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其實在2月21日下午,足協聯賽部主任馬成全在足協紀律委員會開會后,就已經電話通知了成足方面這個遲來的決定。球隊當天全天休整,俱樂部高層在經過緊急磋商后,最終選擇不抱怨不上訴,他們甚至認為這個處罰結果還不是最壞的。
承認過錯患難與共
從去年12月俱樂部被卷入到中國足壇打假掃黑行動中之后,從俱樂部高管、教練、隊員甚至再到謝菲聯訓練基地的每名員工,這兩個月來都一直都是在一種誠惶誠恐的狀態下“過活”。
大家每碰到一起,就會打聽有什么消息沒有,俱樂部的日常工作、球隊的冬訓受到了嚴重影響,甚至一度有傳言,英國投資方將中止這一跨國合作模式。如今心里的一塊石頭終于落地,俱樂部上下很快從上個冬天的陰霾中走了出來。
笑容重新回到每名員工的臉上,他們雖然一直在掛念被警方帶走的前俱樂部董事長許宏濤,但也紛紛用行動證明,“許總是個好人,現在他不在了,俱樂部的工作還要繼續開展下去,現在咱們終于找到了新目標,那就是從哪里跌倒從哪里站起來,下個賽季再打回中超去!只有這樣,才能挽回成都足球和謝菲聯的聲譽。”
主教練王寶山選擇了留下,他口口聲聲提醒隊員,要像個男人一樣,寧愿站著死也不跪著生。澳大利亞外援布蘭登也愿意隨隊征戰中甲聯賽,“我是外國人,但也知道患難與共的道理。”
降入中甲是成都謝菲聯乃至成都球迷不愿見到的結局,俱樂部副總兼領隊姚夏代表全隊向廣大球迷道歉,并向球迷表達了俱樂部的感恩之情:“我代表俱樂部向球迷說聲感謝,也謝謝你們在俱樂部最危難的時刻不離不棄!”
積極備戰不離不棄
成足遭受足協處罰之后,很多理性的四川球迷也表達了對成足的同情,他們也聲援俱樂部,希望成足能盡快走出困境。
最近一段時間,都不斷有鐵桿球迷驅車趕往位于成都郊區的謝菲聯新基地,“成都雄起”聲總是回蕩在這個剛落成不久的英式風格的漂亮基地上空。
事實上,自從俱樂部前段時間出事后,球迷工作和社區活動也一直沒停歇過,這也是許宏濤當初所堅持的謝菲聯打造百年俱樂部品牌的一個優良傳統。期間俱樂部層組織7名球迷免費赴英國訪問了曼切斯特、倫敦、利物浦、謝菲爾德等城市,感受英國先進足球文化;俱樂部代表還奔赴白鹿鎮中心小學,將價值20萬元的體育用品贈送給災區學生⋯⋯
新賽季中甲初定在4月3日揭幕。作為賽季前的惟一一次熱身機會,球隊遠赴上海金山進行了為期兩周的拉練。這個賽季中甲有兩個沖超名額,球隊已將廣州恒大、上海東亞作為成足沖超的主要對手。
小時候，我總圍繞在你的身邊，快樂的玩耍著，那時，無論風吹雨打，總有你在我身邊替我遮擋著……
母親，你知道嗎？你曾教導我，做每一件事情都要以身作則，別人的東西千萬不能拿。然而，有一次我拿了別人的東西回來（沒問過別人），不幸讓你看到了，你沒有像其他母親一樣地縱容我，反而更加嚴厲的批評我，當時我恨死你了。但我明白你這樣做是為了我。少年時代的我，你就教我人要先立長志，切勿立小志。我立下我的目標并為之而奮斗著，朝著我人生的每一個節點邁去，這些都是你的功勞。
母親，你明白嗎？你對我是如此的關心與愛護，但是我卻變了。進入青春時代的我，總認為你跟不上潮流。與別的同學新潮的母親相比，你每天都穿著那些土的掉渣的衣服，從不化妝與打扮，說話也大聲大氣，走路一點也不斯文，有你這樣的母親，我再同學面前抬不起頭來。
于是，我開始疏遠你。我見到你不再會遠遠地和你打招呼，不再拖著你的手一齊上街，不再在其他同學面前提起你，我怕讓同學知道我有這么一個讓我丟臉的媽媽。甚至，我對你不再像以前的尊敬稱呼，而是無論什么事情都對你大吼大叫。那一次，與你幾句相談不歡，我竟摔門而出。我扭頭轉身時，我分明看見你眼角滑下一滴淚，滴在你那粗布衫上，我卻還是鐵石心腸地走了，并且再心詛咒著你的“裝可憐”。
母親，你了解嗎？那一晚，看著你躺在床上憔悴的面容，聽著父親在耳旁咆哮批評我的話語，我才明白到我犯下的滔天過錯。我一直在拿著一把刀子傷害含辛茹苦養育我的母親。望著你頭上銀白色的頭發，臉上深深的皺紋，那根根、那道道都是因為勞、因為我心碎而添加的。我卻一次又一次地傷你的心，原來我是如此的！恥辱中我淚雨滂沱！
【關鍵詞】 免疫腸內營養; 胃癌; 空腸造口管; 免疫功能
胃癌患者因腫瘤影響常無法為維持足夠的營養攝入而多伴有不同程度的營養不良和免疫防御能力下降，加上手術刺激，手術后禁食較長，術后高分解代謝狀態也會使營養狀況及免疫功能進一步降低。臨床和實驗表明，惡性腫瘤患者術后進行早期營養支持對于降低感染發生率、維持機體免疫機能、加速傷口愈合和縮短住院時間具有重要意義[1～3]。為探討免疫營養在營養支持上的作用，本實驗以胃癌手術病人為對象，應用含特殊營養物質的免疫增強型腸內營養制劑對胃癌根治術后病人進行營養支持，以了解免疫營養對惡性腫瘤病人營養、免疫功能的影響，為臨床上免疫營養的使用提供依據。
1 材料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2006年8月～2009年8月行根治性遠端胃切除術進展期胃癌患者48例， 男28例， 女20例，年齡31～74(中位年齡55.5)歲。術前或術中均經病理學證實為胃癌，排除重要臟器功能損害或代謝性及內分泌疾病以及曾接受激素、腫瘤化療或免疫治療者。入選的48例， 其中24例隨機進入對照組，24例隨機進入實驗組。兩組患者研究前性別、年齡、體重、血紅蛋白、血清清蛋白、淋巴細胞計數、手術時間、術中失血量等指標差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05，表 1)。兩組全部按計劃完成營養支持，無死亡病例。所有患者行術后營養支持期間肝腎功能等血生化指標均在正常范圍之內。
1.2 營養支持方法
1.2.1 實驗組 術后第1、2天予以常規PN支持，術后48小時后開始腸內營養支持，腸內營養制劑為免疫增強型腸內營養制劑Stresson(Nutricia 公司 ，荷蘭)。腸內營養喂養途徑為經空腸造口管。腸內營養第1天給予腸內營養液的半量，不足的由PN補足，第2天開始給予全量。腸內營養共持續7天。熱量105 KJ/ ( kg·d)，氮入量0.2 g/(kg·d)。
