(jù)都有自己的簽發(fā)時間，但所有單據(jù)都必須在規(guī)定的時間內(nèi)提交，防止雙到期或過期。
四、出口善后工作中應注意的問題及對策
當出口方（或議付行）向開證行提交整套單據(jù)后，業(yè)務就進入了善后階段，但這并不代表這筆業(yè)務就此結束，出口商很可能會遇到諸如遭到銀行拒付貨款、進口商拒收貨物等情況。此外，出口商還得處理好出口收匯核銷差額所涉及到的特殊情況及出口貨物退（免）稅的申報等事宜。
（一）及時處理履約過程中的發(fā)生的突況，確保順利結匯
一旦收到銀行的拒付通知，出口商先要確定拒付的原因，與國內(nèi)議付行相配合，做好應變工作，共同把因無法正常收匯而產(chǎn)生的風險和損失降到最低。同時還應迅速同進口商聯(lián)系，尋求解決辦法，盡量說服進口商接受貨物并做好必要的補救準備（將貨物轉(zhuǎn)賣、運回國內(nèi)等）。另外，進口商收到貨物，常因貨物與合同不符等原因向賣方提出索賠，此時，賣方對此應作出正確的處理與答復。
（二）書寫業(yè)務善后函
書寫業(yè)務善后函是出口商承上啟下的一個重要工作，是對整筆業(yè)務的回顧，這對買賣雙方之間的關系是能否保持長久是十分重要的。但是善后函的措辭應根據(jù)交易的結果不同而有所區(qū)別。如果交易順利達成，則內(nèi)容應以回顧本筆交易中值得肯定的地方、希望擴大合作和介紹新產(chǎn)品為主；如果出口商遭到銀行拒付，則善后函應以解釋單證不符的原因、強調(diào)交易的實質(zhì)、尋求解決辦法（包括合理讓步）為主。
（三）出口收匯核銷差額特殊情況處理
核銷差額是指出口實際收匯金額與應收匯金額不一致出現(xiàn)的差額。根據(jù)規(guī)定，單筆出口多收匯或少收匯核銷差額在等值5000美元（含5000美元）以內(nèi)的，可以按正常情況辦理出口收匯核銷報告手續(xù)；單筆出口多收匯或少收匯差額等值超過5000美元以上的，應當辦理差額核銷報告手續(xù)。
（四）出口貨物退（免）稅申報注意事項
出口企業(yè)應詳細解讀國家稅務總局相關文件精神，了解有關出口貨物退（免）稅的相關規(guī)定。首先，對于出口貨物退（免）稅的基本規(guī)定應做到心中有數(shù)。包括出口貨物退（免）稅享受對象、出口貨物退（免）稅貨物范圍、出口貨物退（免）稅的辦法和出口貨物退（免）稅計稅依據(jù)等內(nèi)容；其次，熟悉出口貨物退（免）稅的申報流程；再次，了解出口貨物退（免）稅部分特殊規(guī)定，包括國家稅務總局（2005）68及199號等相關文件精神；最后，了解開增值稅發(fā)票的注意事項。
參考文獻：
【關鍵詞】 CT引導；經(jīng)皮肺穿刺活檢；病理；肺部良性病變
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.077
近年來， 隨著計算機技術在醫(yī)學影像學上的應用， 以及活檢技術的發(fā)展， CT引導下經(jīng)皮肺活檢技術被廣泛接受和應用[1]。本文對此進行研究， 報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2013年3月～2015年4月收治的40例可疑肺結核患者為臨床研究對象， 并隨機分為A組（19例）與B組（21例）。兩組患者入院血、尿、便常規(guī)、心電圖、血凝四項、肺功能、血液生化檢查及傳染病各項檢查符合標準， 無明確禁忌證。操作前進行知情同意告知， 在患者及家屬知情同意、簽字情況下進行。兩組患者性別、年齡、入院癥狀等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。
1. 2 儀器與方法 所有患者胸部CT平掃， 并呼吸道分泌物細胞學及細菌學檢查。A組患者在美國GE公司螺旋CT機的引導下， 根據(jù)胸部CT所示病變位置， 選擇合適的穿刺針穿刺， 活體取樣， 病理檢查同時刷片3張以上， 給予細胞學及細菌學檢測；B組采用纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗， 根據(jù)胸部CT所示病灶位置調(diào)整鏡頭走行路徑， 在顯示器上觀察支氣管內(nèi)部情況并參考《電子支氣管鏡診斷圖譜》， 結合細胞學及細菌學檢查， 從而診斷疾病。
1. 3 診斷標準[1] A組通過穿刺取樣后鏡檢組織細胞的形態(tài)， 并聯(lián)合刷片細胞及細菌學檢查診斷肺部具體疾病；B組通過鏡下直觀情況， 灌洗液細胞學及細菌學檢查診斷病情。
