醫療保障機制全文(5篇)

摘要:在介紹和分析河南省困難群眾大病補充醫療保險制度內容和效果的基礎上，探索困難群眾大病補充醫療保險制度的構建:保險定位為政府主辦，針對困難群眾的補充醫療保險;整合各級財政資金，作為其穩定資金來源;合理擴充保險目錄范圍，采取分段報銷;厘清政府和市場的邊界，充分發揮商業保險公司作用。

關鍵詞:健康扶貧;困難群眾;大病補充醫療保險;制度構建

根據國務院扶貧辦統計，我國2016年因病致貧、因病返貧貧困戶占到建檔立卡總戶數的42%，涉及1200多萬個家庭，主要是罹患大病、重病和慢性病，成為了我國當前致貧的最主要原因。這部分人口貧困缺口較大，脫貧難度較高，脫貧后又極易返貧，成為今后脫貧攻堅的重點工作。2016年以來，國家衛計委等部門相繼印發了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》等文件，為各地區實施健康扶貧工程提供了重要的指導方針和行動指南。黨的提出的“堅決打贏脫貧攻堅戰”和“實施健康中國戰略”的重要部署，要求把健康扶貧擺在更為突出的地位，集中力量攻堅克難，阻斷因病致貧返貧，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。這些都為2020年之前貧困人口脫貧和全面建成小康社會提供了重要的保障，也反映出黨和政府對于困難人群的深度關切和健康扶貧工作的高度重視。各地區圍繞黨中央的部署，在精準健康扶貧的實踐中結合地方實際進行了許多卓有成效的探索，其基本思路都是通過城鄉基本醫保、大病保險向貧困人口傾斜，加大各類專項扶貧基金和社會資金的投入、分配，加強針對貧困人口的“特惠”制度安排等，有效地提高了貧困人口的醫療保障水平，減輕其就醫負擔［1］。本文在介紹和分析河南省困難群眾大病補充醫療保險制度的內容、實施效果的基礎上，探討我國在創新健康扶貧機制和優化扶貧路徑中，構建困難群眾大病補充醫療保險制度的相關問題。

1河南省困難群眾大病補充醫療保險實踐

2014年以來，為了解決困難群眾因貧看不起病，因病致貧的問題，河南省焦作市率先開始了困難群眾大病補充醫療保險制度的試點，通過政府購買商業精準扶貧附加險的方式為困難群眾構筑多層次健康保障機制［2］。2016年12月，河南省人民政府出臺了《關于開展困難群眾大病補充醫療保險工作的實施意見》，將這一有益實踐推向全省各市縣，成為全國健康扶貧的一種新機制。并且入選了當年全國深化改革的《改革案例選編》。

1.1主要內容

大病補充醫療保險制度是在當前城鄉居民基本醫療保險和大病保險的基礎上，對罹患大病的困難群眾發生的醫療費用給予進一步保障的一項補充醫療保險制度，是現有醫保制度“普惠”的基礎上，對于貧困人口的一項“特惠”制度安排。大病補充醫療保險采取政府購買服務的方式，由商業保險公司承辦，實現政府主導、商業運作、管辦分開、政事分離。人社部門負責大病補充保險的政策制定、全面管理及組織實施，財政部門負責基金籌集與撥付，商業保險機構負責具體基金運作與審核賠付。大病補充醫療保險的保障對象為滿足建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養對象和城鄉最低生活保障對象三個條件之一的河南省戶籍貧困人口，實行動態化管理。困難群眾大病補充醫療保險的保障范圍與城鄉居民基本醫療保險、大病保險相銜接，困難群眾患病發生的住院醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后，由大病補充醫療保險對個人負擔的合規醫療費用再次給予報銷。大病補充醫療保險由省財政建立財政專賬，專賬核算，專賬管理，實行省級統籌。籌資標準2017年實行每人60元/年標準，其中省、市、縣三級按照30%、30%、40%的比例分級承擔。籌資標準根據保障對象的數量、財政收入的增長率、社會衛生費用增長率等指標的變化進行調整。其中焦作市作為率先試點城市，延續每人100元/年籌資標準，市縣財政按照30%、70%比例分擔，2018年開始并入省級統籌，執行省級籌資標準。大病補充保險的報銷實行分段支付，原則上醫療費用越高，報銷比例越高。2017年全省困難群眾大病補充保險設置起付線3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例報銷，5000～10000元(含10000元)部分按40%的比例報銷，10000～15000元(含15000元)部分按50%的比例報銷，15000～50000元(含50000元)部分按80%的比例報銷，50000元以上按90%的比例報銷，不設封頂線。以后年度根據籌資標準、保障對象、保障水平和醫療費用的變化進行動態調整。