1.2.2 對照組 術后第1、2天予以常規PN支持。術后48小時后開始腸內營養支持，腸內營養制劑為Nutrison(Nutricia 公司，荷蘭)，腸內營養喂養途徑為經空腸造口管。腸內營養第1天、第2天給予腸內營養液的半量，不足的由PN補足，第3天開始給予全量。腸內營養共持續7天。熱量105 KJ/(kg·d)，氮入量0.2 g / ( kg·d)。表1 患者臨床資料注：兩組間比較無顯著性差異， P>0.05。
1.3 檢測指標
1.3.1 營養指標 分別于術前第1天、術后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標本、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉鐵蛋白(TF)。
1.3.2 細胞免疫指標 分別于術前第1天、術后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標本、淋巴細胞總數(TLC)、T淋巴細胞亞群(CD3， CD4， CD8)。
1.3.3 體液免疫指標 分別于術前第1天、術后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標本、免疫球蛋白(IgA、 IgG、 IgM)。
1.3.4 炎癥指標 分別于術前第1天、術后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標本，補體C3、C4及C反應蛋白(CRP)。
1.4 臨床指標觀察
觀察2組患者術后感染并發癥(血液感染、腹腔感染、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、靜脈導管或留置針感染)的發生例數，腸功能恢復時間、住院天數及費用。
1.5 統計學處理
計量資料數據采用均數±標準差表示。自身對照比較及組間比較以t檢驗或配對t檢驗處理，統計結果以P值表示，P
2 結果
2.1 營養指標
術前1d兩組差異無統計學意義，術后 1d ALB、PAB、TF均較術前顯著下降 (P
2.2 細胞免疫指標
術前1d兩組差異無統計學意義，術后1dCD3、CD4、CD4/CD8均較術前顯著下降 (P
2.3 體液免疫指標
術前1d兩組差異無統計學意義，術后1dIPN組、EN組患者Ig A、IgG、IgM均較術前顯著下降(P
2.4 炎癥指標
術前1d兩組差異無統計學意義，術后1d補體C3、C4均較術前顯著下降(P
3 討論
胃癌病人較之其他惡性腫瘤病人更早、更易發生營養不良，手術創傷后的應激狀態使病人的營養免疫狀況進一步下降。現在，營養支持技術的進步明顯改善了危重病人的預后，但對感染、創傷等嚴重應激病人的治療目前仍不滿意。免疫營養支持(immunonutrition)是近年來營養支持的一個研究熱點。谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質在機體的免疫系統發揮著重要的作用，是一些新的營養底物。含上述物質的腸內營養制劑對胃腸道腫瘤的營養支持可能有利[4]。
本研究兩組病人術前術后心肺肝腎功能均正常，無器質性病變，避免了臟器功能不全對蛋白質合成的影響。營養指標方面，本研究術后9天，兩組PAB都較術后第1天有升高。說明創傷后早期補充外源性營養物質，可有效地增加蛋白質的合成，改善氮平衡。本研究兩組之間術9天ALB無顯著差異。術后第9天，兩組PAB之間比較，P
免疫方面，胃癌根治術后1～2天患者處于高度的應激狀態，嚴重影響了免疫細胞能量供給，使其生成減少，數量下降[5]。腫瘤免疫反應以細胞免疫為主，T淋巴細胞介導的細胞免疫在其中起重要作用[6]。因而，T淋巴細胞亞群水平可作為檢測腫瘤細胞免疫狀況及免疫調節功能水平的標志。人體體液免疫系統主要由免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和補體組成。IgM是初次體液免疫反應早期階段的主要免疫球蛋白，是效能最高的抗微生物抗體，可激活補體經典途徑;IgG是再次體液免疫應答產生的主要Ig，有調理作用和ADCC效應;IgA分為血清型和分泌型。血清型IgA主要由腸系膜淋巴組織中的漿細胞產生，具有多種活性，特別是能夠與組織抗原和蛋白抗原相結合，從而清除進入循環中的此類抗原，防止自身免疫的發生。本研究中，術后第1天實驗組與對照組IgG、IgA、C4、CD3、CD4均較術前有所下降，且統計學上差異有顯著意義。說明手術創傷所致的代謝變化可導致病人的免疫功能減退。術后第9天，經IEN及EN支持，各項指標均不同程度恢復，IgG、IgM、IgA較術前升高，并且IEN組的IgM、IgA上升的更明顯;IEN組CD3、CD4、CD4/CD8亦高于EN組。提示強化的免疫成分對細胞免疫功能的改善具有積極的意義。
應激反應方面，本研究中，對照組內C4的P值均小于0.05，實驗組內C4的P值均小于0.05，術后第l天和術后第9天檢測的上述指標，在統計學上差異有顯著性意義，說明術后第9天上述指標較術后第1天有明顯回升，但兩組之間C3、C4并無顯著差異性(P>0.05)。說明在經過IEN及EN治療，兩者均有利于胃癌術后應激狀態的恢復，至術后第9天，兩者在炎癥指標上相比并無顯著差異性。
免疫細胞需要免疫營養物質提供能量。谷氨酰胺、精氨酸等特殊營養物質是免疫系統再生過程的合成底物，谷氨酰胺是合成蛋白質的前體物質，也是嘌呤嘧啶和核酸等物質合成的前體和氮源的提供者。有研究顯示，添加這些營養素的腸內營養液，有利于損傷后機體上調免疫反應、控制炎癥反應、改善氮平衡和蛋白質合成[7]。精氨酸是所有組織蛋白質的合成底物，可增加機體內的氮儲留，以控制蛋白質的更新，促進肌肉內蛋白質的合成。并被認為是強有力的放射治療增敏劑[8]。本研究表明手術創傷可影響病人營養狀況降低機體免疫功能。腸內營養支持有利于術后病人營養狀況和免疫功能的恢復。腸內免疫營養比標準腸內營養在改善細胞免疫等方面更佳。