1. 4 并發(fā)癥判斷標準 氣胸：肺組織壓縮>30%， 不能自愈， 需要抽氣或閉式引流；肺出血：一次咯血量>10 ml；胸腔積液：肺組織被壓縮>30%， 有明確呼吸困難癥狀；發(fā)熱：體溫在操作后24 h內(nèi)升高>1℃；心律失常：操作后進行心電監(jiān)測， 并出現(xiàn)既往沒有的心律失常；氣道損傷：操作后出現(xiàn)咽喉痛， 聲音嘶啞及劇烈干咳等。
1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
A組對肺部疾病的檢出率為94.74%， 優(yōu)于B組的66.67%， 差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。見表3。A組診斷時間≤2周占比為100.00%， 明顯少于B組的66.67%， 差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
肺部良性病變種類繁多， 但基本臨床表現(xiàn)相似并類同， 單從癥狀不能對其進行診斷[2]；肺部疾病影像表現(xiàn)復雜， 常有多種性質(zhì)的病變共存， 影像學定性非常困難[3]。近年來， 隨著中國社會進入老齡化， 人們的生活行為方式改變， 人民群眾的自我保健意識增強， 各基層衛(wèi)生保健部門的診療技術差異巨大及細菌的耐藥情況不容樂觀等原因， 使肺部良性疾病的臨床及影像表現(xiàn)越來越不典型[4]， 極易造成臨床誤診及漏診。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理是肺部不明原因病變定性診斷的重要手段。隨著生物學技術的發(fā)展， 還可以通過檢測穿刺標本的生物學指標， 指導患者的進一步治療[5]。該技術為微創(chuàng)介入診斷技術， 準確性高， 且創(chuàng)傷小， 對常規(guī)檢查不能確定性質(zhì)的肺內(nèi)病變的診斷具有很高的敏感性。本研究結果顯示， CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查在肺部良性病變檢出率較高， 診斷時間短， 且并發(fā)癥出現(xiàn)幾率低， 值得臨床推廣。
參考文獻
[1] 李雪， 陳鎮(zhèn)永， 黃波. CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢81例臨床分析. 醫(yī)學美學美容（旬刊）， 2014（3）：420-421.
[2] 鄭慧鋒. CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷肺占位病灶臨床觀察. 河北醫(yī)藥， 2013， 35（7）：1051-1052.
[3] 淡緒國. CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢在周圍性肺病變臨床應用. 中國現(xiàn)代藥物應用， 2015， 9（8）：78-79.
[4] 李燕. CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢在周圍性肺病變中的臨床應用. 中國實用醫(yī)藥， 2014， 9（9）：100-101.
2、見面語：“早上好”、“下午好”、“晚上好”、“您好”、“很高興認識您”、“請多指教”、“請多關 照”等。
3、感謝語：“謝謝”、“勞駕了”、“讓您費心了”、“實在過意不去”、“拜托了”、“麻煩您”、“感謝您的幫助”等。
4、打擾對方或向?qū)Ψ街虑福骸皩Σ黄稹薄ⅰ罢堅彙薄ⅰ昂鼙浮薄ⅰ罢埳缘取薄ⅰ奥闊薄ⅰ罢埗喟钡取?/p>
5、接受對方致謝致歉時：別客氣”、“不客氣”“不用謝”、“沒關系”、“請不要放在心上”等。
你好！
我是你爸，也就是爹呀！兒子。這一次不讓我們講ssjj的事吧！我們來講講一切有趣的是。比如，讓我好好的玩其他的游戲。就是英雄聯(lián)盟。讓我好好的帶你飛，不要去玩其他的cf槍戰(zhàn)游戲。用戰(zhàn)斗里的槍來好好的對決。這一次，雖然我很強大。但是，我很期待與你一戰(zhàn)分出勝負。
我這下的能力十分強大。寫下一切的戰(zhàn)斗歷史計入。不過，我很期待你能否與我一戰(zhàn)。聽說你想去其他地方玩耍，不過我真的好期待你去哪玩耍。
呵呵。我笑笑了。
麗思：哦，我就是麗思，請問誰再跟我通話呢？
美善：麗思，是我，美善。
麗思：哦，美善你最近身體好嗎？你今天已經(jīng)是第三天沒來學校了。
美善：我很好，我已經(jīng)退少了，謝謝關心。
麗思：不客氣，朋友就應該這樣嘛。哦，對了，你說你有事要找我，有什么事嗎？
美善：我是要問你今天學校有什么功課。
麗思：今天數(shù)學老師叫我們做作業(yè)，第124頁至130頁，若有不懂的可以參考課本第58頁，華文寫作文，寫在簿子里，題目是”看電視好處和壞處“。就這么多。