摘要:本文介紹了醫療保險個人賬戶制度的作用、運行現狀和存在問題，對個人賬戶制度改革方向及與門診統籌、醫療保險籌資體制改革的關系和對未來醫療保險制度體系發展的影響進行多方面分析并提出對策建議。

關鍵詞:醫療保險;制度改革;對策分析

個人賬戶制度，作為職工醫療保險體系中統籌基金和個人賬戶結合制度安排的重要組成部分，為原公費醫療、勞保醫療向醫療保險制度平穩過渡發揮了“安全閥”的作用。同時隨著經濟社會發展和多層次醫療保障體系不斷完善，其局限性日益明顯。2020年《關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出“均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續發展”的目標及“改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”的要求。由此，應結合開展門診統籌、均衡繳費責任等問題，研究論證個人賬戶改革，實現醫療保險制度的可持續發展。

一、作用和運行情況

(一)激勵繳費積極性個人賬戶采用個人繳費全部計入，并由單位繳費部分中向個人賬戶劃入部分基金的模式。單位繳費劃入部分依據統籌地區不同，分為兩大類型。一類以退休人員和在職職工不同年齡段為檔次區分劃入比例，以在職職工繳費工資或退休人員退休金為基數劃入。另一類以退休人員和在職職工各自不同年齡段為檔次，各檔定額劃入。因個人賬戶劃入金額和單位職工繳費基數掛鉤，用人單位效益好，工資高、繳費多，其職工個人賬戶儲存額就高，能夠體現多繳多得的公平原則，提高單位和職工繳費的積極性。

(二)實現費用自我保障個人賬戶金用于支付普通門診費用及住院費用中醫療保險社會統籌支付部分以外的起負標準、個人負擔比例部分、政策范圍外的藥品醫療費用等，實現普通門診等小額醫療費用個人零負擔。

(三)積累資金應對未來醫療費支付風險參保職工在身體健康時期，可以通過個人賬戶強制儲蓄功能，實現個人賬戶長期資金積累，作為對以后年老多病時應對大額醫療費用的資金儲備。

摘要：目前，醫保基金主管部門主要采用協議的方式對醫保定點醫療機構實施管理，定點醫療機構常常會出現違規使用基金、分解住院等不合規方式報銷醫保基金的情況，這嚴重影響了醫保基金在醫療保障中的作用。本文對醫療保險基金監管問題進行分析，并提出了個人的見解與建議。

關鍵詞：醫保基金；管理；監管

醫保基金是參保人繳費和各級政府補助或企事業單位繳納參保費用所積累而成的基金，由醫療保險經辦機構組織管理，并在執行醫療費用賠付時，根據相關賠付辦法付給參保人的醫療費用。作為醫療保障體系中不可或缺的組成部分，醫保基金可以說是醫療保障的生命線，只有合理地使用，充分發揮醫保基金在醫療待遇支付中的作用，才能保證整個醫療保障體系的正常運轉。

一、醫保基金管理工作存在問題及原因分析

（一）存在騙取、套取醫保基金現象

部門醫療機構還存在逐利思想，且法制意識淡薄，在具體操作中，會利用政策死角，通過各種手段來騙取、套取醫保基金。例如醫院通過掛床住院等形式，來惡意騙取醫療保險費用；更有甚者，故意延長住院時間，以便進行更多檢查和治療，浪費醫療資源的同時，也給醫保基金造成很大損失。以清流縣為例，2017年全縣稽核發現違規醫療行為2000余人次，下發整改指令書57份，涉及違規資金19.38萬元。