然而，一些Meta分析顯示，含谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質的免疫增強制劑用于危重病人其免疫營養的益處尚未得到證實，仍需要進行更多的研究[9，10]。因此如何恰到好處的應用這類特殊的營養物質，把握好使用的劑量和時機，使機體得到營養支持，且抑制腫瘤的生長，又不因此使腫瘤擴增，也是將要研究的課題之一。另外，能否利用谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質提高腫瘤增殖活性的作用來改善腫瘤化療效果，值得進一步研究。
參考文獻
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關鍵詞：持續質量改進；ICU術后患者；轉運
我院ICU是一個綜合性的科室，收治各種不同病種的術后重癥患者，病情穩定后，要將這些重癥患者轉運到相應科室進行后期治療，轉運過程風險度極高。ICU患者在院內轉運過程護理成了ICU護理工作的重要組成內容，據報道，ICU患者與轉運有關的并發癥高達75%[1]，轉運中的任何一個環節不當，不但影響患者的診治，導致病情加重甚至死亡，還可能產生醫患糾紛。因此優化轉運流程，采用持續質量改進方法，樹立以"患者安全為中心"，轉運前認真評估病情，預計途中可能發生的并發癥，外出前備齊搶救用物，保持儀器設備性能良好，才能確保危重患者的安全轉運。持續質量改進（Continuous quality improvement，CQI）是一種經典的質量管理方法，它是一種在全面質量管理的基礎上，注重過程管理、環節質量控制的管理方法。2013年3月開始，本院ICU科室對危重患者在院內安全轉運進行了持續質量改進（CQI）管理方法的應用，收到良好效果，現總結如下。
1臨床資料
我院ICU自2013年3月～2014年3月制定并且實施具有針對性和可操作性的持續質量管理措施，隨機抽取在此期間來我院ICU治療轉運跟蹤病例，其中50例胸部術后患者、60例腹部術后患者、40例婦科術后患者，患者的年齡在40～65歲，男女患者例數相同。
2查找問題及原因分析
實施持續質量管理（CQI）方法之前，出現了一些問題，主要表現有以下幾個方面：
2.1轉運前病情評估不全面 轉運前未能對患者病情作全面的評估，包括意識、生命體征、出血量、用藥情況、靜脈通路、途中可能出現的潛在性安全隱患等。由于對術后患者未進行正確評估，內出血估計不足，未建立2條靜脈通路快速補充血容量，以致在轉動途中發生休克現象。
2.2對可能出現的風險預見性不足 對轉運途中可能發生的意外未能正確分析評估，對科室承運能力估計過高，因此轉運工具、備用藥物、搶救儀器設備、護送人員等未能作充分的準備。臨床資料中慢性阻塞性肺氣腫患者轉運前就存在呼吸困難、血氧飽和度低，患者在沒有氣管插管和簡易呼吸皮囊的情況下，送去檢查，以致在返回的途中病情加重導致呼衰和呼吸暫停。
2.3護送人員搶救能力差，低年資護士工作經驗不足 病情的觀察及應急能力差，缺少預見性思維；因床護配比不足，有的護士認為其他護理工作比患者轉運更重要，因此護送工作常由實習或剛分配的護士承擔，有時甚至讓護工去轉運，故一旦在轉送途中出現緊急情況，無法提早發現及及時應對。
2.4搶救物品準備不齊 以前我院轉運患者選擇氧氣袋供氧，容易引起供給的氧流量不足，難以滿足嚴重低氧患者的需要，一旦出現意外情況難以應對。
2.5麻醉后危急并發癥 由于氣管插管拔管后舌或咽部軟組織后墜、急性喉頭水腫、呼吸道分泌物堵塞導致呼吸道梗阻，返回途中容易出現意外。
3持續質量改進方案
3.1成立CQI小組 組織保障是實現CQI方法的重要保障，為了實現目標和計劃，必須要有組織保證。我院ICU的CQI小組由護士長任組長，3個主管護士任副組長，科室14位護士為組員。小組職責：收集分析危重患者轉運過程中存在的問題及原因，制定并實施改進措施，觀察改進效果。
3.2提高護士的應急能力 小組成員根據本院實際工作情況，制定轉運制度和流程，完善轉運途中急救措施并組織學習。
3.3重視轉運前患者病情評估及準備 正確的綜合評估病情是安全轉運的基礎，評估內容包括意識、瞳孔、生命體征、用藥情況、呼吸道是否通暢、血氧飽和度、有無影響呼吸和心跳的潛在因素、各類導管固定情況、途中可能出現的安全隱患等，著重評估呼吸、循環系統的穩定性、預見性，掌握可能出現的并發癥。如氣管插管或放置口咽通氣管及簡易面罩吸氧、監護、建立兩條靜脈通路、預先使用藥物等；與患者家屬進行有效溝通，必要時簽字以規避風險。
3.4規定護送護士資質 增加護理人員，提高床護配比；并且護理部規定危重患者的護送必須由責任護士或責任組長承擔，決不可讓低年資護士、護生或護工去轉運，途中嚴密觀察病情，發現先兆，及時處理，如有意外情況就近進入搶救流程。
3.5完善轉運患者的設備配置 要求各護理單元配備便攜式氧氣瓶，，保證轉運途中氧氣的供應，配備搶救箱；為避免多次搬動，使用搶救床轉運；轉運前，聯系接受科室，簡單介紹病情，以便準備搶救物品和床位或及時進行檢查，減少等待時間及時聯系電梯，做好準備，避免延長轉運途中的時間，增加危險。
3.6完善危重患者轉運制度和流程 根據醫院具體情況，重新修訂危重患者轉運制度和流程，本院重新設計制訂了危重患者交接單，將轉運前評估內容以表格的形式記錄，簡明扼要。轉運之前由責任護士評估并填寫危重患者交接記錄單，各小組長在轉運之前檢查落實情況。接受科室護士評估生命體征、血氧飽和度并對靜脈通路、管道等的核查進行記錄和簽名，危重患者交接單放入病歷留檔。
4結論
持續質量改進更加關注質量督導的全過程，強調在原有的質量管理基礎上定位更高的標準，使護理質量管理始終處在一個良性的循環軌道中。通過實踐顯示，持續質量改進在ICU患者轉運中取得了較好的效果。ICU護士在工作中應當增強法律觀念，提高護理風險意識，加強專科學習及科室護理管理制度的執行力，不斷提高急診搶救記錄書寫質量，確保護理安全，避免醫療糾紛，值得臨床推廣應用。
參考文獻：
[1]許素，林辛霞等.醫院內患者轉運危險因素分析及對策[J].當代護士，2013，4.
【關鍵詞】后勤保障支持;成批燒傷
大批量燒傷的特點在于:傷員多,重傷員比例偏高。因此對于加快后勤改革步伐建立與新的保障需求十分重要的意義。2006年1月-2008年12月共收治成批量燒傷病人9批次57例,由于后勤保障得力使治療取得滿意的療效。現報告如下:
1.臨床資料
9批次燒傷患者共57例,每批3-15人例。其中男性38例,女性19例;平均年齡37.3±9.7%(28～47)歲。燒傷面積:>90%的3例,>71%-90%的13例,>51%-70%的16例,31%-50%的25例。其中淺Ⅱ0燒傷21例面積(平均16±8.7%TBSA),深Ⅱ0燒傷44例(平均31.0±15.2%TBSA),Ⅲ0燒傷11例(平均22.4±5.3% TBSA)。致傷原因:鍋爐爆炸燒傷3批次(34例),液化氣燒傷3批次(8例),汽油燒傷2批次(7例),硫酸燒傷1批次(8例)。
2.建立健全保障方案
2.1 統一組織機構:由燒傷專業院長統一組織指揮,快速反應分隊,野戰醫療隊,120急救分隊對保障周邊患者的急救,及同時也為軍隊醫院平轉戰的后勤軍事動員負責[1]。在事故發生后,立即有專科醫生前往發生地指導并對患者進行即時、正確的早期救治。根據患者的數量、病情的輕重,及時通知科室做好搶救準備工作。
2.2 車輛保障:醫院有幾十輛車各類急救車輛,定時有人維修檢測保養,均處于備用狀態。
2.3 人員保障:科室建立大批量燒傷和緊急啟動護理人員應急抽調預案,為救治成批燒傷患者提供人力保障。科室護理人員均登記有兩種以上的通訊方式,并且保證24小時通訊暢通,在接到通知后盡快到達。在緊急情況下科室護理人員進入應急準備狀態。當出現科室人員不足的情況,立即報請醫院并請求護理部,啟動醫院護理人力資源庫,請求科外護理人力支持。
2.4 物資保障:科室建立救治基礎耗材基數儲備和快速補充方式,院內有采購中心保證所需物資在最短時間內到位。科室平時三個護理單元分別依據傷員人數(3-10人),對藥品、耗材、敷料等定數量儲備。在急救藥品儲備不足時,開通綠色通道,先使用后補辦手續補充物資。
2.4.1 藥品耗材儲備:對于在短時間內大量消耗的藥品,包括大輸液、抗菌素類藥物、促表皮生長類藥物、營養類藥物、眼藥水類、各類燒傷專科敷料等。要及時儲備、補充,對于緊缺藥品如人血白蛋白等,科室有一定數量儲備,如大批量使用,可開通綠色通道。但先大概預數期申請準備,做到心中有數。
2.4.2 材料儲備:各種型號氣管套管、深靜脈置管、靜脈切開包、動脈穿刺針等,科室均定數量儲備,用前檢查有效期,用后及時消毒或補充。
2.4.3 儀器的配備:對心電監護儀、遠紅外線治療儀、翻身床、懸浮床、輸液泵、霧化吸入器、呼吸機、血糖儀等。平時專人保管,定期檢查維修,及時保養及消毒,隨時處于備用狀態。
2.5 技術保障:以主任、護士長為主利用晨交班的機會,簡要講述重點環節和關鍵救護等內容,并階段性提出要求。各組組長跟班進行現場示范保證治療和護理質量,如遇疑難重癥請本院專家、外院專家親臨指導,盡最大可能有效提高治療與護理質量。
2.6 餐飲保障:干部灶根據科室上報的參與搶救任務的醫務人員總數,及時準備好搶救餐,以保證醫務人員體力恢復和積極投入搶救狀態;休養灶供給傷員的飲食,每餐均十幾個品種以供選擇;重傷員可根據傷員營養的需要量由經治醫師、營養師調配,給予胃腸內、外營養補充,及時供給各種營養要素、維生素和微量元素,促進創面修復愈合。
2.7 水電暖保障:維修班24小時保障水電暖的維修,如遇停電可及時啟動備用電源。
3.結果
9批燒傷病人均收入病房治療,在傷后12-28小時26例先后行氣管切開術;12例行早期胸部焦痂切開減張術;22例肢體行環形焦痂切開減張術;有32例在傷3天后開始行早期切削痂、植皮及殘余創面處理手術。1例死于ARDS,2例死于全身膿毒血癥,因經濟拮據等問題而放棄治療自動出院2例,其余患者均治愈。
4.討論
4 1 大批量燒傷的特點,具有突發性強,瞬間燒傷大批傷員,燒傷現場秩序混亂,多不能自救和互救,使得救治難度大[2],重病人比例偏高。如果有統一組織指揮, 快速介入現場技術力量向前延伸,使病人在早期能得到正規的組織、輸送,治療。早期通知科室準備對重病人有預見性的治療和護理,縮短了病人到達急診科后至得到救護的時間差,從而保證病人在“傷后黃金一小時”內獲得救治時機。增加患者救治成功率降低病殘率和死亡率。成批燒傷搶救藥品耗材器械在單位時間內的短缺,上述諸多因素都會影響有效救治時機 [3]。
4.2 成批燒傷病人收治集中,傷情復雜,合并癥多,處理難度大,護理工作量大,需要全院諸多科室協調及抽配數量較多的護士參與搶救護理,在強化單元護理的同時,能有效保證全面地整體化護理醫護程序化管理,并能為醫生的階段性病情分析和治療措施的調整提供依據。便于保證患者檢查及基礎護理的落實。同時我們對專業技術人員的儲備加強崗位培訓提高急救能力應經常開展搶救經驗總結會定期開展搶救技能訓練科室人員加強自身業務學習提高工作效率以完善自身的貢獻力均有著重大意義。
4.3 成批危重病人的救治周期長,工作環節多,參與的醫務人員多,在搶救的不同階段所需要的物資儲備不同,對不同的病人客觀及時的評價與醫生提前的溝通做好預見性的準備,在患者搶救過程中使前峰護理質量和后衛護理質量同步提高。需注意的是在成批燒傷患者的救治過程中,應避免計劃性不強,隨意性較大和經驗式的物資儲備方式。應逐步完善和改進成批燒傷患者的后勤保障體系,提高早期科學實施優質高效,低耗安全的后勤保障能力,此項工作在戰時或平時均有著重大意義[4]。
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摘要目的：通過持續質量改進的實施與效果評價，降低肝臟術后非計劃性拔管的發生率。方法：選擇2011年10月~2012年9月656例患者作為對照組，將2013年1~12月640例患者作為觀察組，采用持續質量改進模式進行護理，評價其效果。結果：實施持續質量改進1年后，肝臟術后非計劃性拔管發生率從3.05%下降至1.09%；觀察組患者管道護理相關知識掌握及滿意情況均高于對照組（P<0.05）。結論：應用持續質量改進的方法，可有效降低肝臟術后非計劃性拔管的發生率，提高患者對知識的掌握及對護理的滿意度。
關鍵詞 ：持續質量改進；肝臟手術；術后護理；非計劃性拔管doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.024
作者單位：200438上海市上海市第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院肝外二科