（二）醫保基金管理停留于業務層面

摘要：新型農村合作醫療制度簡稱“新農合”，政府起主導作用，廣大農民自愿參與，“主要為農村居民互助的大病統籌”。資金來源方式以個人繳納和集體出資為主，以政府稅收補貼為輔。新型農村合作醫療制度的建立，為保障農村居民的健康起到了不可低估的作用。然而，受到諸多因素的制約，新農合制度運行過程中日漸顯現出一些隱患，勢必會影響到新農合制度的可持續發展。

關鍵詞：新型農村合作醫療;問題;對策

隨著社會主義市場經濟的不斷發展，傳統計劃經濟時期的合作醫療已經失去了其存在的經濟基礎和社會基礎，從21世紀20年代開始，我國開始試點新型農村合作醫療制度。在新農合制度中，政府的主要職責是推動新農村合作制度立法和構建新農合保險體系、監督新農合制度的運行、建立經濟保障和服務保障機制、提供各種新農合的幫助，解決農村居民的基本疾病醫療負擔，縮小城鄉差距，促進整個社會的可持續健康發展。

一、我國新型農村合作醫療制度面臨的問題

1.“看病難、看病貴”的嚴峻現象依然嚴峻

目前，發達的醫療設備、優質的醫療資源以及高水平的醫療衛生人員都集中在較發達城市，而落后的農村地區則面臨“缺醫短藥”的問題。落后地區的農民因當地的醫療服務水平低，距離優質的醫療服務機構遠的實際情況難以滿足及時治療的需求。與此同時，較發達城市則集中了優質的醫療衛生資源，不同級別醫院的醫療設施和專業醫療人員的分配也不合理，不僅在農村地區，在發達城市也出現“看病難”問題。“看病貴”是指農村居民負擔的疾病治療費用急速增長，遠遠超過了農村居民的生病成本，也影響農村居民在改善生活質量方面的支出。即使有一些風險分散機制，新型農村合作醫療制度的覆蓋范圍仍然不全，保障水平也低，使得不斷增長的醫療費用還是由農村居民自己負擔。

2.制度過分分割不利于公平也損害效率

摘要:大病醫療保險制度的存在意義，就是輔助參保個體承擔醫療費用風險、減輕他們的醫療經費負擔。縱觀我國大病醫療保險體制，可以細化為新農合大病醫療保障、城鄉居民大病醫療保險、商業大病補充醫療保險三類結構單元。筆者的任務，則是在理清我國大病醫療保險的有關形式、具體屬性、各類保險模式對應的政策和管理經辦要點基礎上，結合實際探討日后該類保險體制整體合理性發展的策略。

關鍵詞:大病醫療;保險體制;屬性;經辦要點;發展策略

自從我國大力調整醫藥衛生體制過后，便努力基于城鎮職工和居民醫療保險、新興農村合作醫療、醫療救助與商業保險等補充條件，建立起完善性的醫療保障制度。截止到2017年為止，該類體制已經成功覆蓋到將近9．5成的人口，尤其是當中的城鄉參保人員數量已經高達20多億，已然順利構建國際范圍內規模最大的基礎性醫療保障安全體系。而透過保障程度觀察，有關上述三類醫療保險最高支付數額都可以達到個體年平均收入的6倍以上，同時不會低于5萬元，這就令以往廣大居民看病難等問題得到很好地處理。不過群眾看病就醫的需求始終處于快速增長的趨勢，如若日后持續沿用以普惠報銷水平為基準的保障體制，勢必會和居民重大疾病醫療保障的需求產生強烈沖突。所以說，選擇盡快理清大病醫療保險制度日后科學性的發展策略，的確顯得十分關鍵。

一、我國大病醫療保險的有關形式

實際調查發現，我國現階段推行的大病醫療保險體制涉獵內容相對豐富一些，包含新農合保障、城鄉居民保險、商業大病補充保險等三種項目。

(一)新農合大病醫療保障其要求不同

鄉鎮區域的衛生、民政、財政等機構，在積極落實新農合體制要求的前提下，利用按病種付費、提升報銷水平等途徑，來輔助參合個體處理特定重特大疾病的治療問題，屬于基礎性的醫療保障機制。