盧彩霞：女，本科，副主任護師，護士長
持續質量改進（CQI）是在質量控制和質量保證的基礎上發展而來的，在全面質量管理上注重過程環節質量管理的一種更新［1］。非計劃性拔管是指未經醫護人員同意患者自行拔出管道，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成的插管脫落［2］。非計劃性拔管增加護理人員護理的困難度，醫療負擔成本提高，更會引發醫療糾紛［3］。為降低肝臟術后患者非計劃性拔管的發生率，2012年1月我科成立質量控制小組，實施持續護理質量改進，收到滿意效果。現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2013年1~12月我院肝外科病房行肝臟手術治療的患者640例為觀察組，其中，男522例，女118例；年齡20~80歲，平均（58±6.5）歲；所有患者在術后均需留置多管道，包括中心靜脈置管、腹腔雙套管、腹腔單腔管、胃管、導尿管、氧氣管等，其中，留置5根管道588例，6~7根管道52例。另選取2011年10月~2012年9月我院肝外科病房行肝臟手術治療的患者656例為對照組，男544例，女112例；年齡17~82歲，平均（60±6.2）歲；其中留置5根管道596例，6~7根管道60例。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2CQI的管理方法
1.2.1成立CQI小組CQI小組由護士長任組長，由1名高年資責任組長任副組長，科室所有護理人員為小組成員。
1.2.2制訂計劃方案回顧性分析2011年10月~2012年9月我科行肝臟手術治療發生非計劃性拔管的患者資料，分析原因，提出改進措施。制定非計劃性拔管發生率、患者的管道護理相關知識掌握情況和滿意度等項目的計劃目標，制訂項目方案，確定項目實施時間。2012年10月份完成調查，11月份確定項目方案，12月份組織實施。2013年11月份進行項目實施效果調查，12月份進行總結和效果評價。
1.2.3制定應對措施并組織實施
1.2.3.1落實導管評估、監控機制（1）小組成員根據“導管滑脫危險因素評估表”，篩選高危人群。評估表根據2011年版國家衛生部《三級綜合醫院評審標準》《軍隊三級綜合醫院等級評審標準和細則》《2008~2011年患者安全目標》和我院收治患者病種制定。項目為導管的分類、患者意識情況及其他3大項。對留置的Ⅰ類導管評3分，包括氣管插管、氣管切開套管、中心靜脈置管、胸管、鼻膽管、T管、PTCD管、胰管；對留置的Ⅱ類導管評2分，包括腹腔雙套管、三腔管、橈動脈置管、腹腔單腔管、造瘺管、胃管；對留置的Ⅲ類導管評1分，包括氧氣管、導尿管、輸液管；對煩躁者、嬰幼兒評5分；對意識不清者評3分；不配合、嘔逆、嗆咳、溝通障礙者評2分。（2）所有帶管患者（單純外周靜脈輸液患者除外）都要進行評估，并進行首次記錄。評估由責任護士（當班護士）完成，并做好宣教，給予相應護理措施。由于病情變化造成分值增減或措施改變時應再次進行評估并記錄。評分≥15分為導管滑脫高危人群，在床頭放置防導管滑脫警示牌，告知患者及家屬注意事項，采取相應的護理措施，并請家屬在“護理措施實施知情同意書”上簽字。
1.2.3.2規范導管的固定方法（1）氣管切開傷患者應用固定帶固定并打死結，固定帶以能伸進1指為宜。經鼻氣管插管的固定應剪1條長10 cm×2.5 cm大小的布膠布，從中間剪開一部分后固定，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細長的膠布，分別環繞在氣管插管的外露部分；經口氣管插管的固定應放置牙墊，剪2條長約30 cm的布膠布，膠布以氣管插管和牙墊外露部分為中心，交叉固定在臉頰部，雙側臉頰貼3 M透明貼膜保護。（2）深靜脈置管、橈動脈插管、漂浮導管等用高黏性透明貼膜妥善固定，定期更換貼膜，并注明更換者的姓名及更換日期，如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時應及時更換處理。（3）胸管、腹腔引流管、T管等用導管與皮膚縫合固定，另用安全別針或固定夾固定于胸/腹帶或床單上，避免牽拉。
1.2.3.3強化護理操作過程控制（1）在為患者實施各種操作（翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運等）時先確認導管情況，確保導管安全。使用機械通氣的患者，在病情允許的情況下，護理操作時盡量分離呼吸機導管，以防套管受呼吸機導管重力作用而脫管。操作后全面確認導管固定情況。更換氣管插管或套管膠布及固定帶時，2人操作，1人固定套管，1人更換。（2）煩躁不安、躁動及意識障礙者，酌情使用保護性約束器具，或根據醫囑給予鎮靜藥物。加強巡視，注意觀察各種導管的固定、在位及通暢情況。
1.2.3.4加強對護理人員分層培訓（1）管道護理相關理論、操作培訓。對見習期護士實施導師負責制，一對一帶教，其他護士科室統一安排培訓。由科室護士長、高年資護士、高
年資主治醫師作為培訓者，內容涵蓋國內外管理護理新理念、肝外常見管道和特殊管理的護理方法及觀察要點、管道的風險管理及導管滑脫危險因素評估表的使用等，管道護理培訓內容制作成多媒體課件。管道護理操作流程由高年資護士作為操作示范者，周一早交班后，作為操作示范時間，周五進行考核。（2）醫護配合演練導管滑脫應急預案。選1名高年資護士和主治醫師進行導管滑脫應急預案演練，科室其他醫師和護理人員進行兩兩配對，觀摩后進行模擬演練。在演練結束后，安排時間可以進行小組討論，進行提問、解答、糾錯、解惑等一系列的互動。通過配合演練，鞏固理論學習的成果，同時增加了對應急突發事件的處理能力。
1.2.3.5彈性排班，保證人員合理配置通過回顧性資料分析顯示，易拔管的時間段為23∶00~2∶00和6∶00~8∶00。小組成員討論、分析后，增加大小夜班值班護士的人數，在原來只有一個兩頭晚夜輔助班（6∶00~9∶00，16∶00~21∶00）的基礎上，增加2個輔助班次，6∶00~14∶00和14∶00~22∶00，協助晚夜班工作，主要是負責病房的巡視和管理工作，及時發現并阻止患者拔管行為。同時督促檢查晚夜班護士執行床頭交班制度。
1.2.3.6規范管道標識標識材料的選擇采用一次性粘膠紙，長寬為9 cm×1.5 cm，打印字體為黑色，標識上內容包括管道名稱、置管時間、導管長度。各類導管采取不同顏色的標簽進行標示，Ⅰ類導管用紅色，Ⅱ類導管用藍色，Ⅲ類導管用黃色。一般胃管在連接負壓引流管接口處3~5 cm處標識；尿管于分叉處上1 cm標識；深靜脈距離輸液連接處2 cm，雙腔深靜脈導管在紅色主管上標識；腹腔引流管在連接引流袋或負壓引流管接口處3~5 cm處標識處。同時用紅色記號筆在腹腔引流管出皮膚處、胃管在插入長度處作紅色標記。床頭交接班時，查看標識是否正確，標識字跡是否清晰，標記位置是否妥當。
1.2.3.7完善健康教育臨床路徑在原有肝臟手術健康教育臨床路徑的基礎上［4］，術前增加對患者及家屬管道護理的宣教和操作示范，制定專門的管道自我護理宣教處方。手術后，在患者意識轉清的第一時間告知患者各管道的重要性、注意事項及脫管的危害性，提高其管道的自護能力。
1.3評價指標（1）非計劃性拔管發生率。（2）患者管道護理相關知識掌握情況。在患者出院前發放筆者根據肝臟疾病專科知識自設的管道護理知識調查表，滿分100分，得分≥85分為掌握。（3）患者對護理工作滿意度情況。調查表包括6個項目，即業務能力、健康教育、責任心、服務態度、提供護理及時、主動關懷，滿分100分，得分≥90分為滿意。所有調查問卷均進行兩輪專家咨詢并修改定稿，由專業人員開展調查，保證問卷的高信度和高效度。
1.4統計學處理采用spss 13.0統計軟件對所得數據進行處理，計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1兩組患者非計劃性拔管發生情況比較（表1）
2.2兩組患者管道護理相關知識掌握及滿意情況比較（表2）
3討論
非計劃性拔管在臨床時有發生，不但有可能造成患者的意外損傷、延緩住院天數、增加住院費用等，而且嚴重者能造成患者的意外死亡；非計劃性拔管還能增加插管的重置率，增加院內感染率［5］。患者安全是護理質量控制的核心，導管安全是醫院護理安全的一個重要項目，雖然導管安全問題的發生有多方面的因素，但醫務人員方面的因素作為可控因素還有很大的完善空間。
CQI是護理質量管理的一個永恒目標［6］，在工作中發現問題并解決問題，不斷提高護理質量。它強調在原有護理質量基礎上不斷定位更高的標準，以達到持續改進護理質量，使護理工作和護理質量始終處在一個良性循環軌道中，是一個不斷改進、不斷創新的過程［7］。
我科室實行CQI管理，對發生非計劃性拔管的患者進行分析和總結，找出問題所在，制定相應的整改措施。表1結果顯示，本研究通過CQI的應用，使肝臟術后患者非計劃性拔管的發生率由3.05％下降至1.09％。而且明顯提高了患者的滿意度，促進了護患關系和諧，減少了醫患矛盾。表2結果顯示，CQI的應用，同時也提高了患者健康教育知識的掌握。在醫務人員的培訓中，通過醫護合作進行應急預案演練，不僅提高了醫務人員的風險管理意識，還增強了對突發事件的處理能力和科室的凝聚力，同時也提升了醫院的管理品質。
參考文獻
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關鍵詞：氟比洛芬酯；舒芬太尼；靜脈鎮痛；小兒
【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-7526（2012）12-0376-01
氟比洛芬酯脂起效時間快， 持續時間長，已廣泛應用于成人術后鎮痛，但應用于小兒的報道卻不多，為進一步探討小兒術后靜脈鎮痛藥的合理配伍，本研究采用氟比洛芬酯脂聯合舒芬太尼應用于小兒PCIA，并與單獨應用氟比洛芬酯或舒芬太尼PCIA進行比較， 各組鎮痛效果和不良反應， 報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料： ASA I～ II級擇期全身麻醉行腹部手術患兒90例， 其中男性51例， 女性39例， 年齡5～12歲，體重16～36kg。隨機分為A、B、C三組，各30例。
1.2 麻醉方法：術前30分鐘肌注海爾辛0. 01mg， 患兒入室后監測生命體征，面罩吸七氟醚讓其入睡，麻醉誘導為舒芬太尼0.4ug/kg、愛可松1mg/kg，、丙泊酚2mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼靜脈微泵持續輸注。術畢拔管后送返病房。
1.3 鎮痛方法：A、C組靜脈注射負荷量氟比洛芬酯05mg/kg，B組靜脈注射負荷量舒芬太尼0.05ug/kg。PCIA泵藥物配方：A組，氟比洛芬酯2mg/kg+生理鹽水至100ml，B組，舒芬太尼2ug/kg+生理鹽水至100ml，C組，氟比洛芬酯1mg/kg+舒芬太尼1ug/kg+生理鹽水至100ml。三組患兒回病房后常規鼻導管吸氧及生命體征監測。
1.4 觀察指標：（1）鎮痛效果評估：手術結束后4、8、12、24、48h各時間點進行隨訪。同時記錄視覺模擬疼痛評分（VAS）：完全無痛為0分，5分為差；難于忍受的劇痛為10分。
（2）采用Ram say評分法評估鎮靜程度，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。
（3）觀察不良反應如惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。
1.5 統計分析：所有資料用統計軟件SPSS12.0計量資料以均數，標準差（x ±s）表示，采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗。以P
2 結果
（1）3組患兒者年齡、體重及手術時間用t檢驗均無顯著性差異（P>0.05）。術后各時點脈搏、呼吸、血壓差異均無顯著性意義（P>0.05）。
（2）3組患兒術后各時點VAS評分均小于4分，A組在4、8、12h各時點的VAS評分顯著高于B和C組（P
（3）B組12h內Ramsay評分顯著高于A和C組（P0.05）。24h后，3組之間Ramsay評分并無顯著性差異（P>0.05）。
（4）A、B組惡心、嘔吐發生率顯著高于C組（P
VAS評分（，x±s，n=30）
3 討論
近年來， 復合用藥鎮痛作用強， 不良反應較少而廣泛應用于臨床。理想的小兒鎮痛應當舒適而安全。氟比洛芬酯用于術后鎮痛優點在于沒有中樞抑制作用， 不影響患者的蘇醒， 可在術后立即使用。采用PC IA模式給藥可提供穩定的血藥濃度， 用于小兒術后鎮痛具有一定優勢。本研究發現A、C兩組應用氟比洛芬酯術后鎮痛效果良好，VAS評分均小于4分，但12h內A 組VAS評分比C組高、術后不良反應（惡心、嘔吐）發生率高。原因可能是非甾體類抗炎藥的鎮痛作用具有封頂效應， 單獨使用往往不能充分緩解大手術后早期的疼痛， 大劑量的應用會增加不良反應發生 。
舒芬太尼鎮痛效價是芬太尼的7～10倍， 但大劑量使用時存在嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿滯留、皮膚瘙癢等不良反應[2]。小兒對阿片類藥物敏感， 病情變化快， 過大劑量可增加術后不良反應的發生率。本研究結果顯示單獨使用舒芬尼組嗜睡、呼吸抑制的發生率高于氟比洛芬酯聯合舒芬太尼鎮痛組， 結果與孫福德等研究結果一致。
綜上所述， 氟比洛芬酯聯合舒芬太尼用于小兒術后持續靜脈鎮痛是安全有效的， 聯合用藥利用藥物的相互作用， 不僅提高了術后鎮痛效果， 還降低藥物單獨使用出現的不良反應， 值得臨床推廣應用。
參考文獻
【關鍵詞】
無齒卵圓鉗;欣母沛;子宮下段收縮乏力;產后出血
Clinical study on using toothless oval clamp on preventing postpartum hemorrhage caused by uterine segment weak contraction
LIU Shengying,HE Hui.Gongming People’s Hospital of Shenzhen,518106,China
【Abstract】 Objective To explore the effect of curing postpartum hemorrhage caused by uterine segment weak contraction by clamping uterine segment with toothless oval clamp Methods 54 cases of postpartum hemorrhage caused by uterine segment weak contraction from January 2007 to May 2010 were randomly divided into two groups: contrast group(24 cases) and observation group(31 cases) The patients in two groups injected hemabate and oxytocin into their uterine corpus after delivery respectively, with uterine massage, observation group, added in clamping uterine segment with toothless oval clamp immediately Compared rates of postpartum hemorrhage in two groups Results The bleeding amounts at 2 hours and 24 hours after delivery in observation group were both less than those in contrast group(P
【Key words】
Toothless oval clamp;Henabate Uterine segment weak contraction;Postpartum hemorrhage
產后出血是產科最嚴重的并發癥之一,發生較高 ,占分娩總數 的 2%～ 3%[1];出血發生突然,80%上發生在產后2 h內[2],在我國居產婦死亡原因的首位。產后出血原因多數為宮縮乏力所致,其中有一部分為子宮下段收縮不良,表現為子宮體部收縮良好,質硬,子宮下段及宮頸柔軟,出血比較迅猛,本科室從2007年1月至2010年5月對31例陰道順產子宮下段收縮不良的產后出血患者,采用無齒卵圓鉗鉗夾子宮頸及下段聯合欣母沛等治療,報告如下。
1 資料和方法
11 一般資料
產后出血患者54例,隨機分為2組:觀察組31例,年齡24～45歲,平均324歲;孕周33～39周,平均362周;邊緣性前置胎盤5例;初產婦22例,經產婦9例。對照組24例,年齡23～42歲,平均307歲;孕周34～39周,平均371周;邊緣性前置胎盤2例;初產婦17例,經產婦7例。2組產婦年齡、孕周、妊娠并發癥等比較差異均無統計學意義(均 P>005)。
12 治療方法
在胎兒娩出后立即靜脈滴注縮宮素10U,胎盤娩出后常規按摩子宮,觀察子宮收縮情況,檢查胎盤胎膜的完整性及宮頸、軟產道有無裂傷等,注意患者宮體部收縮情況,對于宮體部收縮良好但子宮下段柔軟且陰道流血迅猛者為觀察對象。對照組采取按摩子宮、靜脈注射縮宮素、開放靜
作者單位:518106深圳市公明人民醫院
脈通道補充血容量等處理,肌肉注射欣母沛注射液250 ug,可重復用,最大量不超過2 mg。治療組在對照組治療的同時立即用無齒卵圓鉗4把鉗夾住宮頸及子宮下段,用陰道拉鉤暴露宮頸,術者左手拿一把卵圓鉗鉗夾宮頸下唇,在清楚暴露下先夾住宮頸兩側,用4把無齒卵圓鉗等距離對夾前后唇,位置盡量靠上達子宮下段,3點及9點鉗要靠邊,1~2 h后取出卵圓鉗,觀察宮底高度及陰道流血情況。
13 觀察指標
觀察2組產后 2、24 h出血量的情況。
14 產后出血量的判斷標準
順產可用稱重法 :分娩后敷料 (濕重)一分娩前敷料(干重)=失血量(血液比重為105 g=1 ml)[3]。
15 統計學方法
計量資料以(x±s)表示 ,采用t檢驗;計數資料率的比較采用Y檢驗,以 P
2 結果
2組產后 2、24 h出血量的比較見表 1。
3 討論
產后出血發病率較高,占分娩總數的2%～3%[1]。 其主要因素為:子宮收縮乏力、子宮肌纖維過度伸張(雙胎等)、子宮發育不良、前置胎盤附著于子宮下段、子宮肌被動收縮、部分不易縮復,其次為:胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙等。而多次妊娠、人工流產及剖宮產也會引起子宮內膜的損傷、炎癥、出血及子宮復舊不全,造成內膜血供減少,發育缺陷,使得胎盤附著異常或植入、粘連,導致產后出血,出血不易制止。產后出血是產科最嚴重的并發癥之一,無論是剖宮產,還是陰道分娩,一旦發生產后出血,都必須采取最有效、快捷的方法止血。常規治療中按摩子宮只是機械性刺激子宮。藥物治療主要為縮宮素、麥角新堿和前列腺素。縮宮素半衰期短,在體內很快被胎盤產生的縮宮素酶及肝、腎、腸滅活及清除,僅能刺激子宮上段收縮,當受點飽和后,增加劑量不起收縮作用,而且大劑量可導致水中毒。麥角新堿在使子宮上、下段產生收縮同時也使血管平滑肌收縮,因此發生高血壓機率增加,其應用受到了限制。
欣母沛收縮子宮效果明顯,欣母沛是從美國20世紀90年代末研制合成的前列腺素Fa的(15 S)15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液,為卡前列素與氨丁三醇 1∶1的化合物,是天然前列腺素 F a的合成類似物。對子宮平滑肌有強烈收縮作用 [4],子宮肌肉收縮時其就可在胎盤附著部位發揮止血作用。且與傳統的前列腺素類物質比較,欣母沛的15羥基用甲基被取代后,可對抗15羥脫氫酶對其滅活作用,使半衰期延長,生物活性增強。臨床上可用于終止妊娠及治療因子宮收縮乏力導致的頑固性產后出血[5]。據文獻報道,欣母沛能控制86%其他方法無效的出血[6]。對于子宮下段收縮乏力所致產后出血患者,表現為子宮體部質硬,收縮好,子宮下段及宮頸軟,可見從宮口處迅速流出多量血液,欣母沛收縮子宮效果顯著,但有一定的起效時間,在這段時期內無齒卵圓鉗立即鉗夾宮頸及子宮下段可以很快止住子宮頸及下段開放的血竇出血,達到立即止血的效果,無齒卵圓鉗鉗夾組織不會完全阻斷血流,不會造成對組織的損傷,但卻能立即關閉開放的血管,達到快速起效的作用。用卵圓鉗鉗夾子宮下段止血,一方面對子宮下段及宮頸剝離面出血起局部鉗夾的止血作用;另一方面,通過刺激子宮頸管的神經末梢,反射性地刺激子宮收縮,經2 h子宮下段及官頸的血竇閉合后,再取出卵圓鉗,既能起止血作用,又能恢復血供[7]。因此這種機械性止血結合欣母沛促進宮縮,明顯的減少了出血量,這種方法簡單,成本低,快捷有效,無任何毒副作用,對子宮下段收縮乏力所致產后出血有著非常好的效果,值得臨床廣泛推廣應用。
參 考 文 獻
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關鍵詞：持續質量改進；神經外科；感染
持續質量改進是指在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論，近年來進行的醫療質量持續改進，用于醫院各科，使醫院內人人參與提高醫療質量，使醫療質量不斷提高[1-2]，其基本理念是將傳統管理中事后管理變為事前管理，主動管理代替被動管理[3]。將它應用于神經外科手術感染管理中，通過日常監測，及時發現各種隱藏的問題，分析問題的轉歸，及時預防感染，實現前瞻性的院內預防感染管理功能，避免醫院感染的發生，神經外科手術也常稱做腦外科手術，以外科的方法來治療神經系統的疾病，它是外科系統中醫院感染發生率較高的科室[4]。我院分別采用持續質量改進和空白對照對神經外科手術患者術后進行護理管理，比較兩種方法的療效，現將結果總結報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2011年1月～2012年1月我院收治的150名實施神經外科手術患者，作為研究對象。其中實驗組的男43例，女32例，年齡（45.7±20.6）歲，病程（12.7±10.5）d，顱腦外傷20例、顱腦腫瘤15例，腦出血18例，癲癇5例，腦積水17例；對照組的男40例，女35例，年齡（43.8±21.5）歲，病程（13.7±11.2）d，顱腦外傷18例、顱腦腫瘤17例，腦出血15例，癲癇7例，腦積水18例。兩組一般資料無統計學差異（P>0.05）。
1.2方法 對照組在神經外科手術的護理管理上采用采用空白對照，即不做任何處理，實驗組采用持續質量改進措施對患者進行管理，其具體做法為：①發現問題，確定監測目標，如：發現引起顱內感染的危險因素有哪些，發現引起醫源性感染的因素有哪些，顱內開放性手術作為主要的監測目標。②成立改進小組，由手術室醫院感染質量管理小組組成，小組成員需達成一致的改進目標，督促手術醫師及時留取各類標本送檢，并對環境衛生學進行監測，監控手術人員認真執行外科洗手和無菌技術操作。③明確現行流程和規范，對手術過程中流程要有充分的認識。④出現問題的根本原因分析，如發生顱內感染可能是因為腦脊液的反流、操作沒有達到無菌、引流管的使用是否正確等。⑤選擇可改進的流程，改進小組對術中發現的可改進的問題進行分析討論，并提出解決方案，如提高醫護人員對無菌操作的執行力，拔管時先夾閉引流管，以免管內液體逆流入腦室引起感染。
1.3觀察指標 患者在神經外科手術后，觀察兩組患者術后感染率的大小，抗菌藥物使用合理率的大小及患者的滿意率。
1.4統計學處理 對文中所得數據進行統計學處理，采用SPSS 15.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P
2結果
兩組患者在術后4 w，實驗組的感染率明顯低于對照組，抗菌藥物使用合理率和患者滿意率都明顯高于對照組，兩組比較差異明顯，P均
3討論
持續質量改進措施它是一種持續性的研究，以探索更有效的方法，使質量達到更優、更高的標準[5]，是新時期醫院質量管理發展的重點，它是一個不斷的、漸進的、長期的過程，是醫療護理質量管理中的必然趨勢，已成為現代質量管理精髓和核心，制定切實可行的制度和標準是管理的首要職能[6]。它著重于實質原因的分析，找出問題所在，其指導思想為全面質量管理，主要通過重視過程管理，突出環節質量，提高終末質量，減少神經外科手術的術后感染，神經外科手術患者多較為嚴重，其中危重患者較多，預后較差，如治療不及時則危及患者生命，而且這類患者術后出現并發癥、感染的可能性很大，因為顱腦損失導致機體免疫力下降，容易感染[7-8]，因此對于神經外科危重患者感染的預防非常重要，而要做到減少這類感染和并發癥出現的可能性，我們需要實行持續質量監控，發現問題的所在之處，要正確的使用引流管，并注意維持正常的顱內壓。需要搬動患者時，應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流顱內引起感染；注意觀察引流管是否通暢，若引流管內不斷有腦脊液流出、管內的液面隨患者呼吸、脈搏等上下波動表明引流管通暢；拔管時先夾閉引流管，以免管內液體逆流入腦室引起感染。本組研究結果顯示，采用了持續質量改進措施對實施了神經外科手術的患者的感染率明顯低于采用空白對照的對照組，其抗菌藥物使用合理率和患者滿意率明顯高于對照組，因此，在神經外科手術患者中實行持續質量改進措施能有效的降低感染的發生率，提高患者的生活質量。
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